Методика проведення розпитування хворого з метою з¢ясування скарг.

З¢ясування скарг хворого вимагає від лікаря виняткового мистецтва і професійної етики, які спрямовані на відвертість і довіру пацієнта, у спілкуванні з лікарем, також вимагає тактовності лікаря при виясненні у хворого індивідуальних і часто інтимних особливостей хвороби. Пацієнту доцільно спочатку дати можливість відповісти на одне із питань: на що ви скаржитесь (що вас турбує), які неприємні відчуття ви відмічаєте в організмі, що свідчать про ваше нездоров¢я ? Ці питання можна задавати пацієнту в різних лексичних варіантах, але сутність їх має бути єдиною – пацієнт повинен висловити суб¢єктивне відчуття ознак хвороби – основної і супутніх.

В процесі такого діалогу з пацієнтом необхідно спершу дати можливість повністю вислухати його інформацію, а потім уточняти деталі додатковими запитаннями.

У разі інформації пацієнта, яка не має відношення до хвороби або полишена діагностичної значущості, лікарю слід тактовно втручатися в діалог, коректувати відповіді хворого за допомогою цілеспрямованих пояснень або питань. Натомість, мовчазного пацієнта слід активно залучати до бесіди без прояву нетерпіння або дратівливості. Питання слід задавати короткі, чіткі, зрозумілі пацієнтові, корегуючи відповіді на них конкретними стислими поняттями. Слід находити іноді обтічну форму питань, які торкаються інтимної сфери життя пацієнта, шкідливих звичок, окремих хвороб (сифіліс, СНІД, гонорея).

Слід зазначити, що формулювання і внутрішній смисловий підтекст цих питань повинні бути такими, аби не спонукати пацієнта на бажані для лікаря відповіді, або втаємничення від нього необхідної інформації.

Весь процес вияснення одного із найважливіших фрагментів анамнезу - скарги хворого повинен здійснюватись не у формальному діалозі “питання-відповідь”, а в атмосфері відвертої, довірливої бесіди, лікаря з пацієнтом, що визначається мистецтвом першого і яке здебільшого набувається його професійним клінічним досвідом.

При визначенні скарг недостатньо виявлення лише певного хворобливого відчуття, яке може бути спільним для численних захворювань, важлива деталізація скарги – особливості її прояву, зв`язок із іншими суб`єктивними відчуттями, індивідуальні характеристики – частота, тривалість, періодичність, інтенсивність та ін. Наприклад, у разі найчастішої скарги – болю, важливо не лише виявити у пацієнта його наявність, але й уточнити важливі, семіологічно і діагностично значущі, особливості – причини виникнення (емоції, прийом їжі, фізичні, психічні навантаження), локалізацію, характер (гострий, розпираючий, стискуючий, колючий), іррадіація в інші частини тіла, зв`язок з можливими причинними факторами (фізичні, нервові перенавантаження, метеорологічні зміни, геомагнітні зрушення тощо). Це стосується і інших скарг, виявлених лікарем при опитуванні пацієнта. Тобто, кожна скарга має бути всебічно вияснена і як самостійна ознака хвороби, і як пов”язана з іншими скаргами. Така деталізація важлива стосовно і інших скарг.

Лише за такого підходу щодо вияснення і скарг і їх особливостей можливе повноцінне осягнення їх значущості і ролі в діагностиці хвороби людини.

3. Анамнез хвороби (anamnesis morbi).

Це структурна частина анамнезу, спрямована на вияснення особливостей еволюції хвороби – від найменших (початкових) її проявів до моменту зустрічі лікаря з пацієнтом. Цей розділ анамнезу виключно важливий в оцінці індивідуального перебігу хвороби, визначенні діагнозу і комплексного лікування хворого.

Анамнез хвороби спрямований на вияснення особливостей її індивідуального перебігу, частоти ускладнень, ефективності лікувально-оздоровчих заходів від початку виникнення недуги до моменту зустрічі пацієнта з лікуючим лікарем, а також з студентом-медиком на всіх етапах йог клінічної підготовки.

Методика проведення розпитування.

