XIII. Болезни уха

Л. Вестибулярные нарушения:

Аминогликозиды

Хинин

Эмбихин Б. Потеря слуха:

Аминогликозиды

Этакриновая кислота

Фуросемид

Хинин

Блеомицин

Хлорохин

Эмбихин

Кислота ацетилсалициловая

Нортриптилин (Nortriptyline)

XIV. Скелетно-мышечные нарушения

А. Миопатия или миалгия:

Кортикостероиды

Хлорохин

Клофелин

Пероральные противозачаточные средства

Амфотерицин В

Карбеноксолон Б. Поражение костей

1. Остеопороз:

Кортикостероиды

Гепарин 2. Остеомаляция:

Противосудорожные средства Ноксирон Алюминия гидроокись

XV. Психические заболевания

А. Шизофреническиподобные или параноидные реакции:

Амфетаминьг (фенамины)

Лизергиновая кислота

Леводопа

Трициклические антидепрессанты

Ингибиторы моноаминоксидазы

Препараты, содержащие бром

Кортикостероиды Б. Депрессия:

Гипотензивные средства центрального действия (резерпин, метилдофа, клофелин)

Пропранолол

Кортикостероиды

Фенамин (синдром отмены)

Леводопа

В. Гипоманиакальное состояние, маниакальный синдром или реакции психомотор­ного возбуждения:

Леводопа

Симпатомиметические средства

Кортикостероиды

Ингибиторы моноаминоксидазы

Трициклические антидепрессанты Г. Галлюцинаторные состояния:

Мидантан

Наркотические лекарственные средства

Пентозоцин

Пропранолол

Леводопа

Трициклические антидепрессанты

Л идол Д. Делирий или спутанность сознания:

Дигиталис (Digitalis)

Антихолинергические средства

Препараты, содержащие бром

Седативные и снотворные средства

Фенотиазины

Антидепрессанты

Кортикостероиды

Изониазид

Леводопа

Мидантан

Препараты группы пенициллина

Эуфиллин

Метилдофа Е. Нарушения сна:

Анорексигенные средства

Леводопа

Ингибиторы моноаминоксидазы

Симпатомиметические средства Ж. Сонливость:

Транквилизаторы

Нейролептические средства

Трициклические антидепрессанты

Антигистаминные средства

Метилдофа

Клофелин

Резерпин

У больных, страдающих дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), развивается гемолитическая анемия при введении им примахина и ряда других лекарственных средств (см. табл. 65-1), не вызывающих гемолиза у больных, в организме которых содержится достаточное количество этого фермен­та (гл. 287).

Диагноз. Проявления индуцированных лекарственными средствами забо­леваний имеют много общего с иными болезнями и могут быть вызваны разными и несходными между собой лекарственными средствами. Успех в рас­познавании роли одного или нескольких лекарственных средств в развитии забо­левания требует осведомленности относительно негативных проявлений, чаще всего вызываемых конкретными лекарственными средствами, правильного пони­мания возможного соучастия неблагоприятных реакций на лекарственные пре­параты в развитии патологического процесса, выявления временной взаимо­связи между введением лекарственного средства и развитием заболевания. Несмотря на то что специфические реакции, возникающие в результате употреб­ления определенных лекарственных средств, достаточно подробно описаны, каж­дый отдельный случай следует рассматривать как «первый», и любое лекарствен­ное средство может быть заподозрено в том, что именно оно вызвало неблаго­приятный эффект, особенно если имеются соответствующие клинические прояв­ления.

Заболевание, связанное с фармакологическим действием лекарственных средств, можно распознать легче, чем то, в основе которого лежит иммунологический или какой-либо иной механизм. Например, такие побочные эффекты, как сердечная аритмия у больных, принимающих дигиталис, гипогликемия при лечении инсулином и кровотечение при введении антикоагулянтов, разумнее ассоциировать с принимаемыми больным лекарственными средствами, чем такие симптомы, как лихорадка или сыпь, причиной которых могут служить как лекарственные средства, так и какие-либо другие факторы.

Прием лекарственного препарата, заподозренного в неблагоприятном воз­действии, следует прекратить. Исчезновение отрицательных симптомов дает возможность предположить, что заболевание вызвано именно этим лекарствен­ным средством. Появление неблагоприятной реакции в ответ на повторное введение препарата подтверждает эту взаимосвязь. (Повторное введение пре­парата допускается лишь в том случае, если это позволит получить полезную информацию для дальнейшего ведения больного и не повлечет за собой опас­ности чрезмерного риска.) При существовании взаимосвязи неблагоприятных реакций с дозой лекарственного средства реакция может исчезнуть после уменьшения дозы, а увеличение дозы может вызвать ее повторное появление. Однако при подозрении на возможную аллергическую реакцию на лекарствен­ное средство повторное введение его опасно, поскольку может вызвать у больного развитие анафилактического шока. В такой ситуации повторное введение лекар­ственного средства нецелесообразно, за исключением таких условий, когда аль­тернативные лекарственные средства отсутствуют, а лечение является обя­зательным.

