Задача № 3 2 страница

Клиническая характеристика болей при синдроме недостаточности кардии

Осложнение синдрома обструкции пищевода

Осложнение синдрома обструкции пищевода(продолжение таблицы см.выше)

Синдром пищеводного кровотечения

Желудок и двенадцатиперстная кишки

1) Расспрос: Ведущими жалобами больного с поражением желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки являются:

Диспепсические расстройства

Нарушение аппетита

Желудочное кровотечение

Похудание

Ø при сниженном аппетите - должно вызвать предположение о возможном наличии онкологического заболевания органов ЖКТ (желудка, кишечника)

Ø при сохраненном аппетите - признак временного неблагополучия (обострения) заболевания(острый, хронический гастрит, язвенная болезнь)

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

1. Условия питания – ритм и качество питания

2. Ритм труда и отдыха больного, наличие стрессовых ситуаций

3. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, злоупотребление чаем или кофе)

4. Выявление каких- либо изменений в состоянии больного непосредственно перед данным заболеванием или его обострением: похудание, малокровие, дегтеобразный стул, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств (НПВС, стероидные гормоны и т.д.)

Терапевтам недавнего прошлого принадлежит выражение, подчеркивающее значение сбора анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения: с больным с язвенной болезнью “необходимо 2 часа поговорить и 2 минуты его посмотреть” (мнение русских профессоров напр., М. П. Кончаловского ).

Проведение общего осмотра.

Общий осмотр больного с заболеваниями орга­нов пищеварения проводится по общепринятой схеме.

Определение положения больного. Больной может занимать активное, вынужденное, пассивное положе­ние.

Клиническая оценка.

Для большинства заболеваний органов пищева­рения типично активное положение больного. Вынуж­денное положение - сидя на корточках, обхватав живот руками или лежа в постели вниз животом ха­рактерно для обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пассивное положение занимают больные в бес­сознательном состоянии: кровотечение из желудоч­но-кишечного тракта, прободение язвы при язвенной болезни желудка.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

При осмотре кожи у больных с заболеваниями органов пищеварения определяют:

1) цвет - бледность при кровоточащей язве желудка и злокачественных опухолях желуд­ка и кишечника.

2) желтое окрашивание — при метастазирсвании рака желудка в печень.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки.

- степень развития подкожно-жирового слоя - истощение при злокачественных заболеваниях желуд­ка и кишечника.

4. Пальпация лимфоузлов; выявляется увеличе­ние и болезненность их при метастазах рака

желуд­ка.

При общем осмотре студент выявляет:

а) конституциональные особенности организма - росто-весовые показатели;

б) общее состояние больного;

в) состояние питания, степень развития под­кожно-жировой клетчатки;

г) положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

д) окраску кожи, видимых слизистых оболочек, склер.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта необходимо выявить:

а) запах полости рта;

б) состояние зубов;

в) состояние слизистой десен, языка, мягкого и твердого нёба, зева, глотки, слюнных
желез.

Методика проведениям осмотра полости рта.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба), количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка.

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

1. Форму живота.

2. Объем, симметричность живота.

3. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

4. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

5. Состояние пупка

6. Степень участия живота в дыхании.

7. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – пупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7- левая подвздошная область

8 – надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников - живот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике .

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного: больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовье. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования: перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку, производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят так же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

1. Определение нижней границы желудка.

Перкуторная пальпация по В.П.Образцову.

Перкуторная пальпация по Образцову производит­ся следующим образом: правую руку со слегка согну­тыми пальцами устанавливают в верхнем отделе эпигастрия, кожу отодвигают вверх и, не отнимая паль­цы от поверхности живота, производят короткие удары быстрым сгибанием пальцев, вызывая сотрясе­ние (сукуссию) желудка. Одновременно локтевой стороной левой кисти надавливают на грудную клетку в области мечевидного отростка, для того, что­бы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить, его равномерно распределиться над жид­костью. При таких условиях в момент удара возни­кает шум плеска. Затем продвигают правую руку по средней линии вниз, доходят до места, где шум плеска не возникает. Это нижняя граница желудка.

2. Глубокая пальпация большой кривизны желуд­ка по методу В.П.Образцова и Н. Д. Стражеско.

Для пальпации большой кривизны желудка правая рука с четырьмя полусогнутыми пальцами ладонью вниз располагается по средней линии соответствен­но нижней границе желудка. Кожная складка сдвига­ется на 3-4 см к мечевидному отростку. Во время выдоха постепенно погружают правую руку вглубь брюшной полости, затем производят скользящее дви­жение сверху вниз. Большая кривизна желудка рас­положена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется при пальпации в виде валика.

3. Аускультаторная перкуссия.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Перкуторные удары небольшой силы наносят одним пальцем правой руки слева от средней линии живота непосредствен­но по брюшной стенке, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиле­ние звука, находится нижняя граница желудка.

4. Аускультаторная аффрикция.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Производят легкие скользящие движения по поверхности кожи брюшной стенки указательным пальцем правой руки слева от средней линии живота по окологрудной ли­нии, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиление звука, находится нижняя граница желудка.

5. Перкуссия.

Производят посредственную пальце-пальцевую перкуссию слева от средней линии живота по около­грудной линии, руку продвигают снизу вверх. Ниж­няя граница желудка находится на том уровне, где появится усиление звука.

6. Пальпация большой кривизны желудка

Большая кривизна желудка у здорового человека расположена по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка.

Первый момент: установка пальцев: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают на уровне найденной нижней границы желудка так, чтобы средний палец находился на белой линии и ладонная поверхность паль­цев была обращена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением пальцев кожу сдвигают вверх к мечевидному отростку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась нежная складка.

Третий момент: скользящее движение руки; не меняя положения рук и не ослаб­ляя движения пальцев производят скользящие движения руки сверху вниз по поверхности желудка.

При этом возникает пальпаторное ощуще­ние "порожка", с которого соскаль­зывают пальцы.

7. Пальпация привратника

Определение места расположения привратника: для этого нужно опустить перпендикуляр на среднюю линяю живота с правой стороны на 3-4 см выше пупка. Полученный прямой угол нужно разделить по­полам. Биссектрис а этого угла характеризует рас­положение и направление привратника. Положение врача и положение больного такое же, как при пальпации кишечника.