Задача № 3 5 страница

Диспепсический синдром – тошнота и рвота, изжога часто отличаются при остром воспалении ПЖ и обострении хронического воспаления и носят рефлекторный характер. При хроническом воспалительном процессе и раке ПЖ тошнота и рвота связаны с нарушением ферментативной деятельности ПЖ, последняя не приносит больному облегчения. Трудно исключить из генеза диспепсического синдрома при поражении ПЖ сопутствующих поражений желудка и 12-ти перстной кишки, в частности дискинезия 12-ти перстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс и др., синдром экзокринной недостаточности ПЖ – основными признаками которой являются поносы, кишечная диспепсия и синдромы нарушения пищеварения (мальдигестия и мальабсорбция). При недостаточном поступлении сока ПЖ (а следовательно развитии дефицита фермента липазы, трипсина и амилазы) в кишечник нарушается нормальное кишечное пищеварение, появляется урчание, переливания в животе, метеоризм, характерные панкреатические поносы (полифекалия, желтоватый с жирным блеском стул). При копрологическом исследовании выявляется стеаторея, креаторея, амилорея. В начальных стадиях панкреатической недостаточности вследствие больших компенсаторных возможностей ПЖ диарея может отсутствовать. В течение хронического панкреатита синдром нарушенного всасывания с диареей и стеатореей развивается относительно поздно, как правило на фоне менее 20% функционирующей ацинарной ткани. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды, неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Иногда пациенты отмечают жирные пятна на поверхности воды в унитазе, “жирный”, блестящий кал, трудно смываемый со стенок унитаза, что обычно свидетельствует о панкреатической стеаторее. Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска суданом) или количественным методом. Внедряющийся в последние годы в клиническую практику для диагностики хронических воспалительных поражений ПЖ иммуноферментный метод определения эластазы в сыворотке крови и кале больных, позволяет оценить экзокринную функцию ПЖ.

Экзокринная недостаточность – это синдром, который встречается при многих ее заболеваниях. Поэтому необходима диагностика основного заболевания, что важно для адекватной терапии и прогноза. Различают три стадии экзокринной недостаточности ПЖ: первая проявляется при пищевых погрешностях и перееданиях, вторая характеризуется поносами со стеатореей, третья – дистрофическая стадия с резким похуданием больного вследствие выраженных нарушений кишечного пищеварения (СКП) и всасывания (СНВ), полигиповитаминозом и другими внешними признаками СНВ.

Кишечник

При расспросе больного выявляют основные жалобы, типичные для патологии кишечника: боли в животе, метеоризм (вздутие живота), двигательные расстройства кишечника (понос или запор), кишечные кровотечения.

Болевой синдром (боли в животе)

При расспросе о болях следует установить следующее:

Метеоризм

(пучение, вздутие, тягостное раздутие живота)

Причины:

- усиленное газообразования, обусловленное процессами брожения (в связи с употреблением в пищу растительной клетчатки).

- гипокинезия кишечника.

- недостаточное всасывание газов кишечной стенкой при их нормальном образовании.

- аэрофагия с последующим транспортом воздуха в желудок и кишечник.

- истерический метеоризм.

Клинические проявления:

- установить локализацию вздутия

- уточнить, всегда ли метеоризм наблюдается на одном и том же участке

- при непроходимости кишечника, участок ограниченного вздутия сочетается с урчанием, переливанием, усиленной перистальтикой выше места кишечной обструкции

Нормальная периодичность дефекации – от 2-х раз в сутки до 1-го раза в двое суток. В отличие от всех остальных процессов в ЖКТ – дефекация, процесс произвольный. Позывы на дефекацию возникают как рефлекс с барорецепторов ампулы прямой кишки. В свою очередь заполнение ампулы прямой кишки каловыми массами обусловлено наличием перистальтики дистального расположенных отделов толстой кишки. В толстой кишке под влиянием собственной микрофлоры происходят процессы брожения, всасывание воды с формированием кала, выведением водорастворимых токсических экзогенных продуктов и продуктов обмена. При слишком длительном нахождении кала в дистальном отделе толстой кишки кал становится (в результате продолжающегося всасывания воды) все более и более плотным, вплоть до образования “каловых камней”. Одновременно происходит всасывание не выведенных токсических продуктов. В результате длительного отсутствия опорожнения толстой кишки развивается аутоинтоксикация.

