ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 35 страница

Внелегочный туберкулез, как правило, развивается вторично, в результате распространения туберкулезной инфекции из первичного очага, локализующегося обычно в органах дыхания. Единство па­тогенеза внелегочного туберкулеза почти всех локализаций пред­определяет и некоторые общие принципы диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Первоочередной задачей является правильный и целенаправлен­ный отбор лиц, подвергшихся влиянию факторов риска, у которых потенциально высока вероятность развития внелегочного туберку­леза. Это касается не только взрослых, но и прежде всего детей, поскольку период первичной диссеминации туберкулеза наиболее часто приходится на первые два десятилетия жизни.

Исходя из этого, специалисты внелегочных отделений противо­туберкулезных диспансеров совместно с врачами общей лечебной сети должны проводить в плановом порядке — не реже одного раза в год — профилактические осмотры с целью выявления больных экстрапульмональным туберкулезом в определенных группах насе­ления. К ним относятся: а) дети и подростки в период «виража» туберкулиновых реакций; б) лица, у которых отмечены гиперерги-ческие реакции на туберкулин; в) лица, находившиеся в контакте с больными туберкулезом, а также работающие в хозяйствах, не­благополучных в эпидемическом плане по заболеваемости туберку­лезом крупного рогатого скота и птиц, либо проживающие на тер­ритории этих хозяйств; г) больные как с активными, так и с неактивными формами туберкулеза органов дыхания.

В связи с этим одним из важнейших общих принципов свое-временой диагностики внелегочного туберкулеза является тщатель­ное изучение анамнеза, при этом особое внимание необходимо обращать на приведенные выше факторы риска. Помимо этого, необходима подробная информация наблюдавшихся в прошлом, осо­бенно в детском и подростковом возрасте, симптомах ранней ту­беркулезной интоксикации, плеврите, перитоните, периферическом лимфадените, затяжных пневмониях, частых простудных заболева­ниях, протекающих под видом гриппа. Особую важность для диаг­ностики внелегочных локализаций туберкулеза представляют све­дения о болезнях опорно-двигательного аппарата и различных ор­ганных заболеваниях, за которыми в связи со сходством клинических проявлений может скрываться туберкулез.

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ, предусмотренная для вы­явления инфицированности туберкулезом, входит в обязательный комплекс методов исследования и при отборе групп риска заболе­вания внелегочным туберкулезом. С целью же клинической диаг­ностики туберкулеза различных локализаций с учетом показаний и противопоказаний применяют и другие методы определения чув­ствительности к туберкулину. К ним относятся, в частности, проба Манту с применением различных доз туберкулина, провока­ционная туберкулиновая проба с определением гемотуберку-линовой, протеинтуберкулиновой и иммунотуберкулиновой реакций. Диагностическая эффективность указанных проб при различных локализациях внелегочного туберкулеза во многом зависит от осо­бенностей каждой из них, поэтому может быть неодинаковой.

Важную роль в диагностике играют результаты флюорографи­ческих и рентгенографических исследований легких. Обнаружение в них даже старых петрификатов, которые уже не представляют опасности для больных, может иметь большое дифференциально-диагностическое значение и способствовать распознаванию внеле­гочного туберкулеза.

Установление окончательного диагноза внелегочного туберкулеза отдельных локализаций является прерогативой специалистов соот­ветствующего профиля, поскольку для этого требуется применение специальных диагностических приемов.

Лечение внелегочного туберкулеза — прежде всего фтизиатриче­ская проблема, поэтому консервативную антибактериальную терапию внелегочного туберкулеза проводят в соответствии с общепринятыми принципами противотуберкулезной химиотерапии. Некоторые част­ные различия определяются особенностями клинической картины каждой из внелегочных локализаций. При некоторых основных лока­лизациях необходимо широко использовать хирургические методы ле­чения. Это в первую очередь относится к костно-суставному туберку­лезу, при котором операция является основным методом комплексного лечения заболевания, а также к мочеполовому туберкулезу, туберку­лезу периферических лимфатических узлов, абдоминальному тубер­кулезу и туберкулезу женских половых органов.

Для динамического диспансерного наблюдения за больными вне­легочным туберкулезом выделена V группа учета, которая разделена на пять подгрупп.

Подгруппа V-0. В нее входят больные с внелегочным туберкулезом

сомнительной активности, в случае установления которой их переводят в активную подгруппу А.

Подгруппа V-A. В эту подгруппу включают больных активным вне­легочным туберкулезом (впервые выявленных, с обострением, рецидивом и хроническими форма­ми). Лица, выделяющие МБ, подлежат специаль­ному учету как бактериовыделитоли. После зати­хания процесса больных переводят в подгруппу Б.

Подгруппа V-Б. Эта подгруппа состоит из больных затихающим

активным туберкулезом, переведенных из подгруп­пы А. После полного устранения признаков актив­ности заболевания больных переводят в подгруппу В.

Подгруппа V-B. В ней под наблюдением находятся лица с неак­тивным внелегочным туберкулезом. Как правило, это больные, переведенные из подгруппы Б, кото­рых при благоприятных показателях затем снима­ют с учета.

Подгруппа V-Г. Наблюдению в этой подгруппе подлежат три ка­тегории лиц с выраженными остаточными прояв­лениями перенесенного внелегочного туберкуле­за: переведенные из подгруппы В, ранее снятые с учета (в связи с риском возникновения рецидива) и впервые выявленные при констатации спонтан­ного излечения (риск развития заболевания). Сроки наблюдения в каждой из подгрупп определяют соответ­ствующие специалисты в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий.

13.2. ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ

Туберкулез глаз — одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течени­ем процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности.