Анамнез хвороби збирають у такій послідовності:

1. Початковий період:

- раптово чи спрокволу розпочиналась хвороба;

- коли відбувся перехід від здорового до хворобливого стану (рік, місяць, доба, година);

- найімовірніші причини хвороби;

2. Подальший розвиток хвороби:

- періоди і частота загострень та тривалість ремісій (в хронологічній послідовності);

- методи і результати раніше проведених діагностичних обстежень;

- методи і ефективність раніше проведеного лікування (із зазначенням назв лікувально-оздоровчих установ), переносність медикаментозних та інших засобів: з цією метою можна додатково скористатись медичними довідками – виписками із попередніх історій хвороби, амбулаторної та санаторно-курортних карт);

- наявність інвалідності (рік встановлення, причина, група);

- мотиви і причини останньої госпіталізації.

4. Загальний анамнез (anamnesis communis).

Загальний анамнез – це суб`єктивна інформація пацієнта про функціональний стан його найважливіших органів і систем, в тому числі не залучених до основного патологічного процесу. Проведення загального анамнезу має важливе значення в діагностичному процесі. Інформація пацієнта про суб`єктивні відчуття і суб`єктивну оцінку діяльності численних органів і систем, які часто не відображені в скаргах і в історії розвитку основного захворювання, може виявитися корисною для розпізнавання супутніх хвороб, а також виявленні можливих функціональних розладів інтактних органів, які можуть бути поєднані з основною недугою і нерідко негативно впливають на її перебіг.

Дані загального анамнезу конче важливі для встановлення індивідуального діагнозу, який має певні відмінності від діагнозу нозологічного. Зрештою, суб`єктивна інформація хворого про функціональний стан основних органів і систем визначає профіль і спектр подальших діагностичних досліджень і особливостей комплексного лікування пацієнта. В процесі збирання даних цього розділу виясняють не тільки скарги стосовно певної системи чи конкретного органу, які не були відображені в розділі „скарги”, але й визначають стан їх діяльності (у суб”єктивному сприйманні пацієнта).

Методика проведення.

Структуру цього розділу формують у такій послідовності: серцево-судинна система, органи дихання, травлення, сечовиділення, нервова система, органи чуттів, опорно-руховий апарат. Додатково в курсі вивчення спеціальних клінічних дисциплін (нервові хвороби, акушерство і гінекологія, отоларингологія, очні хвороби, урологія) студенти детально опановують методи анамнестичного дослідження статевої і дітородної (у жінок) функцій, суглобового апарату, стану нервової і психічної діяльності, сечостатевих функцій. У разі, коли стан певної системи відносно повно відображений у скаргах пацієнта, виясняють лише ті дані , які вимагають додаткового висвітлення.

Методика проведення:

Збирання цього розділу, як і попередніх, здійснюється у формі діалогу між лікарем і пацієнтом. В процесі співбесіди може з”явитися додаткова необхідність в уточненнях або виясненнях. В процесі співбесіди необхідно дотримуватися деонтологічних принципів, поблажливо ставитися до емоційної і мовної реакції хворого; розмову потрібно вести у спокійній, ввічливій і неспішній формі.

Серцево-судинна система.

Послідовно виясняють наявність або відсутність таких проявів:

- задишка: особливості появи (постійна, періодична, нападоподібна), залежність від фаз дихання (експіраторна, інспіраторна, змішана); причини появи (фізичне навантаження – біг, ходьба, зміни погоди, атмосферного тиску, температури довкілля, психо-емоційне навантаження, без видимої причини), задуха (причини, тривалість, періоди появи, ефективність лікарських засобів);

- серцебиття: особливості (постійне, періодичне, нападоподібне); інтенсивність (виразне, помірне); тривалість (кілька секунд, хвилин, годин, діб); причини (фізичне, психоемоційне навантаження, фармакологічні засоби, зміни погоди, атмосферного тиску, вживання кави, чаю, лікарські засоби – конкретно які);

- перебої в серці: особливості прояву (періодичні, епізодичні, постійні), інтенсивність (помірні, виразні), причини (психоемоційні, фізичні навантаження, фармакологічні засоби, погода, зміни атмосферного тиску, без видимих причин), ефективність лікарських засобів;

- біль у ділянці серця: локалізація (верхівка, за грудиною, у верхній (нижній) ділянках мечоподібного відростка, зліва від грудини); характер (стискуючий, ниючий, колючий, розпираючий); виразність прояву (інтенсивний, помірний, хвилеподібний); особливості (періодичний, постійний, нападоподібний); причини (фізичні навантаження, нервово-емоційні реакції, зміни атмосферного тиску, погоди, геомагнітні зрушення, холодне повітря, без видимих причин); іррадіація (верхній плечовий пояс, ліві рука, щелепа, шия, епігастрій, інші локалізації); тривалість (кілька секунд, хвилин, годин, діб); термін появи (ніч, ранок, протягом дня); ефективність лікарських засобів (валеріана, пустирник, валідол, валокордин, нітрогліцерин, спазмолітики, наркотики);

- набряки: локалізація (стопи, гомілки, стегна, живіт, обличчя, поперек); особливості появи (епізодичні, періодичні, постійні), термін появи (під вечір, вранці, протягом дня), виразність (помірні, інтенсивні), супроводжуються або не супроводжуються зменшенням добової кількості сечі, ефективність лікарських засобів.

