Лечение отдельных клинических форм
Кандидозное интертриго - терапия проводится в основном наружными средствами, в упорных случаях рекомендуются антикандидозные препараты общего действия. В остром периоде при наличии выраженной отечности кожи, эрозий, мокнутия назначают водные растворы противовоспалительных и дезинфицирующих средств в виде примочек и влажно-высыхающих повязок (жидкость Алибура, 2% раствор резорцина, 0,25% раствор азотнокислого серебра, раствор этакридина лактата 1:1000 и др.). После снятия острых воспалительных явлений применяются вначале водные, а затем спиртовые растворы анилиновых красителей (2% раствор метиленового синего, генцианвиолета и др., раствор «Фукорцин»). Заканчивается лечение назначением противо-кандидозных средств - вначале лучше использовать комбинированные препараты типа тридерма, травокорта, затем фунгистатические и фунгицидные средства (мазь амфотерицина В, клотримазол и его производные: антифунгол, дигнотримазол, йенамазол, канестен и др.; дактарин, кетоконазол, микогептин, микоспор, нистатиновая или левориновая мазь, нитрофунгин, ороназол, толмицен, экзодерил). Из старых средств можно использовать пасту с метилвиолетом или генцианвиолетом (1 - 2 %), пасты и мази с нафталаном, серой и дегтем. Очень важным мероприятием является постоянное высушивание складок, для чего используют марлевые прокладки. После излечения для профилактики рецидивов рекомендуют длительное обтирание кожи складок дезинфицирующими растворами (1 - 2% салициловым или резорциновым спиртом), а также использование фунгицидных и подкисляющих кожную поверхность пудр (амиказол, батрафен, певарил, 10% борную и т. п.). В упорных случаях рекомендуют применять фонофорез нистатиновой или левориновой мази, а также прием нистатина, низорала леворина, дифлюкана внутрь.
Кандидозное интертриго грудных детей. Мацерацию и мокнутие кожи ликвидируют назначением примочек с 2% водным раствором танина с последующим нанесением цинковой пасты или мази «Дактозин». Весьма эффективны в этих случаях у новорожденных детей примочки с 1 % водным раствором викасола с последующим смазыванием очагов поражения цинковой пастой с 10 % раствором викасола. При кандидозах складок у детей нужно также использовать 1 - 2% водные растворы анилиновых красителей с последующим смазыванием мазями: нистатиновой (1 г основы содержит 100000 ЕД нистатина) или левориновой (500000 ЕД на 1 г основы), либо микогептиновой (15 мг на 1 г основы).
Кандидоз гладкой кожи вне складок и его варианты (кандидоз волосистой части головы, грудных сосков, ладоней и кандидозный фолликулит). У взрослых используют про-тивокандидозные растворы и мази (так же как при интертриго) (см. «Противогрибковые средства»). У детей эффективны смазывание очагов поражения 1 - 2% спиртовыми (40 - 50%) астворами анилиновых красителей, а также противокандидозные мази (нистатиновая, левориновая), кремы и растворы клотримазола, микозолон, декаминовая мазь и др. Эффективны также пасты и мази, в состав которых входят нафталан, сера, деготь в 1 - 2% концентрации [Зверькова Ф.А., 1994].
Кандидозные онихии и паронихии. Трудно поддаются лечению. Показаны горячие ванночки с разведенной в 2 - 3 раза жидкостью Алибура, 3% раствором борной кислоты, длительное смазывание пораженных ногтей и ногтевых валиков 2% спиртовым раствором генциан- или метил-виоле-та, или 70% спиртовым раствором тимола (1%) и резорцина (5%); спиртоглицериновым раствором йода, салициловой кислоты и буры (lodi, Kalii iodidi; aa 1,0; Acidi salicylici 2,0; Natrii tetraboratis 10,0; Glycerini 20 ml, Spiritus acthylici 70% ad 100 ml); амфотерициновой, левориновой, декаминовой или нистатиновой мазями. Необходимо, чтобы фунгицидные средства попали под ногтевые валики. Рекомендуют также смазывания раствором Люголя, 10% раствором полуторахлористого железа, электрофорез цинком. А. М. Ариевич (1965) рекомендует для лечения больных онихиями пирогалловый пластырь (пирогаллола 20 г, спирта 95 мл, свинцового пластыря 45 г, ланолина 15 г, воска пчелиного 5 г), который наносят после удаления пораженной ногтевой пластинки при помощи мочевинного пластыря (мочевины 20 г, горячей воды 10 мл, свинцового пластыря 45 г, ланолина 20 г, воска пчелиного 5 г).
