Экспертиза стойкой нетрудоспособности

Экспертиза стойкой нетрудоспособности или инвалидности, проводит МСЭК, которая с 1992 г. подчинена МЗ Украины. МСЭК организовывает из расчета на 100 тыс. взрослого населения по административно-территориальному разделению и по профилю. Административно-территориально МСЭК делят на областные, центральные городские, городские, районные.

В состав городской (районной) МСЭК входят три врача эксперта. По профилю МСЭК бывают общие и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят: терапевт, хирург, невролог; в состав специализированной – 2 врача ведущего профиля и один терапевт или невролог.

Рисунок №2. Профиль и состав МСЭК

МСЭК

Общего профиля

Специализированные

В МСЭК с целью выявления компенсаторно-адаптивных возможностей проходят осмотр граждане, которые частично или полностью утратили здоровье вследствие заболевания, травм, врожденных дефектов, которые ограничивают их жизнедеятельность, а также те, которые по действующему законодательству имеют право на социальную помощь.

Направления на осмотр больного в МСЭК выдает ВКК соответствующего ЛПУ по форме утвержденной МЗ, после клинических обследований, которые подтверждают стойкий или необратимый характер заболевания и в том случаев, если больной был уволен с работы на протяжении 4 месяцев со дня наступления временной нетрудоспособности или на протяжении 5месяцев в связи с одним и тем же заболеванием за последние 12 месяцев. При туберкулезе и профзаболевании эти сроки составляют 10-12 месяцев.

МСЭК проводит осмотр больных по месту проживания или лечения при предъявлении паспорта или другого документа, который удостоверяет личность, больничного листа и соответствующего направления не позднее 7 дней. Если больной по состоянию здоровья не может появиться в МСЭК, осмотр проводят на дому или в стационаре, где он пребывает на лечении.

При нецелесообразности продолжения срока временной нетрудоспособности больничный лист закрывают датой осмотра.

В случае признания больного инвалидом инвалидность устанавливают со дня поступления в МСЭК документов.

МСЭК устанавливает:

· степень ограничения жизнедеятельности человека, состояние трудоспособности, группу, причину и время наступления инвалидности вследствие общего или профессионального заболевания, трудовой инвалидности;

· степень утраты трудоспособности (%);

· причинную связь инвалидности бывших военнослужащих с пребыванием на фронте или с выполнением других обязанностей военной службы;

· причинную связь инвалидности с заболеваниями, которые возникли в детстве, инвалидностью с детства, врожденным дефектом;

· степень утраты здоровья, группу, причину, связь и время наступления инвалидности граждан, которые пострадали вследствие политических репрессий;

· степень утраты здоровья, группу, причину, связь и время наступления инвалидности граждан, которые пострадали вследствие аварии на ЧАЭС4

· степень стойкой утраты трудоспособности для направления больных в дома престарелых и инвалидов;

· медицинские показания и противопоказания на право получения инвалидами автомобилей с ручным управлением.

Основная задача МСЭК – выявление причин, установление групп инвалидности, предоставление трудовых рекомендаций инвалидам. Иногда после осмотра больного МСЭК может санкционировать продолжение листа нетрудоспособности для завершения лечения.

Основными причинами инвалидности в Украине являются болезни системы кровообращения (1-е место), злокачественного новообразования (2-е место) и травмы (3-е место).

Как видим, они повторяют структуру общей смертности населения.

Различают следующие виды инвалидности:

· общее заболевание;

· профзаболевание;

· трудовое увечье;

· инвалидность с детства;

· в связи с аварией на ЧАЭС;

· у бывших военнослужащих;

· инвалидность до начала трудовой деятельности.

Самым частым видом инвалидности является инвалидность от общего заболевания, которое устанавливается при 2-х условиях:

· если заболевание не было связано с профессиональной деятельностью;

· если к инвалидности привела бытовая травма.

Причиной инвалидности вследствие профзаболевания является:

· заболевание, которое возникло под влиянием неблагоприятных факторов, присущих данной профессии, или неблагоприятных условий труда;

· заболевание, течение которого осложнилось под влиянием профессионального фактора.