Органи дихання.

Розпитування проводять у такій послідовності:

- дихання: вільне чи затруднене; ротом, через ніс; сухість у роті (носі) під час дихання; відчуття дряпання або садніння за грудиною;

- біль у грудній клітці: локалізація (бокові ділянки, під лопатками, над ключицями, по ребрах, міжребер”ях, в між лопаткових ділянках); інтенсивність (помірний, інтенсивний), звязок з диханням (посилення, без змін), іррадіація (в руки, у верхню або нижню ділянки грудної клітки); звязок з диханням, кашлем;

- кашель: особливості (сухий, вологий); інтенсивність (помірний, інтенсивний, нападоподібний, епізодичне покашлювання); термін появи або посилення (ніч, під ранок, протягом дня); звязок з болем у грудній клітці, за грудиною;

- мокротиння: характер (слизове, гнійне, рожеве, з домішками крові, склоподібне, кров”янисте, пінисте), колір (білий, сірий, жовтий, зелений, брунатний, прозорий); запах (без особливостей, гнилісний, смердючий); кількість (кілька плювків, значна кількість – вказати орієнтовно обєм); особливості відхаркування (легко, з напруженням);

- задишка: залежить від фаз дихання(експіраторна, інспіраторна, змішана); причина появи (психо-емоційні, фізичні навантаження, запахи парфумів, рослин; медикаментозних лікарських засобів, переохолодження, тютюнопаління, алергени різного походження, холодне, вологе повітря); термін появи (вночі, вранці, протягом дня); тривалість (кілька хвилин, годин, протягом доби, постійна); інтенсивність (помірна, інтенсивна, нападоподібна); супроводжується чи ні відчуттям свисту або хрипів у грудній клітці, ефективність лікарських засобів;

- надмірна пітливість: інтенсивність (значна, помірна); особливості появи (вночі, вранці, протягом дня, постійна); супроводжується чи ні підвищенням температури тіла; причини (переохолодження, вологе повітря, зниження навколишьої температури, без видимих причин).

Необхідно відмітити, що окремі суб¢єктивні неприємні відчуття і функціональні розлади, наприклад, біль у грудній клітці, задишка, задуха, кашель, кровохаркання є спільними для захворювань і органів дихання, і серцево-судинної системи. З метою уникнення повторень під час опитування в конкретному розділі недоцільно дублювати одну і ту ж інформацію, а визначити лише ті деталі та особливості, які стосуються певної системи. Наприклад, коли задишка та її особливості були детально висвітлені у розділі серцево-судинної системи, то в розділі органи дихання слід уточними лише окремі деталі: характер задишки чи задухи (експіраторна чи інспіраторна), супроводжується або ні вона інтенсивними сухими, дистанційними вологими хрипами або клекотінням у грудній клітці, зявляється після фізичних або нервових навантажень чи контакту з алергенами, пилом, тютюновим димом, тощо.

Органи травлення.

Функціональний стан системи визначають послідовним виясненням таких суб`єктивних даних:

- біль у животі: локалізація (епігастральна ділянка, ліве, праве підреберя, здухвинні ділянки, бокові частини живота, навколо пупкова, надлобкова ділянки); харктер (ниючий, ріжучий, переймоподібний, стискуючий, нападоподібний, розпираючий, хвилеподібний); особливості (постійний, періодичний, епізодичний); причини (недоброякісна, груба, мучна, смажена, надто кисла, жирна їжа; порушення режиму і ритму харчування, психо-емоційні чинники, тютюнопаління, зловживання алкоголем, харчові отруєння та ін); виникнення залежно від терміну вживання їжі (до, після, під час їди – зазначити хвилини, години, вночі, натще); іррадіація (в різні ділянки живота, в пах, в серце, в шию, поперек); засоби, зменшення болю (певне положення тулуба, лікарські препарати);