Рекомендуют также электрофорез натриевой соли нистатина или леворина с наложением на валик ногтя сразу после сеанса компресса с амфотерициновой мазью.
Из современных средств для наружного лечения кандидозных онихии можно использовать: батрафен-лак для ногтей; лоцерил, микоспорнабор для лечения онихомикозов; пимафуцин.
При не поддающихся лечению заболеваниях удаляют ногти и назначают общее противокандидозное лечение (полиеновые антибиотики: амфоглюкамин, микогептин; дифлюкан, ламизил, низорал и др.).
Кандидоз слизистой оболочки полости рта. Основным принципом является устранение местных (непосредственно в полости рта) и общих предрасполагающих факторов и назначение антикандидозных средств, спектр которых в настоящее время достаточно широк. Следует иметь в виду, что у некоторых больных, особенно у детей, в свежих остро возникающих случаях нередко наступает самопроизвольное излечение.
Основным профилактическим мероприятием у новорожденных и грудных детей является очищение полости рта ребенка после каждого кормления от остатков пищи 2 - 3 глотками воды. При молочнице после этого слизистую оболочку (после каждого кормлении) следует смазывать 1 - 2% водным раствором какого-либо анилинового красителя. Можно также использовать 10% раствор буры в глицерине, 1% водный раствор перекиси водорода, 5% водный раствор нистатина или леворина: 5 - 6 раз в день в промежутках между кормлениями ребенка. У детей не рекомендуется использование спиртовых растворов анилиновых красителей. Для лечения кандидозных заед рекомендуют, кроме анилиновых красителей, использовать смазывание очагов поражения 3 - 5% раствором нитрата серебра.
У взрослых лечение следует начинать с санации полости рта: терапия зубов и альвеолярной пиореи, коррекция зубных протезов, удаление металлических конструкций и т. п. Важную роль играет туалет полости рта, особенно у пожилых и ослабленных людей; больных, получающих лечение антибиотиками широкого спектра действия, глюкокортико-стероидные гормоны и цитостатики. При возникновении кандидоза показаны полоскания полости рта 2% раствором натрия гидрокарбоната, 1% раствором борной кислоты; смазывание слизистой оболочки 1 - 2 % водными растворами анилиновых красителей, 10 - 20% раствором буры в глицерине, 0,25% раствором азотнокислого серебра, раствором Люголя, 5% раствором меди сульфата, 0,5 % раствором резорцина и другими препаратами. Использование различных растворов следует чередовать. Наряду с этим рекомендуется назначение больным современных антикандидозных средств в специальных формах для лечения кандидоза слизистых оболочек полости рта: мазь амфотерицина В, карамели декамина, раствор и защечные таблетки леворина, нистатиновую мазь, суспензию пимафуцина и др. По показаниям и в тяжелых случаях назначается общее лечение назначением внутрь дифлюкана, леворина, нистатина, низорала, ламизи-ла, орунгала. микогептина и других препаратов.
Эффективность терапии следует периодически контролировать микологическими исследованиями смывов со слизистой оболочки рта.
Кандидозный вульвовагинит. Лечение должно быть комплексным, как правило, курсовым. Наружное лечение включает в себя ванночки, спринцевания, присыпки и тампоны с вяжущими, дезинфицирующими и противовоспалительными растворами (калия перманганата 1:5000 - 1:3000; серебра нитрата 1:3000; 2% водным раствором натрия тет-рабората и натрия гидрокарбоната для спринцевания; раствором анилиновых красок 1:3000 - 1:5000; 0,1 - 0,25% меди сульфата, раствором Люголя). Назначают смазывание слизистой оболочки (лучше через влагалищное зеркало) растворами, применяемыми для лечения молочницы (водные и спиртовые растворы анилиновых красителей, 10 - 20% буры в глицерине, фукорцином и т. д.). Этими препаратами тщательно смазывают влагалищную часть шейки матки, влагалище, наружные половые органы.