Принадлежность данного заболевания к профессиональному определяется соответственно списку профзаболеваний, утвержденного МЗ и Министерством труда.

Перечень учреждений, которые имеют право устанавливать окончательный диагноз профзаболеваний, пересматривается через каждые 5 лет и утверждается МЗ.

Инвалидность вследствие трудового увечья устанавливается на основе акта о несчастном случае, к составленному по месту работы или решением суда о факте травмы на производстве.

Инвалидность вследствие трудового увечья может быть результатом травмы, которая получена:

· непосредственно на рабочем месте;

· вне места работы при выполнении производственной задачи или во время командировки при выполнении производственной задачи;

· по дороге на работу или с работы;

· в случае выполнения государственных или гражданских обязанностей;

· в случае выполнения действий по спасению человеческой жизни, охране правопорядка.

Инвалидность с детства устанавливается подросткам до 16 лет (ученикам до 18 лет), если заболевание, которое привело к инвалидности, возникло до этого возраста и до начала работы по найму.

Причинная связь инвалидности с болезнями, перенесенными в детстве, устанавливается при наличии документов ЛПУ, которые свидетельствуют о начале заболевания или перенесенной травме до 16-ти летнего возраста (для тех, кто учится – до18-ти летнего возраста).

Самой частой причиной инвалидности с детства являются врожденные дефекты развития и травмы.

Инвалидность до начала трудовой деятельности устанавливается в тех случаях, когда заболевание или травма, которые привели к инвалидности, возникли после 16 лет (ученики после 18 лет), но до начала трудовой деятельности.

Инвалидность бывших военнослужащих устанавливается при наличии ее причинной связи со службой в армии в следующих случаях:

· во время воинской службы;

· не позже 3-х месяцев после увольнения с воинской службы;

· позже 3-х месяцев после демобилизации, но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, которые имели место во время воинской службы.

Указом МЗ, Министерства по вопросам чрезвычайных ситуаций и в делах защиты населения от последствий аварий на ЧАЭС от 30.05.97 №166/129 утверждено положение про систему экспертизы с установлением причинной связи болезней, инвалидности и смерти с действием ионизирующего излучения и других вредных факторов вследствие аварии на ЧАЭС.

Предусмотрено создание специальных экспертных комиссий:

· для взрослых – Центральная и региональные межведомственные комиссии в городах Винница, Днепропетровск, Донецк, Киев, Львов, Харьков; областные (городские) специализированные МСЭК (облспецМСЭК) и областные специализированные ВКК (облспецВКК);

· для детей – Центральная детская и детские областные (городские) специализированные ВКК (детские облспецВКК).

В состав указанных выше комиссий входят:

· экспертно-консультативная группа высококвалифицированных специалистов по различным медицинским специальностям, которые прошли подготовку по радиационной медицине;

· непосредственные члены экспертной комиссии опытных специалистов учреждений МЗ Украины, которые прошли подготовку по радиационной медицине.

Состав экспертов-консультантов и членов комиссии утверждают МЗ и Министерство Украины по вопросам чрезвычайных ситуаций и в делах защиты населения от последствий аварии на ЧАЭС.

На протяжении двух лет состав членов экспертной комиссии должен обновляться на 30%, а экспертно-консультативная группа должна быть полностью обновлена.

Рас смотр медицинских дел экспертными комиссиями проводятся по личным обращениям и направлениям специализированного ЛПУ при наличии удостоверения пострадавшего вследствие аварии на ЧАЭС.

Экспертиза медицинских документов должна осуществляться после полного и всестороннего медицинского обследования пострадавшего, проведения необходимых исследований, определение клинико-функционального диагноза.

Экспертные комиссии руководствуются в своей работе утвержденным указом МЗ Украины от 17.05.97 №150 перечнем болезней и соответствующей инструкцией с применением этого перечная болезней, при котором может быть установлена причинная связь их, а также инвалидности и смерти с действием ионизирующего излучения и других вредных факторов аварии на ЧАЭС.

Выводы экспертных комиссий о причинах заболеваний пострадавших являются основанием для предприятий, учреждений, организаций, независимо от форм собственности и видов их деятельности, для предоставления этим лицам льгот предусмотренных действующим законодательством.

