Особенности обеспечения безопасности пациентов

Обеспечению безопасности стоматологических пациентов препятствуют несколько проблем, которые для краткости можно обозначить так: чистота рук врача-стоматолога, стерилизация инструментов, предупреждение падения пациентов, безопасность фармакотерапии, общение с пациентами, взаимодействие персонала, обеспечение качества стоматологических вмешательств, предупреждение ошибок при выборе места хирургических вмешательств, предупреждение возгораний, электрических, радиационных и иных опасных воздействий на пациента.

1. Проблема чистых рук врача-стоматолога решается посредством применения одноразовых стерильных перчаток, выполнения правил личной гигиены рук и текущей обработки перчаток антисептическими растворами. Несмотря на то, что российское санитарное законодательство требует от врача соблюдения стерильности при манипуляциях со слизистыми оболочками и незащищенными тканями пациента, многие врачи-стоматологи во время лечения позволяют себе прикосновения с рукояткой и тумблером осветительной лампы, сиденьем стула и другими предметами. Широко распространено явление, когда делая перерывы при трудоемкой работе по протезированию зубов, врачи выходят из кабинета покурить, а потом, не меняя перчаток и даже не обрабатывая их, вновь соприкасаются со слизистыми оболочками рта.

2. Врачобязанприменять при лечении только стерильные инструменты.Инфицирование стоматологических и хирургических инструментов происходит при контакте с кровью, слюной и твердой тканью зуба пациентов, с аэрозолем во время работы турбины и при контакте с другим инструментарием. Загрязнение инструментов и наконечников, хранящихся открытыми, происходит за счет выпадения бактериального аэрозоля. В настоящее время в стоматологической практике широко применяют одноразовые стерильные инструменты и материалы. Инструмент, использующийся повторно, как правило, проходит многоуровневую очистку, обработку и стерилизацию. Однако, эти процессы должны находиться под постоянным контролем врача, отвечающего перед пациентом за его безопасность. Методики достижения и контроля стерильности инструментов будущие врачи осваивают при изучении эпидемиологии (дезинфектологии) и чисто стоматологических дисциплин. Поддержание стерильности инструментов в течение рабочего дня достигается их правильным хранением и аккуратным использованием.

Решению проблемы биологической безопасности пациентов также способствуют установление санитарно-противоэпидемического режима стоматологических помещений, тщательной и своевременной уборкой с применением дезинфицирующих препаратов и ультрафиолетового облучения, предварительные и периодические медицинские осмотры и обследования медицинского персонала.

3. Падения пациентов в стоматологическом кабинете и после выхода из него можно предотвратить, если:

- предварительно целенаправленно опросить пациента об имеющихся или имевшихся в прошлом нарушениях равновесия;

- наблюдать за его состоянием во время и по окончанию стоматологических манипуляций;

- не только рекомендовать, но и помогать пациенту медленно вставать из кресла с готовностью поддержать его;

- сопровождать пациента не только до выхода из кабинета, но и, если потребуется, до кресла, на котором он может отдохнуть и восстановиться для самостоятельного передвижения.

Следует помнить, что по статистическим данным у 30 % стариков (особенно женщин) падения случаются, по крайней мере, раз в год. Каждое четвертое падение приводит к травме. 5 % падений заканчиваются переломами и столько же – серьезными повреждениями внутренних органов. Падения занимают шестое место среди причин смерти пожилых людей.

4. Для решения проблемы безопасной фармакотерапии врач-стоматолог должен не только иметь общие представления о лекарственных болезнях и противопоказаниях к применению целого ряда фармакологических препаратов, но и уметь правильно подбирать и применять средства для обезболивания. Эффективность и безопасность стоматологического лечения во многом зависит от безболезненности проводимых вмешательств. Наиболее удобным и безопасным методом контроля над болью в стоматологии является местная анестезия, позволяющая снять боль без выключения сознания и сохранить возможность общения врача с пациентом. В наших клиниках используются несколько видов анестетиков, которые позволяют проводить безболезненное лечение, при этом учитывая общее состояние здоровья каждого пациента. Вместе с тем следует помнить, что анафилактический шок при введении лидокаина и даже широко распространенного новокаина часто приводит к смерти стоматологических пациентов.

5. Стоматологические манипуляции выполняются в мощной рефлексогенной зоне, поэтому у пациентов, имеющих опыт лечения в условиях неадекватной анестезии, обычно появляется страх перед стоматологическим вмешательством, что создает характерный эмоциональный настрой и определяет неадекватно усиленные либо извращенные психические реакции, даже на слабые, подпороговые раздражители. В стоматологическом кабинете эмоциональное напряжение испытывают до 90% населения России, поэтому врачу-стоматологу необходимо умело общаться с пациентами. Одним из психотерапевтических приемов является беседа врача с пациентом во время выполнения стоматологических манипуляций. Успокаивающим эффектом обладают комментарии выполняемых и предполагаемых действий врача, которые лучше проводить, получив разрешение пациента. При наличии внутриротовой видеокамеры и экрана, на котором отображают происходящее в ротовой полости, можно достичь высокого доверия к врачу даже у крайне недоверчивых пациентов. Благоприятным психологическим эффектом обладает видеосъемка врачебных манипуляций (операций) и выдача видеоматериалов пациенту в качестве приложения к медицинскому документу. Некоторые пациенты нуждаются в приеме успокоительных средств перед посещением врача.