Пленки и выделения из влагалища удаляют после орошения и ванночек с 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором натрия гидрокарбоната.
Арсенал специфических антикандидозных средств для лечения кандидозного вульвовагинита (наружного, при необходимости общего) чрезвычайно велик. Эти средства выпускают в удобных для внутривагинального использования форм. К ним относятся батрафен, гино-дактарин, гино-певарил, гино-травоген, препараты клотримазола, нистатин, леворин и др.).
В период лечения женщин следует осуществлять контроль за его эффективностью, который проводится в середине и в конце курса. По завершении всех курсов (рекомендуется проводить не менее трех) с интервалом 6 - 10 дней больные находятся под диспансерным наблюдением в течение 5—6 мес. Для установления излеченности через 10, 40 дней и 3 - 4 мес. после лечения проводят клинико-лабораторный контроль [Антоньев А. А. и др., 1985].
Кандидозный баланит. Лечение должно обязательно включать в себя туалет головки и препуциального мешка с целью удаления смегмы, гноя, налетов. Назначают ванночки из противовоспалительных и дезинфицирующих растворов (бледно-розовый раствор калия перманганата, 2% раствор соды, 1% раствор борной кислоты и др.) 1 раз в день. Затем головку и внутреннюю поверхность крайней плоти смазывают 0,1% раствором генцианвиолетом (не следует пользоваться большими концентрациями и назначать долго из-за опасности возникновения генцианвиолетового некроза). Для профилактики мацерации кожи за внутреннюю поверхность крайней плоти следует закладывать тонкую полоску марли, которую необходимо менять ежедневно. Хороший эффект дают специфические антикандидозные средства (кремы с амфотерицином В, нистатином, гино-певарил, канестен, кетоконазол, крем ламизила, пимафуцин).
При хроническом течении кандидозного баланита больных необходимо обследовать на наличие скрытого сахарного диабета и кандидоза кишечника. При необходимости следует проводить общее антикандидозное лечение.
С профилактической целью рекомендуют по показаниям производить циркумцизию, а также присыпки с фунгицидными средствами (10% борную, амикозол, батрафен, толмицен и др.).
Во всех случаях кандидозного вульвовагинита и баланопостита целесообразно обследование и лечение половых партнеров больных.
Системный и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. Лечение представляет собой трудную задачу и должно проводиться в специализированных микологических лечебных учреждениях. В качестве этиотропных средств используют антикандидозные препараты общего действия (ам-фотерицин В, амфоглюкамин, кетоконазол, низорал, дифлюкан, микогептин и др.). Помимо этиотропной, показана также патогенетическая, общеукрепляющая, симптоматическая терапия.
Профилактические мероприятия в отношении канди-дозной инфекции должны включать в себя своевременное и полноценное лечение больных (грудных детей и лиц с тяжелыми распространенными формами кандидоза следует изолировать), ликвидацию путей передачи инфекции и устранение факторов, способствующих возникновению и распространению кандидозов. Необходимо учитывать возможность передачи кандидозной инфекции от больных через руки или различные предметы. Поэтому белье и различные предметы больных кандидозом целесообразно обеззараживать с помощью высокотемпературных методов или формалиновой дезинфекцией. Необходим постоянный санитарно-гигиенический контроль за состоянием детских учреждений, гигиеническим режимом больных, пищевым рационом, а также за чистотой бань, плавательных бассейнов; за полноценным обследованием работников пищевых и медицинских учреждений. Важное значение имеют профилактическая работа и контроль за соблюдением техники безопасности на соответствующих производствах, где наблюдаются вспышки кандидозных заболеваний.
Особую роль играет профилактика кандидозов у новорожденных. Беременных женщин необходимо подвергать не только осмотру, но и тщательному микологическому (бактериологическому) обследованию. Для микологического и бактериологического обследования берут слизь из влагалища и носа. При наличии очагов кандидозной инфекции или кандидоносительства нужно применять соответствующее лечение. С целью предупреждения у этих женщин реинфекции кандидоза необходимо микологическое обследование, а при показаниях - лечение их половых партнеров.