Существует три вида инвалидности. Самая тяжелая – первая. Она устанавливается лицам с постоянной или продолжительной утратой трудоспособности, которые требуют постоянного постороннего ухода, наблюдения или помощи.

Вторая группа устанавливается лицам, которые имеют значительные функциональные нарушения и практически полностью нетрудоспособны, но не требуют посторонней помощи, наблюдения, т.е. способны обслу4живать себя самостоятельно.

Установление третей группы инвалидности предусматривает возможность продолжения трудовой деятельности. Она касается лиц с ограниченной трудоспособностью в следующих случаях:

· при необходимости значительного снижения объема производственной деятельности;

· при значительном снижении квалификации или утрате профессии;

· при значительном затруднении при выполнении профессиональных обязанностей вследствие анатомических дефектов, которые приведены в утвержденном МЗ Украины перечне дефектов.

Каждая группа инвалидности определяется на определенный срок с назначением срока переосвидетельствования. Переосвидетельствование лиц трудоспособного возраста может быть через1-3 года. Направление на переосвидетельствование раньше назначенного срока может быть только в случаях необходимости пересмотра группы вследствие ухудшения состояния больного.

Очень часто группа инвалидности устанавливается бессрочно. Это бывает в случае:

· пенсионного возраста инвалида;

· наличия стойких необратимых морфологических и функциональных нарушений;

· неэффективности реабилитационных мероприятий;

· неблагоприятного клинического и трудового прогноза.

Реабилитация инвалидов предусматривает медицинскую, социальную, профессиональную реабилитацию, а также специальную реабилитационную подготовку детей.

Соответственно индивидуальной программе реабилитация инвалида МСЭК разрабатывает для каждого из них рекомендации при участии лечащего врача.

МСЭК определяет благоприятные для каждого инвалида по состоянию здоровья виды трудовой деятельности и условий труда для восстановления нарушенных функций организма, проверяет соответствие условий труда инвалида своим выводам.

В случае несогласия гражданина с решением районной, межрайонной, городской МСЭК он имеет право подать на протяжении месяца письменное заявление в Крымскую Республиканскую, областную, центральную городскую МСЭК или в МСЭК, в которой он проходил осмотр или в соответствующее управление здравоохранения.

Комиссия, которая проводила осмотр или управление здравоохранения посылают в трехдневный срок со дня получения заявления все имеющиеся в наличии документы вместе с заявлением на рассмотрение Крымской Республиканской, областной, центральной городской МСЭК, которые на протяжении месяца (со дня подачи заявления) проводят повторный осмотр больного и принимают соответствующее решение.

Решение МСЭК может быть обжаловано в судовом порядке.

Документация МСЭК:

· акт освидетельствования в МСЭК;

· книга протоколов заседаний МСЭК;

· статистический талон к акту освидетельствований в МСЭК;

· ежегодный отчет областной, центральной, городской МСЭК (ф. №37 – здоров).

Основными показателями, которые характеризуют инвалидность, являются:

· показатель инвалидности (контингент инвалидов) – число всех инвалидов на 1 января текущего года в расчете на 10 тыс. населения;

· показатель инвалидизации (первичной инвалидности) – число лиц впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. населения;

· структура инвалидности по причинам, группам.

Основные показатели работы МСЭК:

· эффективность реабилитационных мероприятий;

· расхождения в решениях ВКК и МСЭК;

· удельный вес выездных заседаний МСЭК.

На протяжении последних лет в структуре инвалидности произошли существенные изменения, а именно выросла часть инвалидов первой и уменьшилась часть инвалидов третей группы. Как и в бывшие годы, самый высокий уровень инвалидности наблюдается у лиц пожилого возраста.

Про основные тенденции показателей инвалидности в Украине за последние 10 лет описывается в разделе №4.

Раздел 11. Организация стоматологической помощи населению

Стоматологическая помощь является одной из самых массовых видов медицинского обслуживания населения. Обращения к врачам-стоматологам занимает второе место после обращений к врачам-терапевтам и составляют более четверти общих обращений больных ко всем врачам.