Схема характеристика кала:

- форма

- консистенция

- цвет

- запах

Примеси:

- глисты

- кровь

- слизь

- гной

В норме кал оформленный, колбасовидный, мягкой консистенции, всех оттенков коричневого цвета (цвет кала зависит от употребления различной пищи, в т. ч. красно окрашенных и черно окрашенных овощей и ягод), запах отсутствует или очень небольшой, примесей нет.

Испражнения у здорового человека состоят из примерно равных объемов непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микробов. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением в верхних отделах ЖКТ (образование сернистых соединений) приемом висмута, железа, карбогена, употреблением в пищу черники, черной смородины, кофе и т.д. Другие медикаменты и растительные пигменты также влияют на окраску кала.

Поносы

(жидкий стул при частом опорожнении кишечника)

Причины:

- острые и хронические кишечные инфекции

- эндогенные и экзогенные кишечные интоксикации (уремия, диабет, мышьяк, ртуть)

- эндокринные расстройства (гипертиреоз)

- пищевая аллергия

- ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перистальтических движений кишечника (гипермоторика кишки)

- нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи вследствие поражения кишечной стенки (атрофия ворсинок, синдром мальабсорбции)

- прием слабительных средств

- расстройство водного обмена и нарушение всасывания

Механизм поносов:

- Воспалительный процесс в слизистой кишки, приводящий к выделению большого количества воспалительного секрета и усилению перестальтики, а также нарушению всасывания.

- “Запорный понос”, когда при длительном запоре, механическое раздражение кишечной стенки каловыми массами, может привести к поносу.

- Нарушение равновесия между бродильной (нарушение переваривания углеводов) и гнилостной (при гипо- или анацидном состоянии с нарушением переваривания белков) флорой кишечника.

Поносы (по происхождению):

Тонкокишечные – связаны с нарушением двигательной и всасывательной функции кишечника и резко нарушенные процессы пищеварения приводят к ряду обменных расстройств (всасывание белков, железа, витаминов, электролитов)

Толстокишечные – возникают при органических поражениях толстой кишки, преимущественно всасывательного генеза, бывают необильные и нередко сказываются на общем состоянии больного.

Запоры

(длительное, более 48 часов, задержка кала в кишечнике)

Причины запоров:

- запоры во многих случаях являются следствием не каких-либо патологических состояний, а условий быта и пищевого режима.

- гипокинезия, голодание могут удлинить паузы между актами дефекации.

- основным фактором является состояние двигательной функции.

Характер запоров:

Органические связаны с механическими препятствиями: сужение просвета кишки, обусловленное наличием опухоли, рубца, спаек, а также аномалиями в развитие кишечника (мегаколон, долихосигма, мегасигма, дивертикулез).

Функциональные делят на:

1. алиментарные, возникшие в связи с употреблением рафинированной легкоусвояемой пищи (с недостаточным количеством клетчатки), что не стимулирует кишечную перестальтику.

2. неврогенные, обусловленные нарушением функции нейромурального нервного аппарата кишки, дискинезией кишечника, которая может быть проявлением влияния со стороны других воспаленных органов пищеварительного тракта, мочеполовой среды, органического поражения ЦНС.

3. Следствием воспалительных заболеваний rectum.

4. Токсические как следствие экзогенной интоксикации.

5. Эндокринные (заболевания щитовидной железы, гипофиза)

6. Гипокинетические

7. Следствие слабости брюшного пресса

Кишечные кровотечения (КК)

- язвенные поражения органов пищеварения (пищевод, желудок, кишечник, ГБС, язвенный эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, язвенный колит и др.).

- опухоли ЖКТ, протозойная и гельминтная инвазии, острые кишечные инфекционные заболевания (дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез), тромбоз сосудов брыжейки.

Клиническая симптоматика

- при массивном внезапном кровотечении:

Ø Слабость, головокружение

Ø Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот

Ø Частый, нитевидный пульс

Ø Снижение АД до цифр систолического ≤ 80 мм рт. ст.,

Тяжесть кровотечения обусловлена не столько объемом, сколько скоростью кровотечения.

Ø В легких случаях, при медленном кровотечении, т.е. постепенной медленной кровопотерей, клиническая картина развивается незаметно, ??? с постепенным нарастанием анемии и соответствующей клинической симптоматикой.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

При осмотре кожи у больных с заболеваниями органов пищеварения определяют:

1) цвет - бледность при кровоточащей язве желудка и злокачественных опухолях желуд­ка и кишечника.

2) желтое окрашивание — при метастазирсвании рака желудка в печень.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки.

