Синдром Чарга-Стросса

Описан в 1951 г. аллергический эозинофильный некротизирующий васкулит, поражает мелкие и средние сосуды, сочетающийся с воспалением дыхательных путей, бронхиальной астмой и эозинофилией.

Раньше этот синдром описывался как астматический вариант УП.

Фазы клинического течения синдрома Чарга-Стросса появляются последовательно или одновременно.

1. Продромальная фаза длится годами. Обнаруживаются синдромы аллергического ринита, полиноза, бронхиальной астмы.

2. Эозинофилия периферической крови и тканей. Клиническая картина, сходная с синдромом Леффлера (преходящий легочные инфаркты и эозинофилия, хроническая эозинофильная пневмония или эозинофильный гастроэнтерит с обострением и ремиссией в течение нескольких лет).

3. СВ, угрожающий жизни больного.

Диагностические критерии синдрома Чарга-Стросса (Masi A.T. et al, 1990).

1. Бронхиальная астма.

2. Эозинофилия более 10%.

3. Аллергия в анамнезе (сезонная, пищевая, контактная, за исключением лекарственной).

4. Нейропатия (моно-, множественная полинейропатия, по типу «чулок», «перчаток».

5. Легочные инфильтраты: мигрирующие или транзиторные.

6. Поражения придаточных пазух носа.

7. Внесосудистая эозинофилия: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве (по данным биопсии).

Гранулематоз Вегенера (ГВ)

Гранулематозно-некротизирующий системный васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, проявляющийся язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей, легких, некротизирующим гломерулонефритом.

Впервые описан в 1931 г. H.Klinqer и F.Weqener (1936, 39 г.) выделили заболевание в самостоятельный синдром.

Иммунологическими маркерами являются антигены HLA В7, В8, DR2, DQW7. основную патогенетическую роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела, реагирующие с протеиназой-3 цитоплазмы нейтрофилов.

ГВ одинаково часто встречается у мужчин и у женщин около 40 лет.

Клиника:

Общие проявления: лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии и/или миалгии, реже артриты.

Поражение верхних дыхательных путей встречается у 90% больных и характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки с развитием перфорации носовой перегородки с деформацией носа по типу седловидной. Помимо язвенно-некротического ринита может наблюдаться поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, а также язвенный стоматит. Реже поражение глаз, ушей (средний отит).

Поражение легких бывает у 80% больных и характеризуется образованием инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей, что клинически проявляется кашлем, кровохарканьем, реже плевритом. Но у трети больных есть R-признаки без клинической симптоматики. У ½ больных поражение легких может проявляться единичными или множественными узелковыми изменениями.

Патоморфология:

Характерным морфологическим признаком ГВ является некротизирующий гранулематозный васкулит. В гранулеме имеется большое количество гигантских клеток. Гранулема может быть связана с близлежащим сосудом или отделена от него. Таким образом, для ГВ характерна ассоциация гигантоклеточной гранулемы, васкулита и некроза.

Поражение почек: у 2/3 больных гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, гематурией, нарушением функции почек, часто имеет злокачественный характер, т.е. характерно быстро прогрессирующее течение с развитием олигоурии, а затем почечной недостаточности.

Поражение других органов: наибольшее клиническое и диагностическое значение имеет поражение глаз (15%), которое характеризуется развитием эписклерита, образованием периорбитальной гранулемы с экзофтальмом и потерей зрения вследствие ишемии зрительного нерва.

Кожный васкулит бывает у 40% больных, наиболее часто проявляется язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение периферической нервной системы (15%) носит характер асимметричной полинейропатии. У 50% описывается перикардит.

Вовлечение миокарда, коронарных артерий, ЖКТ не характерно. Крайне редко встречается поражение легочной артерии, лимфоузлов, половых органов.

Выделяют 2 формы:

1. Локализованная – поражаются преимущественно дыхательные пути.

2. Генерализованное + все остальное.

Выделяют 4 стадии течения болезни:

I. Риногенный гранулематоз.

II. Легочная стадия.

III. Генерализованное поражение.

IV. Терминальная стадия – почечная и легочно-сердечная недостаточность, приводящая к гибели.

Лабораторные данные

ОАК: нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличенная СОЭ;

ОАМ: протеинурия, гематурия;

БАК: > СРБ, > g-глобулины, может быть РФ, увелич. ЦИК, АНФ, гипокомплементемия АНЦА (антитела к протеиназе-3–цитоплазмы).

АНЦА классический маркер ГВ, обнаруживаются в сыворотке крови или лаважной жидкости. Специфичность АНЦА для ГВ составляет от 88 до 100%, а чувствительсноть варьирует от 28 до 50% в начальной стадии заболевания и до 92% пациентов с генерализованным васкулитом.

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера [Leavitt R.J., et al, 1990].

1. Воспаление носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровяные выделения из носа.

2. Изменения при R-логическом исследовании легких, узелки, инфильтраты или полости.

3. Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.

4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.

Для постановки достоверного диагноза ГВ необходимо 2 критерия и более. Результаты биопсии оказывают решающую помощь в диагностике ГВ.

Дифференциальный диагноз: с УП, МПА, синдромом Чарга-Стросса, геморрагическим васкулитом, СКВ, стрептококковой пневмонией с гломерулонефритом. Особенно сложной представляется проблема дифференциальной диагностики больных с локальным ГВ. Деструктивные процессы в верхних дыхательных путях могут быть при инфекциях (микобактериозы, микозы, гельминтозы, актиномикоз, сифилис), опухолях (сквамозная карцинома, экстранодальная лимфома) при ингаляционном воздействии кокаина.