- біль у язиці (відмічає, не відмічає);

- апетит: збережений, підвищений, знижений, відсутній; смак: не змінений, спотворений (присмак металоподібний, кислий, гіркотний); сухість, підвищене слиновиділення;

- неприємний запах з рота (відчуває, не відчуває);

- ковтання: вільне, утруднене, болісне, безболісне;

- спрага: відчуває (не відчуває) в умовах звичайного питного режиму;

- приймання їжі: повільне, квапливе, ретельне або неповне розжовування їжі;

- нудота: частота (періодична, епізодична, постійна), чи супроводжується блюванням, причини появи (основне захворювання, вживання неякісної їжі, спотворення смаку, інші причини);

- блювання: частота, зв¢язок з прийманням харчових продуктів, медикаментозних препаратів, вагітність, інші причини); термін появи (натще, під час їжі, після їжі); вплив на біль у животі медикаментів – зазначити яких (не зменшують, зменшують); чи передує блюванню нудота (так, ні);

- блювотні маси: кількість, колір (сірий, жовтий, свіжої крові, кавової гущі); запах (каловий, бродильний, гнилісний, смердючий); присмак (кислий, тухлий, гіркий); домішки (жовч, кров, слиз, залишки вживаної їжі);

- відрижка: частота (епізодична, впродовж доби); інтенсивність (виразна, помірна, незначна); особливості прояви (повітрям, вживаною їжею, з кислим або гірким присмаком); запах (без особливостей, тухлих яєць, гнилісний, смердючий); ефективність лікарських засобів;

- печія: частота впродовж доби (постійна, періодична, епізодична); інтенсивність (виразна, помірна, незначна); присмак (кислий, відсутній); засоби зменшення або усування (молоко, розчин натрію гідрокарбонату, мінеральна лужна вода та ін);

- здуття живота (метеоризм): інтенсивність (виразне, помірне); періодичність появи (постійне, періодичне, епізодичне); супроводжується (не супроводжується) дистанційними звуками перистальтики кишечника; супроводжується (не супроводжується) болем у кишечнику;

- випорожнення: без змін, схильність до закрепів, проносів; частота протягом доби; кількість калових мас (велика, помірна, незначна); консистенція калу (оформлений, рідкий, кашоподібний, твердий, “овечий”); форма калових мас (ковбасоподібна, стрічкоподібна); колір (жовто-брунатний, жовтий, дьогтьоподібний, сіро-білий); запах (без особливостей, гнилісний, смердючий); домішки (слиз, кров, залишки неперетравленої їжі, членики або особини глистів);

Органи сечовиділення.

Функціональний стан системи сечовиділення виясняють у такій послідовності:

- біль: локалізація (поперекова, надлобкова ділянки, в сечовипускальному каналі); характер (ниючий, тиснучий, ріжучий, пекучий); особливості прояву (постійний, перодичний, переймоподібний); тривалість (кілька хвилин, годин, діб); іррадіація (пах, за напрямом сечовипускального каналу); звязок із сечовипусканням (відчуває, не відчуває); причини (фізичне навантаження, зловживання алкоголем, охолодження , тряска їзда); ефективність лікарських засобів та фізичних прийомів (спазмолітиків, анальгетиків, зміна положення тулуба, застосування тепла);

- сечовипускання: частота вдень і вночі; біль (перед, під час, після сечовипускання); характер (ріжучий, колючий, пекучий); прояв (короткочасний, тривалий); затримка сечовипускання, нетримання сечі; наявність в осаді сечі камінців; струмінь сечі (повний, тонкий, переривчастий, виділення сечі краплями, невтримні позиви до сечовипускання, свербіж у сечовипускальному каналі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура);

- сеча: кількість за добу (помірна – 1,5 л, надмірна – понад 2 л, недостатня – до 1 л); колір (солом”яно-жовтий, кольору пива, м”ясних помий, цегляний, брунатний, водянистий, білястий); прозорість (прозора, каламутна); наявність домішок (слиз, кров, камінці, пісок, бруд).

Нервова система.