Если одновременное введение больному нескольких лекарственных средств вызывает подозрение на развитие неблагоприятной реакции, необходимо опре­делить, какие из них с большей вероятностью служат причиной этой реакции. Следует отменить прием всех лекарственных средств одновременно или, если это не представляется возможным, прекращать их введение поочередно, начав с того, в отношении которого существуют наиболее серьезные подозрения. После отмены каждого препарата необходимо наблюдать за больным для выявления признаков улучшения состояния. Следует иметь в виду, что время, необходимое для исчезновения неблагоприятной реакции, связанной с концентрацией лекарственного средства в плазме крови, будет зависеть от времени, необ­ходимого для снижения концентрации ниже того уровня, который вызывает развитие подобной реакции, а это в свою очередь определяется начальной концентрацией данного лекарственного средства в плазме крови, а также ско­ростью его выведения или метаболизма. Для исчезновения неблагоприятных эффектов от приема лекарственных средств, имеющих длительный период полу­выведения (например, фенобарбитал), требуется значительное время.

Идентификации неблагоприятных реакций на лекарственные средства помо­жет перечень лекарственных средств, в отношении которых установлено нали­чие побочного неблагоприятного действия (см. табл. 65-1). Не следует считать, что данные, приведенные в таблице, исчерпывают все возможные случаи, — в нее включены лишь наиболее характерные реакции, а также некоторые не столь типичные, но имеющие достаточно тяжелые последствия, не позволяющие их игнорировать. Эта таблица способствует выявлению того или иного лекар­ственного средства, вызывающего какую-либо отрицательную реакцию, но и в случае отсутствия лекарственного средства в таблице не следует считать, что оно не может быть причиной подобной реакции.

У некоторых лиц, страдающих медикаментозной аллергией с вовлечением клеточных элементов крови (при агранулоцитозе, гемолитической анемии и тромбоцитопении), было выявлено наличие антител в сыворотке крови. Такие препараты, как хинин и хинидин, приводят к аггютинации тромбоцитов in vitro в присутствии комплемента и сыворотки крови больного, у которого после вве­дения этих лекарственных средств развилась тромбоцитопения.

Для диагностики возможных неблагоприятных реакций важно установить предыдущий лекарственный анамнез больного. Необходимо выяснить, какие ле­карственные средства больной употреблял по назначению врача, а какие — по собственной инициативе (из имеющихся в свободной продаже). Между всеми этими препаратами зачастую происходят негативные взаимодействия, приводя­щие к различным осложнениям. Если больной наблюдается несколькими вра­чами, каждый из них должен быть осведомлен о том, какие лекарственные средства назначены больному его коллегами. В противном случае может ока­заться так, что больной будет принимать удвоенные дозы одного лекарствен­ного средства, лекарственные средства, дополняющие или нейтрализующие друг друга, или препараты синергического действия. Перед назначением какого-либо нового препарата врач должен выяснить, какие средства больной принимал по меньшей мере в течение предшествующих 30 дней. Неблагоприятные реакции на вводимые лекарственные средства — широко распространенное явление. Подоб­ные больные предрасположены к развитию индуцируемых лекарственными средствами заболеваний, поэтому от врача требуется повышенная осторож­ность при назначении им лекарственных средств.

Следует выявить больных с биохимическими нарушениями, такими как дефицит эритроцитарной Г-6-ФД; это, как правило, представители негроидной расы или потомки выходцев из Средиземноморья. Избежать гемолитического криза, индуцированного лекарственными средствами, поможет тест на наличие дефицита этого фермента, проведенный перед применением таких препаратов. Подобно этому у лиц с измененной концентрацией псевдохолинэстеразы в сыворотке крови может возникнуть длительная остановка дыхания после введе­ния сукцинилхолина.

Общие замечания. Не существует ни одного лекарственного сред­ства, полностью свободного от побочных эффектов, и важно помнить следую­щее: то, что проявляется как побочное действие у одного больного, может быть желанным фармакологическим эффектом у другого. Достигнутый в последнее время уровень совершенствования стандартов для лекарственных средств дает врачам уверенность в их чистоте, биодоступности и эффективности. Однако в то время как организации, вырабатывающие стандарты для изготовления и использования лекарственных средств, стараются свести к минимуму количество лекарственных средств с сильным токсическим действием, поступающих в свобод­ную продажу, врачи обязаны постоянно соотносить между собой возможную токсичность лекарственного средства и пользу от его применения. Так, токсич­ность, которая была бы допустима для эффективного противоопухолевого средства, неприемлема, скажем, для перорального противозачаточного препарата.

Кроме того, в результате ограничения числа больных, находящихся на лечении тем или иным лекарственным средством во время исследований, проводящихся до выпуска его в широкую продажу, невозможно выявить редко возникающие неблагоприятные реакции, так что ответственность за выявление таких реакций и оповещение о них медицинской общественности ложится в первую очередь на практикующих клиницистов путем использования ими различных националь­ных систем оповещения, таких как те, которые функционируют под руковод­ством Министерства пищевых продуктов и лекарственных средств в США и Комитета по обеспечению безопасности лекарственных средств в Великобрита­нии. Публикация о той или иной впервые выявленной неблагоприятной реак­ции может стимулировать появление в короткие сроки очень большого числа сообщений об аналогичных случаях, которые не были распознаны ранее.

Профилактика неблагоприятных реакций на лекарственные средства прежде всего должна включать в себя высокую степень настороженности в отношении того, что появление любого нового симптома или признака может быть связано с действием лекарственного средства. Снижение дозы или прекращение введе­ния больному вызвавшего подозрение лекарственного средства обычно прояс­няет положение при возникновении дозозависимых токсических реакций. Врачи должны быть знакомы с наиболее часто встречающимися неблагоприятными реакциями на назначаемые ими лекарственные средства, в случае возникновения каких-либо сомнений — обратиться к существующей по этому вопросу литера­туре.