ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Лекция № 2

ПЛАН.

1. Центральное зрение и методика его определения.

2. Цветное зрение.

3. Периферическое зрение.

4. Характер зрения.

5. Методика обследования глазных больных.

6. Методика тонометрии.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Зрение обеспечивается работой зрительного анализатора, включающего глаз, проводниковый отдел, корковый (центральный) отдел, расположенный в затылочной доле большого мозга. Глаз служит световоспринимающим участком зрительного анализатора. Собственно восприятие света происходит в сетчатке глаза, все остальные структуры глаза нужны, чтобы пропустить к сетчатке световые лучи и сфокусировать на ней изображение. Сетчатка способна воспринять только лучи видимой части спектра с длиной волны 380-760 нм, причем воспринимают свет окончания нейронов сетчатки палочки и колбочки, которые называются фоторецепторами. Колбочки - это более дифференцированные фоторецепторы, с их помощью воспринимаются цвета, функционируют они только при хорошем освещении и обеспечивают четкость изображения, т.е. остроту зрения. Палочки -менее дифференцированные фоторецепторы, выполняющие функции светоощущения, сумеречного зрения (при плохом освещении).

Поскольку большинство колбочек сосредоточено в центре сетчатки, а полочки по ее периферии, то в зависимости от этого различают центральное и периферическое зрение.

Центральное зрение.Это зрение обеспечивается колбочками и характеризуется двумя зрительными функциями: остротой зрения и восприятием цвета цветоощущением.

Острота зрения- это способность глаза воспринимать раздельно две точки, находящиеся друг от друга на минимальном расстоянии. Чем выше острота зрения, тем более мелкие детали воспринимает глаз. Острота зрения обозначается в условных единицах и зависит от угла зрения, т.е. взаимосвязи между величиной рассматриваемого предмета и его удаленностью от глаза. За международную единицу остроты зрения принята величина угла зрения в одну минуту. Такая острота зрения равна 1,0. При угле зрения в 1 мин (1) линейная величина изображения на сетчатке равна 0,0045 мм. Это средняя величина диаметра колбочки, которая определяет предел различительной способности глаза, потому что две точки на сетчатке воспринимаются отдельно, а не сливаются в одну точку при условии, что изображения попадают на колбочки, разделенные одной интактной (не возбужденной светом) колбочкой. У некоторых лиц диаметр колбочки меньше 0,0045 мм (4,5 мкм), а чем меньше диаметр колбочек, тем выше различительная способность глаза, т.е. его острота зрения. Острота зрения человека может быть равной 2,0; 3,0 и более. Описаны случаи остроты зрения в 8,0; в литературе есть сообщение о человеке, который невооруженным глазом видел спутника Юпитера.

В связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке различные ее участки неравноценны по остроте зрения. Наиболее высокая острота зрения отмечается, если изображение предмета попадает на область пятна и центральной ямки сетчатки, где имеется максимальная плотность колбочек. По мере удаления от

центра к периферии сетчатки острота зрения падает. Это важно знать медицинским сестрам, работающим с детьми, страдающими косоглазием. Если ребенок фиксирует предмет центральной ямкой, то острота зрения его высокая, если он фиксирует предмет участком сетчатки в области пятна (парамакулярная фиксация) или периферией сетчатки (периферическая фиксация), то острота зрения не может быть высокой и, следовательно, в процессе лечения нужно добиться центральной фиксации глаза.

Нужно знать, что в связи с недостаточным развитием зрительного анализатора острота зрения у детей первых месяцев жизни низкая, она развивается постепенно и достигает максимума в среднем к 5 - 6 годам.

Для исследования остроты зрения применяют таблицы С.С. Головина и Д.А. Сивцева, содержащие специально подобранные знаки, которые называют оптотипами. В качестве оптотипов для взрослых используют буквы. А для неграмотных или не знающих русских букв - рисунки Ландольта в виде неполного кольца с разрывом. Исследуемый может показать рукой направление разрыва в кольце (вверх, вниз, вправо). Кольца Ландольта приняты в качестве интернационального оптотипа. Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицами Е.М. Орловой. В этих таблицах вместо букв размещены простые, знакомые детям рисунки.

Таблицы для исследования остроты зрения помещены в аппарат Рота и равномерно освещаются электрической лампочкой в 40 Вт.

Каждая таблица содержит 12 рядов букв или рисунков. Справа от ряда обозначен показатель остроты зрения в единицах, получаемый с контрольного расстояния м 5 м, слева - расстояние в метрах, с которого глаз с остротой зрения, равной 1,0 видит этот ряд.

Проверяют остроту зрения вначале правого, затем левого глаза. Если один глаз поражен, то вначале определяют остроту зрения здорового глаза. При проверке оба глаза должны быть открытыми, но один из них закрывается полупрозрачной заслонкой. Если заслонки нет, можно закрыть глаз ладонью, но не давить на него, а использовать ладонь больного как щиток, расположив ее так, чтобы сбоку свет падал на открытую глазную щель. Детей перед проверкой остроты зрения нужно подвести к таблице и ознакомить с названием картинок.