Прогноз: при отсутствии лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 месяцев. Наиболее частыми причинами смерти являются дыхательная и почечная недостаточность и интеркурентные инфекции. При адекватном лечении ремиссии продолжительностью около 4 лет отмечаются у 93% больных.

Неспецифический аортоартериит (НАА)

Синдром дуги аорты (Такаясу) (болезнь отсутствия пульса) – гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей с развитием их окклюзии. Чаще страдают женщины молодого и среднего возраста.

Заболевание описано в 1908 году M.Takajasu. чаще всего поражается дуга аорты с отходящими от нее ветвями, но может быть и изолированное поражение грудного и/или брюшного отдела аорты. Реже в процесс вовлекается легочная артерия. НАА - редкое

заболевание, но распространенное повсеместно. HLA A10; BS, BW 52, DR2.

Патоморфология

Болезнь Такаясу характеризуется развитием панартериита с мононуклеарной и гигантоклеточной инфильтрацией всех стенок пораженных сосудов, сопровождающийся пролиферацией клеток внутренней оболочки фиброзом, надрывами эластической мембраны и формированием различного размера аневризм.

Клинические проявления

Можно условно разделить на 2 группы: общие и локальные, обусловленные ишемией различных органов и тканей.

1. Общие: проявляются неспецифическими синдромами, обусловленными системными воспалительными реакциями, которые встречаются в ранней стадии заболевания и в период обострения. Повышение температуры тела, похудание, слабость, сонливость, артралгии, реже симметричный полиартрит, миалгии.

2. Поражения сосудов, кровоснабжающих верхние и нижние конечности, боли в руках (ногах), слабость, чувство онемения, симптомы «перемежающейся хромоты», отсутствие пульса на лучевой, плечевой, подключичной одной или обеих рук, холодные кисти. Могут быть боли в области левой половины грудной клетки, левого плеча, шеи. Характерна выраженная разница АД на больной и здоровой руке, значительно более высокое АД на ногах, чем на руках. Пораженные артерии при пальпации болезненны (особенно сонные), над ними выслушивается систолический шум. Несмотря на тяжелую окклюзию подключичной артерии, выраженная ишемия конечностей, ведущая к развитию гангрены, наблюдается редко, что связывают с эффектом развития коллатералей. При поражении бедренных, подвздошных артерий может быть гангрена.

Поражение нервной системы наряду с патологией дистальных отделов конечностей является доминирующим проявлениям НАА и встречается у 2/3 больных. Симптомы поражения ЦНС обусловлены воспалением экстракраниальных артерий, особенно общей левой сонной, ее внутренней ветви, правой общей сонной, а также позвоночных артерий. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии: головные боли, головокружение, снижение памяти, внимания, работоспособности, пошатывания при ходьбе, обморочные состояния, может быть объективная очаговая симптоматика, обусловленная ишемией соответствующего отдела ЦНС.

Офтальмологические расстройства отмечаются почти у половины больных. Они проявляются сужением полей зрения, быстрой утомляемостью глаз, постепенным снижением зрения, диплопией. Иногда развивается внезапная потеря зрения на 1 глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва.

Кардиальная патология наиболее часто связана с поражением восходящего отдела аорты, где наблюдается уплотнение и дилатация аорты, реже формируется аневризма, может быть аортальная недостаточность.

Могут быть клинические проявления патологии коронарных сосудов (стенокардия, ИМ), при этом у ½ больных нет изменений при коронарографии. Описан тромбоз полостей сердца. Может быть миокардит (у 50% больных), ведущий к ХСН. Описано развитие ДКМП, пери- и эндокардита.

АГ имеет место у 35-50% связывают с реноваскулярными механизмами, нарушением центральной гемодинамики, обусловленной ишемией ЦНС, снижением эластичности аорты и аортальной недостаточностью.

Поражение почечных артерий у 24-60% больных. Протеинурия, гематурия и цилиндрурия. Описано развитие тромбоза почечных артерий, фокального ГН.

Поражение легочной артерии проявляется болями в грудной клетке, одышкой, легочной гипертензией с формированием легочного сердца.

Лабораторные данные

ОАК: умеренная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

БАК: < А, > g-глобулины, острофазовые реакции;

Иммунологические маркеры: HZA A10, B5, BW52, DR2.

УЗ сканирование сосудов, ДУЗ и ангиография выявляют снижение кровотока в соответствующих артериях.

Диагностические критерии болезни Такаясу (Arend W.P. et al., 1990).

1. Возраст < 40 лет.

2. Перемежающая хромота.

3. Ослабление пульса на плечевой артерии.

4. Разница АД > 10 мм рт.ст. на плечевых артериях.

5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте.

6. Изменения при ангиографии (сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией и др.).

Для постановки достоверного диагноза необходимо 3 любых и более критериев.

Дифференциальный диагноз с болезнью Хортона, атеросклерозом, саркаидозом, ревматической лихорадкой, патологией почечных сосудов, анкилозирующим спондилоартритом, антифосфолипидным синдромом (АФЛС), туберкулезом.

Прогноз: состояние больных долгое время остается удовлетворительным из-за разви-

тия коллатералей. Причины смерти у 1/2 больных – инсульт, у 1/3 больных - ИМ.

Смертность в течение первых 10 лет составляет около 7%.