Хронической болезни почек

3-х месячное ограничение (критерий «стойкости») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

ХБП – понятие наднозологическое, и в тоже время не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почках, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики.

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

1. наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;

2. любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

3. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

В соответствии с определением для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек, как минимум, с 3-месячным интервалом. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ<60 мл/мин, в том случае, если СКФ<60 мл/мин выступает в роли единственного маркера ХБП. Для диагностики ХБП может оказаться достаточным однократного исследования, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол возраст, пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно использовать в условиях стационара. Недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; у больных ХБП каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

Несмотря на то, что «золотым стандартом» измерения СКФ, по-прежнему, остаются трудоемкие клиренсовые методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента для широкой практической работы вполне могут быть использованы и весьма простые способы расчета клиренса креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи. Допустимым считается применение формул Cockroft DW, Gault MH [1976], MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] [Levey AS и соавт., 2000], широко применяемым на практике. Однако, по мере накопления данных, возникли серьезные сомнения в отношении точности MDRD-способов оценки СКФ. В основном, возражения против этих методов сводятся к тому, что они занижают истинные значения СКФ, особенно при высоких значениях данного параметра [Ibrahim S и соавт., 2008; Ma YC и соавт., 2006; Hallan S и соавт., 2004]. В свою очередь, это приводит к гипердиагностике ХБП и степени дисфункции почек. Кроме того, уравнения MDRD, получены при обследовании популяции Северной Америки, возможно, поэтому они довольно плохо приложимы к представителям других рас или этносов [Matsuo S. и соавт., 2009], что актуально для моногонационального населения РФ.

Все это стало стимулом для создания новых подходов к определению рСКФ. Одним из них стал метод CKD-EPI (табл. 2) [Levey A.S. и соавт., 2009]. По имеющимся сведениям оценки СКФ, произведенные с помощью CKD-EPI лучше соотносятся с данными, полученными референтными способами. В частности, они приводят к гипердиагностике 3-6й стадии ХБП [Delanaye P и соавт., 2010]. Кроме того, результаты исследований, выполненных в Научно-исследовательском институте нефрологии, показали, что стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI метода оценки СКФ очень близко совпадает с данными, полученными с помощью референтного метода с плазматическим клиренсом 99mTc-ДТПА (Каюков И.Г. и соавт, 2011).

Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время.

Таблица 2

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.

К ситуациям, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:

· нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)

· выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м²);

· беременность;

· заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

· параплегия и квадриплегия;

· вегетарианская диета;

· быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);

· перед назначением нефротоксичных препаратов;

· при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

· больные с почечным трансплантатом.

При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно, плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов). Формулы MDRD, Коккрофта-Гальта, CKD-EPI, MCQ не применимы у детей.

Следует иметь в виду, что для ранних (1-2) стадий ХБП характерно бессимптомное течение, а явные клинические симптомы, также как и изменения картины органа при его визуализации, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек СКФ повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, позволяющими подтвердить наличие субклинического течения ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии и диабета и является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако, физиологическое и клиническое значение этого показателя, конечно же, является более широким. Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:

· повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);

· изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;

· повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;

· наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;

· выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.

Учитывая все это, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером» [Смирнов А.В. и соавт.,2010].

Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на последней Лондонской конференции KDIGO были оставлены текущие градации выраженности альбуминурии («стадии альбуминурии») – <30 мг альбумина/г креатинина, 30 -299 мг/г, >300 мг/г. Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуми-нурия/протеинурия» для описания градаций мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г). Использование терминов «нормоальбуминурия», «макроальбуминурия», «микроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным. [Levey A.S. и соавт., 2010].

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации.

Суммарный анализ многочисленных публикаций, частично цитированных выше, показал, что почечный и кардиоваскулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ. Поэтому уже в первом варианте классификации ХБП было предложено разделять ее на пять стадий [National Kidney Foundation KD: … 2002] (табл. 3).

Таблица 3.