Возникновение и становление стоматологической помощи в истории человечества шло параллельно с развитием всей медицины. На нашей земле уже во времена Киевской Руси медицина была представлена целителями – народными врачами. Среди них было даже своего рода распределение по профессиям: травники, зельники, костоправы и т.д.

В средние века медицинскую помощь оказывали банщики, цирюльники, путешествующие врачи. В Украине в Киеве, Львове, Луцке существовали даже большие цехи цирюльников, в которых мастера цирюльного дела обучали своих учеников не только мастерству «брадобрейства», но и соответствующим методам лечения. В 17-19 веках лечением зубов занимались в основном иностранные зубные врачи-дантисты. Для упорядочения и регламентации деятельности зубных врачей Медицинской Коллегией даже был издан специальный указ, согласно которому зубного врача нужно было экзаменовать по анатомии челюстей, зубов и болезням десен, по всем зубным болезням, равно как и тех, которые требуют операций. Зубной врач должен быть сделать несколько зубных операций, а также уметь делать и вставлять искусственные зубы.

В конце 19 века лечением зубных болезней начали заниматься зубные врачи – выпускники специальных школ зуболечебного искусства. Открывались эти школы в университетских городах и содержались за счет предпринимателей. В Украине они были открыты в Киеве, Одессе. В 1898 г. была остановлена подготовка дантистов на основе ученичества. Зубной врач в отличии от дантиста, получал среднее образование и имел соответствующий диплом. Государственной системы подготовки зубных врачей не существовало.

В годы Советской власти существующие зубоврачебные школы были национализированы, а также открыты новые соответствующие учреждения для обеспечения растущей потребности населения в зубных врачах. Подготовка зубных врачей на их базе существовала до 1976 г. Не смотря на достигнутый прогресс в подготовке зубных врачей, было ясно, что такого уровня подготовки для них явно недостаточно, и что более целесообразно было бы их готовить на медицинских факультетов университетов.

По указу Наркомата здравоохранения Украины от 10.08.18г. в Киеве на базе трех национализированных частных зубоврачебных школ при медицинском университете был создан одонтологический факультет.

В 1927г. Наркоматом здравоохранения была выдана директива об укреплении одонтологических факультетов, а в 1930г. они были переименованы в стоматологические.

Одновременно с появлением и усовершенствованием форм и методов подготовки специалистов, разработкой и внедрением в практику эффективных методов и технологий усовершенствовалась также и стоматологическая помощь.

Сначала более-менее организованная зубоврачебная помощь оказывалась в частных, чаще небольших зубоврачебных кабинетах.

В дальнейшем стали создаваться самостоятельные зубопротезные амбулатории, в составе которых начали открываться кабинеты терапевтической и хирургической стоматологии.

Со временем появились более прогрессивные формы – отделения ортопедической стоматологии с зуботехническими лабораториями. Усовершенствование организационных форм стоматологической помощи постепенно привело к созданию учреждений более высокого уровня – стоматологических поликлиник.

Значительные изменения в организации стоматологической помощи начались после принятия постановления Совета Министров Союза РСР (1961г.). В 60-70-х гг. значительно улучшилась подготовка стоматологов, активно создавались новые стоматологические поликлиники, увеличивались стоматологические отделения поликлиник, МСЧ, укреплялась сеть зуботехнических лабораторий, были открыты новые стоматологические факультеты, институты и т.д.

На IV Всесоюзном съезде стоматологов (1962г.) было рекомендовано развивать прежде всего самостоятельные многопрофильные стоматологические поликлиники для взрослых и детей, которые должны были встать лечебно-консультативными и организационно-методическими центрами.

Амбулаторно-поликлиническая стоматологическая помощь является наиболее массовой разновидностью медицинской помощи населению. С общего количества посещений на долю врачей-стоматологов приходится 11,4%.

В данное время в Украине хорошо отработана и функционирует в городской и сельской местности широкая сеть учреждений стоматологического профиля.

Их характеристика на начало 1998г. следующая:

В последние годы выросла обеспеченность населения врачами стоматологического профиля (таблица №1).