6. В связи с усложнением технологии оказания стоматологических услуг в лечебно-диагностическом процессе обычно принимают участие несколько человек. Дефекты взаимодействия персонала нередко приводят к непростительным врачебным ошибкам и нанесению вреда пациенту. В отечественной стоматологии, как и вообще в практической медицине, требуют неотложного решения проблемы искажения информации персонала при передаче дежурства, проблемы устных указаний и сокращений.

Первая проблема решается путем стандартизации процесса передачи дежурства, выделения специального времени и сведения к минимуму пауз во время передачи дежурства.

Вероятность ошибки существует при сообщении устных указаний и при их восприятии. Те, кто получает распоряжения, могут ослышаться, не понять или неверно истолковать его по следующим причинам:

- иное произношение, наличие акцента и/или диалекта;

- шум или музыка, мешающие восприятию;

- приглушенный звук из-за хирургической маски (респиратора) или телефонных дефектов;

- незнакомая терминология;

- сходно звучащие названия препаратов;

- паузы в разговоре, рассеянное внимание.

Отдавая устные распоряжения, человек обычно считает, что адресат понял его смысл и содержание и верно его записал. Но даже если указание принято правильно, могут произойти ошибки при записи, когда устное сообщение вносится в медицинскую документацию или передается в аптеку.

Использование сокращений позволяет сэкономить силы и время. Для удобства, но вопреки правилам оформления медицинских документов, они широко используются в медицинской практике. Из-за того, что порой их трудно прочитать и понять, что они значат, мы можем принести вред пациенту и даже привести его к смерти. Рекомендации к решению этой проблемы сводятся определению порядка пользования сокращениями и безусловному его исполнению.

7. Одним из условий обеспечения качества медицинской помощи является личная профессиональная подготовка врача. Одним их приемов снижения количества врачебных ошибок служит заблаговременное изучение заболеваний и осложнений, возникших после стоматологической помощи, и освоение способов их предупреждения.

Например, выпадение пломбы можно предупредить, если:

- правильно провести реставрацию зуба при значительном разрушении его коронковой части;

- тщательно обработать стенки кариозной полости и полностью удалить микрофлору;

- правильно выбрать пломбировочный материал и плотно (без полостей и щелей) заполнить полость;

- убедить пациента в необходимости выполнения рекомендаций по гигиене полости рта;

- убедить пациента в необходимости предупреждения и лечения заболеваний, приводящих к хрупкости зубов и костной ткани.

Наиболее вероятными осложнениями после удаления зубаявляются ранние вторичные кровотечения, воспаление, перфорация дна верхнечелюстной пазухи, парестезии, неполное удаление зуба и перелом нижней челюсти.

Предупреждение ранних вторичных кровотечений из лунки удаленного зуба,которые обычно возникают через3-4 часа и даже на 2-е сутки после операции, достигается:

- выявлением у пациента артериальной гипертензии, фактов приема гипотензивных препаратов и назначением успокаивающих лекарственных препаратов;

- предварительным исследованием и коррекцией свертываемости крови;

- отменой лекарственных препаратов, снижающих уровень свертываемости (например, прием аспирина);

- медикаментозной предоперационной подготовкой;

- наложением при необходимости первичных швов и введением в лунку кровоостанавливающего средства;

- выполнением послеоперационной рекомендации врача по исключению физических и других нагрузок, способных вызывать подъем артериального давления;

- выполнением рекомендаций врача по осторожному отношению к кровяному сгустку, остающемуся в лунке после удаления зуба, и срочному обращению в клинику в случае его травматизации и начале кровотечения.

Предупреждение осложнений воспалительного характера (альвеолит, ограниченный остеомиелит лунки удаленного зуба) можно достичь путем:

- строгого соблюдения правил асептики и антисептики при удалении зуба, обработки лунки и ухода за полостью рта;

- стимуляции иммунитета и повышения общей сопротивляемости организма;

- определения чувствительности микрофлоры хронических воспалительных очагов и приема соответствующих антибиотиков и других противовоспалительных препаратов;

- сохранения сгустка крови в лунке удаленного зуба;

- промывания лунки и полоскания полости рта антисептическими средствами (например, раствором хлоргексидина), применения физиотерапевтических и других противовоспалительных мер.