Послідовно виясняють такі дані:

- біль: локалізація (голова дифузний або в певних ділянках - лобній, скроневій, тімяній, потиличній; в зонах периферичної больової іннервації – обличчя, поперек, міжребер”я, кінцівки); інтенсивність (помірний, виразний, нестерпний); характер (стискуючий, пульсуючий, ниючий, розпираючий); причини (хворобливий стан, охолодження, безсоння, фізична або психічна втомлюваність, тютюнопаління, зловживання алкоголем, інтоксикації різними чинниками); супроводжуються (не супроводжуються) іншими хворобливими ознаками – нудотою, блюванням, порушенням зору, зниженням слуху, запамороченням);

- сон: без змін, сонливість удень, зменшення тривалості сну або безсоння уночі); нічний сон спокійний, переривчастий, з барвистими сновидіннями і частими пробудженнями, розлади засипання, бадьорість або млявість після ранкового пробудження;

- психоемоційний статус: настрій (врівноважений, бадьорий, пригнічений, раптові зміни настрою); надмірна нервовість, дратівливість, плаксивість, емоційна збудливість;

- запаморочення, відчуття крутіння в голові: частота, тривалість, умови виникнення;

- шум у вухах: відсутній, наявний, періодичність (постійний, епізодичний); виразність (помірний, інтенсивний); зв”язок з порушеннями сну, слуху, зору, запамороченнями, станом пам”яті;

- пам”ять: збережена, знижена – на поточні, давно минулі події і факти;

- розлади шкірної чутливості: локалізація (обличчя, шия, руки, ноги); особливості прояву (поколювання, оніміння, відчуття повзання мурашок, похолодання, свербіння); тривалість (постійні, періодичні);

- судоми: локалізація (руки, ноги, обличчя); частота (щодня, щотижня, інша періодичність); триавлість (кілька секунд, хвилин, годин); інтенсивність (помірні, сильні); ефективність застосовуваних засобів;

- фізична і розумова працездатність: не знижена, зменшена, втрачена.

Органи чуттів.

Послідовно виясняють такі прояви:

- зір: без змін, зниження гостроти, короткозорість, далекозорість, сліпота; поява перед очима світлих або темних утворень у вигляді метеликів, іскр, мух, райдужних віночків; біль у ділянці ока, сльозотечі, відчуття паління в оці (в очах);

- слух: без змін, зниження слуху (на обидва вуха, на одне вухо, повна глухота); шум у вухах (періодичний, постійний); біль у вусі (у вухах) – постійний, періодичний; виділення з вух (серозне, гнійне, кров”янисте);

- нюх: не змінений, спотворений, знижений, відсутній;

- смак: не змінений, знижений, спотворений, відсутній.

Опорно-руховий апарат.

Функціональний стан системи з”ясовують на основі виявлення таких даних:

- суглоби: рухи (в повному обсязі, обмежені частково, повністю, супроводжуються (не супроводжуються) болем і хрустом; ранкова скутість рухів – проявляється, не проявляється;

- біль: не проявляється, з”являється, локалізація болю (суглоби кінцівок, хребет, кістковий, м`язевий апарат); періодичність (постійний, епізодичний); тривалість (кілька годин, діб, місяців, років); інтенсивність (помірний, сильний); посилюється (не посилюється) при фізичних навантаженнях; ефективність лікарських засобів;

- м`язева сила: не змінена, зменшена, переважна локалізація м`язевої слабкості (руки, ноги, плечовий пояс, без переважної локалізації); виразність (помірна, інтенсивна); тривалість прояву (постійна, періодична);

- набряки: локалізація (один, кілька суглобів); виразність (інтенсивні, помірні); зміни шкіри над набряклим суглобом (почервоніння, синюшність, підвищення температури, деформація суглобів та білясуглобових ділянок); поява периартикулярних вузлоподібних утворень.

Ендокринна система.

Функціональний стан системи виясняють за допомогою наступних даних:

- спрага: наявна або відсутня при звичайному питному режимі (залежно чи незалежно) від температури довкілля;

- різке гальмування росту: в дитячому, підлітковому та юнацькому віці;

- різке прискорення росту: в підлітковому та юнацькому віці;

- поява безболісних деформацій: окремі частини тулуба (голова, обличчя, грудна клітка, кінцівки);

- поява зовнішніх жіночих рис у чоловіків (фемінізм): зникнення волосяного покриву за чоловічим типом, витончення голосу; поява зовнішніх чоловічих рис у жінок (гірсутизм): посилений ріст волосся на тулубі, поява вусів і бороди, огрубіння голосу;

- надмірне ожиріння, особливо в дитячому і юнацькому віці;

- надмірне схуднення, насамперед, в дитячому і юнацькому віці;

- надмірна мерзлякуватість, незалежно від температури довкілля;

- особливості мови: надмірно швидка, надто уповільнена.