- степень развития подкожно-жирового слоя - истощение при злокачественных заболеваниях желуд­ка и кишечника.

4. Пальпация лимфоузлов; выявляется увеличе­ние и болезненность их при метастазах рака желуд­ка.

При общем осмотре студент выявляет:

а) конституциональные особенности организма - росто-весовые показатели;

б) общее состояние больного;

в) состояние питания, степень развития под­кожно-жировой клетчатки;

г) положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

д) окраску кожи, видимых слизистых оболочек, склер.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта необходимо выявить:

а) запах полости рта;

б) состояние зубов;

в) состояние слизистой десен, языка, мягкого и твердого нёба, зева, глотки, слюнных
желез.

Методика проведениям осмотра полости рта.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба),количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка.

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

8. Форму живота.

9. Объем, симметричность живота.

10. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

11. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

12. Состояние пупка

13. Степень участия живота в дыхании.

14. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – околопупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7 – левая подвздошная область; 8– надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников .-кивот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике .

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного: больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовьем. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования: перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку,

производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка, и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят такси же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I. Цели глубокой пальпации:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости;

б) определение величины, формы, положе­ния, характера поверхности, болезнен­ности и подвижности этих органов, для полых органов свойств их стенки и ха­рактера содержимого;

в) нахождение опухолей внутри брюшной по­лости, определение их свойств и связи с теми или другими органами.

Глубокая пальпация органов брюшной полости проводится в строгой последовательности: сигмови­дная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка,

12-перстная кишка, поджелудочная железа.

2. Методика глубокой пальпации живота.

Принцип метода: при глубокой пальпации посте­пенно погружают правую руку так, что пальпирующие пальцы глубоко проникают в брюшную полость, скользящие движения пальцев проводятся перпенди­кулярно оси исследуемого органа. Глубокую пальпа­цию нужно сочетать с дыхательными движениями: больной должен дышать медленно грудью, а не живо­том, и не делать резкого выдоха.

Пальпация толстого кишечника осуществляется в четыре приема:

1. Установка рук: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки.

2. Сдвигание кожи и образование кожной склад­ки с тем, чтобы движения руки не ограничи­вались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшной стенки наступающем на выдохе, до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

4. скользящие движения рукой по исследуемому органу в момент паузы после глубокого выдоха.

Положение: больного: больной лежит гори­зонтально, на жесткой постели с низким из­головьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Мышцы брюшного пресса мак­симально расслаблены.

Положение студента: студент сидит справа от больного, лицом к больному так, чтобы можно было наблюдать за выражением его ли­ца.

Ход исследования

I. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в левой подвз­дошной области. Сна имеет косое направление, от­стоят от ости подвздошной кости на 3-5 см.

Первый момент: Установка пальцев правой руки. Правая рука исследующего с нес­колько согнутыми четырьмя пальцами кладется в левую подвздошную об­ласть так. чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена перпендикулярно длиннику сигмовид­ной кишки. Кисть лежит так, что концы пальцев обращены к передней ости левой подвздошной кости.

Второй момент: сдвигание кожи. Поверхностным движе­нием пальцев кожа сдвигается медиально, так, что образуется кожная складка перед ладонной поверхностью пальцев.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость. Постепенно, медленно, не делая рез­ких движений, проникают вглубь живо­та, пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе. Концы пальцев распо­лагаются кнутри от расположения сиг­мовидной кишки.

Четвертый момент: скользящее движение пальцев в направлении перпендикулярном к продольной оси кишки. Если при первой попытке обнаружить кишку не удалось, производят повторные попытки.

2. Пальпация слепой кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке на расстоянии 4-5 см от верхней передней ости правой подвздошной кости.

Первый момент: установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельно оси слепой кишки и находилась кнутри от нее. Ногтевые фаланги направлены в сторону пупка, а ладонь- к правой подвздошной облас­ти.

Второй момент: сдвигание кожи. Поверхностным дви­жением пальцев кожу сдвигают по на­правлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев обра­зовалась складка.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость; постепенно, медленно погружают пальцы вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшных мышц на вдохе

3. Пальпация конечной части подвздошной кишки

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной впадине, идет из малого таза в большой в косом направлении.

Первый момент: установка пальцев пальпирующие пальцы устанавливают по направлению продольной оси подв­здошной кишки.

Второй момент: сдвигание кожной складки;

кожную складку сдвигают вверх по направлению к пупку