Первый способ.Исследуемого усаживают на стул в 5 м от таблицы. При проверке остроты зрения у взрослого человека показ знаков начинают с нижней строки таблицы, постепенно переходя к строкам с более крупными знаками. При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки. Переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками. При определении остроты зрения нужно учитывать ту строку, в которой исследуемый указал правильно все знаки. Тогда величина остроты зрения соответствует показателю этого ряда, обозначенному на таблице справа. В документах это обозначается так: У15и5 СЮ (острота зрения правого глаза) = 1,0, У1зи5 О5 ( острота зрения левого глаза)= 0,9.

Если самый крупный верхний ряд букв не виден с 5 м. то острота зрения исследуемого меньше 0,1. Для определения величины такой низкой остроты зрения можно пользоваться двумя способами. Первый способ: исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние,

с которого он различил знаки этого ряда. При остроте зрения 1,0 первый ряд виден с расстояния 50 м (О). Если исследуемый видит его с расстояния 5 м (с!), то его острота зрения по формуле Снеллена определяется так: где О расстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд , а с1-расстояние, с которого исследуемый видит этот ряд..

Второй способ. Вместо букв врач на темном фоне показывает пальцы своей руки
и просит исследуемого сосчитать их. Величина пальцев примерно равна величине
букв первой строки таблицы, поэтому при остроте зрения 1,0 пальцы считают с
расстояния 50 м (О). Если исследуемый считает пальцы с другого расстояния (с!), то
его острота зрения рассчитывается по той же формуле.
Например, с расстояния 5м (15= 0,1.

О 50

с! 0,5

С расстояния 0,5 м — =----- = 0,01 и т.д.

О 50

Если исследуемый не может сосчитать пальцы у лица, то проверяют, есть
ли у него светоощущение. Свет в глаз нужно направить зеркалом офтальмоскопа
сверху, снизу, слева, справа. Если исследуемым направление света указывается
правильно, острота зрения у него равна светоощущению с правильной проекцией, а
если неправильно светоощущению с неправильной проекцией. Если

исследуемый не отличает света от тьмы, его острота зрения равна 0.

Очень важно специалистам акушерского и педиатрического профиля определять наличие или отсутствие зрения у ребенка. Для этого нужно наблюдать за ребенком и состоянием его глаз. Так, дети 1-ой недели жизни считаются зрячими, если у них на освещение отмечаются реакция зрачка на свет и общая двигательная реакция. Со 2-го месяца жизни ребенок реагирует на грудь матери, в 2-3 месяца узнает ее, фиксирует глазами предметы. Незрячий ребенок реагирует только на звуки,запахи.

Цветовое зрение (цветоощущение) является следующей функцией
центрального зрения. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в
жизни человека, в выборе им профессии. Еще великий русский ученый М.В.
Ломоносов предположил, что в глазах имеется три вида компонентов, реагирующих
на световые волны разной длины. Эта теория цветового зрения называется
трехкомпонентной. Нормальное цветовое зрение, т.е. способность различать три
основных цвета красный, зеленый и фиолетовый, поэтому называется
трихромазией, а люди с нормальным цветовосприятием трихоматами.

Ориентировочно для исследования цветового зрения достаточно проверить, различает ли пациент красный, зеленый и фиолетовые цвета. Расстройства цветоощущения бывают врожденные и приобретенные. Врожденные расстройства встречаются примерно в 8% мужчин и 0,5% женщин. Как правило, эти люди не ощущают каких-либо нарушений в своем зрении и не предъявляют жалоб, а между тем расстройства цветоощущения ограничивают выбор профессии (шофер, машинист и др.).

Для исследования цветового зрения применяются специальные полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина. Таблицы содержат ряд текстов-рисунков. Каждый рисунок состоит из кружочков разного цвета, составляющих комбинации различных фигур. Человек с нормальным цветовым зрением легко различает рисунки, с нарушенным цветовым зрением- не различает тона и видит в некоторых рисунках фигуры, скрытые для лиц с нормальным цветовым зрением. У детей исследование цветового зрения можно проводить с помощью мозаики, ниток мулине, попросив ребенка разобрать их по цветам. В таблицах Е.Б. Рабкина есть специальные рисунки для исследования цветового зрения у детей; у ребенка спрашивают какие рисунки он видит, просят обвести их кисточкой.

Периферическое зрение.Это зрение, обеспечивающее восприятие объектов, не фиксирующих взглядом. Оно обеспечивается работой палочек, при этом не различаются цвета, нет четкости изображения. Палочки лучше функционируют при плохом освещении (сумеречное или ночное зрение). Периферическое зрение характеризуется полем зрения и светоощущением.