Предупреждении перфорациидна верхнечелюстной пазухиобеспечивается:

- заблаговременным тщательным исследованием анатомических особенностей лицевой части черепа пациента;

- предварительная диагностика и лечение хронического воспалительного очага у верхушки зуба и гнойного воспалительного процесса в пазухе (острый гнойный верхнечелюстной синусит).

- Предупреждение парестезии, неполного удаления зуба и перелома нижней челюсти достигается лишь соответствующим профессиональным мастерством стоматолога.

Одной из проблем обеспечения безопасности пациентов является предупреждение ошибок при выборе места хирургического вмешательства. Она решается:

- детальным планированием операции пациента;

- тщательной предоперационной проверкой идентификации пациента, места проведения оперативного вмешательства и правильности выбора предполагаемой процедуры;

- правильной и надежной разметкой операционного поля;

- применением всеобщей предоперационной паузы в работе операционной бригады для проведения письменной регистрации идентификации пациента, точной локализации и стороны, согласия на проведение процедуры, правильности положения пациента, наличия необходимых имплантантов и специальных приспособлений, соблюдения особых требований и так далее;

- установкой камер видеонаблюдения и их использованием в контроле хода стоматологических и хирургических вмешательств.

8. Основной предпосылкой возгораний в операционных помещениях является совместное использование в современной хирургической практике огнеопасных жидкостей, газов и электрических устройств (оптико-волоконных аппаратов, электрокоагуляторов, лазеров и т.п.). Поэтому персонал должен быть обучен элементарным правилам безопасности при работе с ними. Например, нельзя допускать скопления кислорода и закиси азота в волосах, под простынями и салфетками, обкладывать простынями операционное поле до полного высыхания огнеопасных жидкостей, включать и выключать аппараты без предварительной проверки. Во время операций в полости рта необходимо контролировать возможную утечку кислорода, закиси азота и свести к минимуму попадание газа в ротоглотку. Для этого следует осуществлять раздельный отбор проб воздуха и увлажнение марли и тампонов.

9. Предупреждение опасных электрических воздействий на пациента достигается выполнением комплекса правил электробезопасности, в основе которого лежит поддержание стоматологических установок и другой электрической аппаратуры в исправном состоянии. Кроме этого, каждый врач-стоматолог должен быть аттестован на квалификационную группу по электробезопасности не ниже 2‑й, т.е.:

- иметь элементарные технические знания об электроустановке и ее оборудовании, отчетливое представление опасности электрического тока и опасности приближения к токоведущим частям;

- знать основные меры предосторожности при работах в электроустановках;

- иметь практические навыки оказания первой помощи пострадавшим от электрического тока.

Перед началом работы необходимо проверять исправность оборудования, установок, аппаратов, приборов, проводов и штепсельных соединений, а также наличие заземляющих устройств. При обнаружении дефектов следует немедленно сообщить об этом руководителю подразделения (организации) и сделать соответствующую запись в журнале технического обслуживания. При прекращении подачи электроэнергии, замыкании, обрыве в системах электропитания или при появлении запаха гари врач-стоматолог должен отключить электрооборудование и вызвать электромонтера. Врачу-стоматологу запрещено самостоятельно устранять неисправности в электрооборудовании, так как это имеет право делать только специалист «Медтехники», осуществляющий обслуживание оборудования по договору.

Приказом по организации должно быть назначено должностное лицо, ответственное за эксплуатацию электрических сетей и установок.

10. Предупреждение опасных радиационных воздействий на пациента достигается безусловным выполнением правил радиационной безопасности. При необходимости проведения серии рентгенологических процедур в челюстно-лицевой области целесообразно уделить внимание ранней диагностике рака щитовидной железы.

11. В связи с тем, что при оказании стоматологической помощи нередко (а у пожилых пациентов – как правило) на фоне сопутствующей соматической или психоневрологической патологии развиваются угрожающие жизни состояния, возникает потребность в оказании неотложной медицинской помощи.

В каждой медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь населению, необходимо иметь алгоритмы действия персонала при угрожающих жизни стояниях пациента и набор медикаментов для оказания неотложной помощи. Весь медицинский персонал должен быть обучен приемам диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), острой сердечной недостаточности (стенокардия, ишемическая болезнь сердца, сердечные аритмии), артериальной гипер- и гипотонии, астматическом компоненте и обтурационной асфиксии, гипо- и гипергликемической коме, судорожных состояниях, парантеральном введении агрессивных жидкостей, а также иметь навыки сердечно-легочной реанимации при остановке дыхания и кровообращения.

Заключение

Представленное краткое освещение некоторых аспектов безопасности медицинских услуг носит ознакомительный характер и направлено на ориентировку студентов в самостоятельном освоении методического аппарата обеспечения безопасности пациентов в медицинских организациях в процессе дальнейшего обучения.

Последующие практические занятия по данной теме посвящены детализации наиболее важных учебных вопросов, а также организации санитарной обработки и медицинской эвакуации пациентов.