Таблица №1. Обеспеченность населения Украины врачами-стоматологами (зубными врачами)

Стоматологические заболевания (кариес зубов, болезни тканей парадонта, заболевания слизистой полости рта, травмы и другие) относятся к наиболее распространенным заболеваниям человека на земном шаре. Массовое поражение кариесом всех возрастных групп населения (90%), высокие уровни поражения населения парадонтозом (до 40%) и др. стоматологическими заболеваниями свидетельствуют про то, что их профилактика, особенно борьба с кариозной болезнью и болезными тканей парадонта, является одной из ведущих медико-социальных проблем современности. По данным ВОЗ более 80% детей раннего возраста страдают гингивитом, а все взрослое население – гингивитом или парадонтозом. Поэтому все население старше 3-х лет требует разнообразных видов стоматологической помощи.

Таблица №2. Распространенность кариеса среди различных возрастных групп населения Украины (средние данные на 100 осмотренных соответствующего возраста по регионам с различным уровнем заболеваемости)

На распространенность стоматологических заболеваний влияют разнообразные факторы. К ним принадлежат геохимические особенности климатогеографических зон, в частности удельный вес фтора в питьевой воде и продуктах питания, а также определенные профессиональные условия.

Несоблюдение режима питания, избыточное употребление углеводов, особенно работниками кондитерских производств, содействует более интенсивному поражению зубов кариесом. Повышенное содержание фтора в воде и продуктов питание приводит к флюорозу зубов, а снижение его - к кариесу.

Примером связи стоматологических заболеваний с различными производственными условиями могут быть стоматиты от излучений, ртутный, свинцово-висмутовый гингивит и т.д.

Наряду с четко выраженной зависимостью показателей поражения зубов кариесом от возраста, их уровень зависит также и от пола (у женщин они выше).

Формирование зубочелюстной системы плода зависит от состояния здоровья беременной женщины, от соблюдения ею общепринятых правил ухода за зубочелюстной системой.

После рождения ребенка на формирование зубочелюстной системы начинает влиять прежде всего питание, его белково-углеводное соотношение, а также вредные привычки (сосание пальцев, языка и т.д.). чрезмерное поступление в организм углеводов в некоторой мере обуславливает заболеваемость кариесом даже молочных зубов, а это требует своевременного лечения.

Запоздавшее лечение постоянных зубов приводит к их разрушению, искривлению, выпадению, а кариозная полость зуба, как постоянный очаг инфекции, может стать причиной многих заболеваний (ангина, ревматизм, нефрит и т.д.).

Следует выделить, что происходят изменения распространенности кариеса в различных регионах мира. В тех регионах, где он был традиционно высоким, наблюдается уменьшение, в то же время он растет в странах, которые развиваются. Причины этого явления до конца не выявлены. Прежде всего это обуславливается уровнем, условиями и способом жизни людей (широкое распространение фторидов с одной стороны и повышенное употребление сахара с другой), изменяется также по мере повышения уровня жизни поведения людей относительно не только своего здоровья в общем, но и состояния полости рта.

Важное социально-гигиеническое значение приобретают вопросы профилактики врожденных пороков развития зубочелюстной системы, частота которых колеблется от 0,7 до 1,3 на 1000 родов; борьба с травматизмом, значительная часть которого приходится на повреждение челюстно-лицевой системы. Все эти обстоятельства подчеркивают значимость усовершенствования стоматологической помощи населению.

Комитет ВОЗ по гигиене зубов (1966г.) выделил, что на основе разработанного им понятия «здоровье», концепция здоровых зубов становится неотъемлемой частью общего здоровья и имеет значение только при ее рассмотрении в этом контексте. Комитет экспертов ВОЗ определил «здоровые зубы», а более точно «здоровая ротовая полость» (1979г.), как «состояние, при котором зубы и опорные ткани, а также части, которые размещены вокруг ротовой полости, и разнообразные структуры челюстно-лицевого комплекса, которые относятся к жеванию, отвечают норме и правильно функционируют».