Поле зренияпространство. Зрительно воспринимаемое человеком при отсутствии движения глазами и головой. Выявленные изменения поля зрения являются важным, а нередко и единственным признаком ряда глазных заболеваний и заболеваний 1ДНС. Исследование поля зрения заключается в определении его границ и выявлении в нем дефектов (выпадением или скотом). Поле зрения каждого глаза исследуют отдельно. Существует несколько методов исследования.

Контрольный методпрост и в то же время достаточно точен. Для применения этого метода врач или средний медицинский работник должен знать границы собственного поля зрения, чтобы сравнивать их с таковыми у пациента. Нужно усадить больного напротив себя на расстоянии 1 м так, чтобы глаза находились на одном уровне, и смотреть друг другу в зрачки. Пациент и исследователь должны закрыть ладонью разноименные глаза, например левый пациента и правый исследователя, затем наоборот. Берется любой светлый предмет (им может быть палец, ручка и т.д.), который передвигается от периферии к центру. О появлении в поле зрения предмета (посредине между лицом пациента и исследующего), пациент должен заявить словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу, т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет предмет). Довести предмет нужно до центра (напротив зрачков), чтобы выяснить, нет ли дефектов (выпадений) в поле зрения пациента. Дефекты в поле зрения называют скотомами. Контрольный метод позволяет выявить значительные сужения границ и наличие грубых дефектов в после зрения.

При нормальном поле зрения пациент и исследователь видят объект одновременно, и исследователь, если он знает свои границы, может определить

границы поля зрения и у пациента. При проверке поля зрения у ребенка можно передвигать от периферии к центу игрушку и отметить момент, когда ребенок переводит на нее глаза.

Более точно поле зрения можно исследовать на специальных приборах периметрах и кампимерах. С помощью этих приборов поле зрения можно графически изобразить на специальных бланках. Используются периметры различной конструкции, в которых в качестве объекта для различения предлагается белая метка или световой кружок разной величины и интенсивности. Больной усаживается перед дугой периметра, на который нанесены деления в градусах с наружной стороны. Не исследуемый глаз закрыт заслонкой. При периметрии медицинская сестра все время следит, чтобы пациент смотрел в центр дуги периметра на фиксационную точку. Объект передвигают от периферии к центру по дуге периметра и отмечают в градусах место его появления, которое пациент определит словом «да» или «вижу». Так же отмечаются участки исчезновения объекта (скотомы). Исследование обычно проводится не менее чем в 8 меридианах на белый цвет и по показаниям - - в 4 меридианах на цвета (красный, зеленый, синий). Полученные данные регистрируются на специальных схемах.

Кампиметрия - этот метод исследования центральной части поля зрения на специальном устройстве -- кампиметре. С его помощью определяются дефекты в центральной части поля зрения и границы физиологической скотомы - проекции в поле зрения диска зрительного нерва. Величина и форма их могут меняться при различной местной и общей патологии.

Светоощущение исследуется по адаптации глаза к темноте на специальных приборах - - адаптометрах. Расстройство светоощущения, т.е. резкое ухудшение зрения в условиях пониженной освещенности, называется гемералопией (куриная слепота). Она наблюдается при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, гиповитаминоза А.

Характер зрения.Центральное и периферическое зрение изучается для каждого глаза в отдельности. При двух открытых глазах исследуется характер зрения. Зрение двумя открытыми глазами может быть монокулярным (зрение одним глазом), монокулярным альтернирующем (зрение попеременно двумя глазами), одновременным (зрение двумя глазами без слияния изображения в один зрительный образ), бинокулярным (зрение двумя глазами с соединением одновременно полученных ими изображений в один зрительный образ) и глубинным (способность различать отдаленность наблюдаемых предметов). Для исследования характера зрения пользуются четырех точечным цветовым аппаратом - цветотестом и другими приборами. На диске аппарата есть 4 светящихся кружка (2 зеленых, 1 белый, 1 красный). На глаза исследуемому надевают очки с двумя фильтрами (красным и зеленым). При этом глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой - только зеленые. Белый объект виден через красный фильтр красным , через зеленый - зеленым. При бинокуклярном зрении видны все красные, зеленые объекты, а белый кажется окрашенным в красно- зеленый цвет, так как воспринимается и правым и левым глазом. Если имеется ведущий лучше видящий глаз, то белый кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед этим глазом. При одновременном зрении исследуемый видит 5 объектов. О наличии бинокулярного зрения можно судить по появлению двоения предмета, если при его рассматривании слегка надавить пальцем через веко на глазное яблоко, смещая его в сторону. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации исследуемым какого либо предмета двумя глазами прикрыть один его глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия этот (прикрытый) глаз отклонится в сторону. При отнятии руки в случае наличия у больного бинокулярного зрения глаз совершит установочное движение.