Детям первых дней жизни, матери которых страдают кандидоносительством, а также недоношенным, родившимся при преждевременном разрыве плодного пузыря, следует проводить профилактическую обработку слизистой оболочки полости рта нистатином. Необходимы изоляция детей, больных кандидозом, пеленание их в индивидуальных кроватках, тщательное мытье и дезинфекция рук персонала перед кормлением и туалетом каждого ребенка. Медицинский персонал родильных домов и отделений для недоношенных детей должен подвергаться постоянным осмотрам. В детских палатах необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима.
Профилактика кандидозов должна включать в себя мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма человека в отношении инфекции: укрепление здоровья и закаливание организма, правильный режим питания и гигиенический уход за кожей и слизистыми оболочками, санация зубов, устранение чрезмерной влажности и мацерации кожи, рациональное использование антибиотиков, глюкокортикостероидных гормонов, иммуносупресантов. Необходима санитарно-просветительная работа, особенно среди людей повышенного риска (беременных женщин, медицинских работников, парикмахеров, работников предприятий, выпускающих биологические препараты и т. п.).
ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ (TINEA VERSICOLOR, СИН. PITYRIASIS VERSICOLAR, РАЗНОЦВЕТНЫЙ ЛИШАЙ)
Поверхностное хронически-рецидивирующее заболевание кожи, вызываемое условно-патогенным грибом Pityrosporum orbiculare (ovare), Malassezia furfur. Заболевание впервые описано выдающимся английским дерматологом Willan. Грибковая этиология болезни установлена в 1846 г. Eichstedt. Возбудитель получил название Microsporum furfur [Robin, 1853]. Baillon в 1899г. назвал этот гриб Malassezia furfur в честь французского ботаника Z. Malassez, Gordon (1951) впервые выделил возбудителя с поверхности пораженной и здоровой кожи, отнес его к дрожжеподобным грибам и назвал его Pityrosporum orbiculare. Культура Р. orbiculare была впервые получена Е. И. Котляром (1892). В 1961 г. Burke удалось инокулировать Р. orbiculare в кожу здорового человека и вызвать клиническую картину отрубе-видного лишая.
Возбудителем отрубевидного лишая является диморфный липофильный дрожжеподобный гриб, существующий в трех формах: округлой (Р. orbiculare), овальной (Р. ovale) и мицелиальной (Malassezia furfur). Две первые формы являются сапрофитными, последняя - патогенной. Установлено, что около 90 % здоровых людей являются носителями сапрофитных форм гриба. Излюбленными местами его локализации на теле человека являются волосистая часть головы, верхние отделы туловища и складки. Для перехода возбудителя в патогенную форму и развития заболевания необходимы предрасполагающие факторы: повышенная потливость, изменение химического состава пота, явления себореи, уменьшение физиологического шелушения эпидермиса. Возможно, что развитию болезни способствуют генетическая предрасположенность людей, хронические заболевания (иммуносупрессия, мальабсорбция, болезнь Кушинга, патология сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта). Заболевание намного чаще встречается в условиях тропического и субтропического климата. При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя эпидермиса, обработанных едкой щелочью, элементы возбудителя отрубевидного лишая представляют собой короткие, слегка изогнутые нити мицелия и круглые споры с двухконтурной оболочкой до 8 мкм в диаметре, располагающиеся гроздьями и поодиночке. Гриб культивируется под слоем оливкового масла при 34 – 37 0С. Колонии кремовые, гладкие, мягкие, округлые, сливающиеся; состоят из почкующихся клеток, истинный мицелий отсутствует.
Отрубевидный лишай поражает людей любого пола и возраста, чаще всего болеют подростки и взрослые, у маленьких детей и старцев заболевание наблюдается редко. Развитию заболевания у женщин может способствовать беременность и прием оральных противозачаточных средств.
Отрубевидный лишай имеет три основных клинических формы: пятнисто-шелушащуюся, фолликулярную и инвертную. Описаны атипичные формы: папулезная, эритематопа-пулезная, уртикароподобная, цирцинарная, типа эритразмы, витилиго.