В работе врача-стоматолога значительный объем занимает профилактическая деятельность. Исходя из современного представления об этиологии и патогенезе стоматологических заболеваний, различают первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первична профилактика – это система государственных, социальных и медицинских мероприятий, направленных на предупреждение различных, в том числе стоматологических заболеваний путем устранения причин и условий их развития. Объектом первичной профилактики является здоровый или практически здоровый человек.

Вторичная профилактика – это комплекс методов лечения кариеса и его осложнений, заболеваний парадонта и зубочелюстных аномалий. Главным методом вторичной профилактики с целью недопущения развития осложнений болезни является плановая санация.

Третичная профилактика – это восстановление функций зубочелюстной системы после утраты зубов и вследствие заболевания с помощью сложных реконструктивных операций на лице и челюстях. Это своего рода реабилитация больного с целью недопущения инвалидизации.

Методы профилактики в стоматологической практике очень разнообразны. Она должна быть направлена на восстановление нарушенного обмена веществ в тканях зубов и органов челюстно-лицевой области и в общем в организме.

Большое внимание нужно придавать организации и проведению плановой оздоровительной работе среди детей. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждый ребенок дошкольного и школьного возраста был охвачен санацией полости рта и зубов.

Профилактическая работа проводится на нескольких уровнях:

1. государственный, который распространяется на все население или большие ведущие, социальные, региональные группы, которые имеют специфические черты;

2. коллективный или территориальный;

3. семейный;

4. индивидуальный.

Врач-стоматолог работает в основном на третьем и четвертом уровнях. На первых двух он имеет право инициативного предложения.

В стоматологии существую следующие общепринятые направления профилактики:

1. Местные:

· слияние на микроорганизмы зубного налета с целью ослабления его кариесогенного действия;

· снижение негативного влияния кислотности еды на твердые ткани зубов;

· применение действия фтористых соединений на ткани ротовой полости;

· индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта, гигиеническое воспитание и обучение.

2. Общие:

· повышение резистентности организма, качества формирования и функционирования зубочелюстной системы (рациональное питание, адсорбенты, иммуномодуляторы и т.д.);

· системное применение фторидов (фторирование питьевой воды, назначение фтора в таблетках).

Основная роль стоматолога в реализации коллективной профилактики сводится к тому, чтобы обучить медицинский персонал и население использовать ее методы, осуществлять контроль эффективности проведения профилактических мероприятий по вторичной профилактике. Одним из основных разделов работы детских врачей-стоматологов должна быть плановая санация полости рта.

К плановой санации относится комплекс активных лечебно-профилактических и организационных мероприятий, направленных на предупреждение, раннее выявление и лечение болезней полости рта, формирование групп диспансерного наблюдения. Она осуществляется согласно графикам, составленным предварительно и согласованных с директорами школ и руководителями детских коллективов.

Во время санации должны быть вылечены все заболевания полости рта. Комплекс мероприятий включает лечение кариеса, устранение дефектов тканей и зубов другой этиологии, пломбирование, удаление разрушенных зубов и их корней, которые не подлежат консервативному лечению, удалению зубного камня, противовоспалительная терапия краевого парадонта, подготовка полости рта к протезированию или ортодонтическому лечению.

Существует несколько форм санации:

· индивидуальные – при самостоятельном обращении за помощью к стоматологу;

· разовая или периодическая, организованная санация – выявление и полное излечение заболеваний зубов и полости рта среди организованных контингентов, работников промышленных предприятий, беременных, школьников, госпитализированных больных.

Санацию полости рта и зубов проводят различными методами:

1. Централизованный – предусматривает осмотр, диагностику и все виды лечения в условиях поликлиники.

2. Децентрализованный – санация полости рта и зубов осуществляется непосредственно в детских учреждениях (школах, детских садах, яслях).

3. Бригадный – в стоматологической поликлинике создают бригаду в составе 3-6 врачей, 1 медсестры и 1 санитарки. Она осуществляет выезды в школы, дошкольные учреждения для проведения плановой санации на специально оборудованном автобусе (передвижной стоматологический кабинет).

Сейчас очень часто используется централизованная санация. Учителя приводят детей со школ в поликлиники. Иногда не всех, а тех, которые требуют санации. В этом случае стоматолог должен провести предварительный осмотр в школе с целью отбора необходимых контингентов.