Наиболее типичная эритематосквамозная форма начинается с появления на коже невоспалительных пятен, имеющих различные оттенки коричневого цвета: от бледно-желтого до коричневого (отсюда название «разноцветный лишай»). Пятна вначале мелкие, располагаются около волосяных фолликулов. Постепенно они увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, образуя более или менее крупные очаги с мелкофестончатыми очертаниями. На их поверхности отмечается едва заметное отрубевидное шелушение, обусловленное разрыхлением рогового слоя. Шелушение пятен отчетливо выявляется при их интенсивности послойным поскабливании (симптом «стружки», couple d'ongle no Besnier). Шелушение пятен можно выявить путем смазывания их поверхности и окружающей здоровой кожи спиртовым раствором йода или анилиновых красителей, в результате интенсивного впитывания раствора разрыхленным роговым слоем пораженная кожа окрашивается значительно ярче, чем здоровая.
Для диагностики отрубевидного лишая, особенно локализующегося на волосистой части головы, можно использовать люминесцентный метод: в лучах Вуда пятна приобретают красновато-коричневое или бурое свечение.
Излюбленными местами локализации пятен отрубевидного лишая является кожа верхней части груди и спины, реже - шеи, живота, наружной поверхности плеч. Часто проявление микоза обнаруживают на волосистой части головы, особенно у детей. Волосы, однако, при этом заболевании не поражаются.
В условиях тропического климата и субтропиках проявления отрубевидного лишая могут принимать распространенный характер, нередко локализуясь на коже лица, конечностей, ладонях, в подмышечных и паховых складках. В некоторых районах жарких стран отрубевидным лишаем болеют до 40% людей, тогда как в районах с умеренным климатом он наблюдается менее чем у 1% населения.
Заболевание может длиться месяцы и годы, после излечения нередко наблюдаются рецидивы. После солнечного загара наступает быстрое разрешение очагов, причем на местах их локализации кожа не пигментируется и выявляются белые псевдолейкодермические пятна, контуры которых повторяют первичные коричневатые пятна (псевдолейкодерма, псевдоахромия, achromia parasitaria). Причина развития псевдолейкодермы не ясна. При электронно-микроскопическом исследовании кожи в области депигментированных пятен установлено снижение количества и нарушение расположения меланосом. Экстракты из культуры Р. orbiculare содержат некоторые жирные кислоты, которые могут полностью ингибировать тирозиназу. У смуглых людей, особенно негров и детей, возможно развитие тяжелой, быстро распространяющейся паразитарной ахромии.
Субъективные ощущения (зуд, жжение), как правило, отсутствуют. Жалобы больных обычно связаны с наличием косметического дефекта кожи.
Фолликулярный вариант отрубевидного лишая характеризуется появлением перифолликулярных папул или пустул, величиной до 2 – З мм. в диаметре, расположенных на эритематозном фоне. Эти папулы обычно локализуются на коже спины, груди, конечностей; нередко их появление связано с зудом кожи. Развитию этого варианта болезни способствуют сопутствующий сахарный диабет, лечение глюко-кортикостероидными гормонами и антибиотиками. Дифференциальная диагностика фолликулярного отрубевидного лишая от стафилококкового фолликулита возможна только на основании определения гриба в патологическом материале, полученном в соскобе кожи из очагов поражения или при их гистологическом исследовании.
При инвертной форме отрубевидного лишая очаги поражения локализуются в складках тела. Этот вариант болезни требует дифференциальной диагностики с псориазом, кан-дидозным интертриго, дерматомикозами и себорейным дерматитом.
В очень редких случаях Р. orbiculare может быть причиной поражения внутренних органов. Заболевание описано у недоношенных детей, находящихся на полном искусственном вскармливании с использованием жировой эмульсии (интралипида). В этих случаях Р. orbiculare может вызывать бронхопневмонию или васкулит мелких легочных, артерий. Кожа при этом не поражается. Р. orbiculare выделяется из крови и диализатов брюшной полости больных. Возможно, что богатый жирными кислотами интралипид создает благоприятную среду для диссиминации гриба.
Иммунологические нарушения у больных отрубевидным лишаем выражены слабо. Повышение титра специфических антител наблюдается у больных и их супругов. При длительном течении отрубевидного лишая обнаруживают нарушение продукции лимфокинов и активацию системы комплемента.
Дата добавления: 2015-07-14; просмотров: 1044;