В настоящее время туберкулезные поражения глаз занимают 2—3-е место в структуре внелегочного туберкулеза, однако в по­следние годы наметилась тенденция к снижению числа больных туберкулезом глаз. Необходимо отметить, что снижение заболева­емости туберкулезом глаз происходит неравномерно в разных воз­растных группах.

Доля впервые выявленных туберкулезных заболеваний глаз среди впервые выявленных внелегочных форм туберкулеза уменьшается, но медленно. Это связано с плохой организацией фтизиоофтальмо-логической службы, недостаточной оснащенностью кабинетов глаз­ного туберкулеза современным оборудованием, отсутствием соот­ветствующих штатов.

В настоящее время отмечается рост удельного веса больных глазным туберкулезом среди больных как всеми формами внеле­гочного, так и активного туберкулеза. Ввиду того что это происходит на фоне снижения впервые выявленных больных туберкулезом глаз и контингентов глазного туберкулеза, вероятнее всего, этот рост связан с недостатками в диспансерном обслуживании в городе и на селе.

Этиология и патогенез. В зависимости от клинической картины и течения заболевания выделяют две самостоятельные группы — метастатический (гематогенно-диссеминированный) туберкулез глаз и туберкулезно-аллергические поражения глаз. Первая группа — это метастатический туберкулез глаз, при котором в сосудистом тракте глаза образуется туберкулезная гранулема. Вторая группа — это туберкулезно-аллергические, параспецифические реакции обо­лочек глазного яблока, возникающие вследствие наличия в орга­низме туберкулезной инфекции, приводящей к резкому повышению специфической чувствительности тканей глаза и развитию в них неспецифического аллергического воспалительного процесса.

При метастатическом туберкулезе глаз основной путь распрост­ранения возбудителей туберкулеза гематогенный. Циркулирующие в кровеносном русле микобактерии могут быть занесены в ткани глаза в любом периоде развития туберкулезной инфекции, чаще во вторичном. Микобактерии туберкулеза первоначально оседают, как правило, в слое сосудов среднего калибра хориоидеи (собственно сосудистая оболочка глаза), где они могут вызвать не заболевания, а абортивное латентно протекающее воспаление. Из этого слоя сосудов воспаление может распространяться на хориокапиллярный слой хориоидеи, сетчатку, другие ткани и среды глаза. Форма метастатического туберкулеза глаза зависит от локализации тубер­кулезного процесса в глазном яблоке, степени его выраженности и проявлений сопутствующего перифокального воспаления, обуслов­ленных состоянием общего и специфического иммунитета и уровнем сенсибилизации тканей глаза.

При туберкулезно-аллергических поражениях глаз заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых сенсибилизи­рованы к туберкулезному антигену. Антиген попадает в сенсибилизи­рованные ткани глаза гематогенным путем, как правило, из отдален­ных, не потерявших активности очагов туберкулезной инфекции, име­ющихся в организме (чаще всего из лимфатических узлов).

Патологическая анатомия. При метастатическом туберкулезе характер морфологических изменений зависит от периода развития туберкулезной инфекции, в котором возник туберкулезный процесс в тканях глаза. При первичном туберкулезе воспаление в сосудистом тракте глаза может протекать по экссудативному типу. При вто­ричном туберкулезе в морфологической картине преобладает про­дуктивный тип воспаления с формированием типичных туберкулез­ных гранулем, в центре которых может образовываться казеозный некроз.

При туберкулезно-аллергическом поражении на фоне отека тка­ней в них наряду с гистиоцитарной реакцией наблюдается лимфо-плазматическая инфильтрация с преобладанием лимфатической. До­вольно часто в инфильтрате обнаруживают эозинофилы.

Классификация. В основу классификации метастатического ту­беркулеза глаз положены локализация и клиническая форма про­цесса. Различают следующие метастатические туберкулезные забо­левания глаз:

1) туберкулез конъюнктивы;

2) туберкулез роговицы: очаговый, диффузный, склерозирующий;

3) туберкулез склеры;

4) туберкулезные ириты: серозный, серозно-пластический, бу-
горковый, конглобированный туберкулез радужки;

5) передние увеиты: серозный, серозно-пластический, гнойный;

6) туберкулезные хориоидиты: центральный, очаговый, диссеми­нированный;

7) туберкулезные хориоретиниты: геморрагический, отечный (в зависимости от характера выпота).

В связи с изменениями клинической картины и характера течения

метастатического туберкулеза глаз (туберкулезных увеитов) эта классификация в настоящее время во многом устарела. К туберку-лезно-аллергическим заболеваниям глаз относят фликтенулезные конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты, эписклериты, иридоциклиты, хориоидиты.

Диагностика. Трудности, возникающие при диагностике тубер­кулезных заболеваний глаз, связаны с отсутствием симптомов, ха­рактерных для данного вида патологии органа зрения, изменившимся характером течения клинических форм, а также с анатомическими особенностями строения глаза, в связи с чем невозможно получить материал для микробиологических и гистологических исследований. Диагностика двух основных клинических форм туберкулеза глаз — туберкулезно-аллергических и метастатических, различна.

Диагностика туберкулезно-аллергических за­болеваний глаз. По клинической картине и течению процесса туберкулезно-аллергические заболевания глаз отличаются от гема­тогенных форм туберкулеза глаз. Для всех туберкулезно-аллерги­ческих заболеваний глаз характерны быстрое и бурное начало и течение, резко выраженные воспалительные изменения, склонность к обострениям, быстрое стихание острых воспалительных процессов, отсутствие выраженных остаточных изменений. Обострения могут возникать даже на фоне специфического лечения и десенсибилизи­рующей терапии, нередко их вызывают и поддерживают хронические заболевания ЛОР-органов.

Решающим фактором при установлении ту бер к у л ез н о-алл ерги-ческой этиологии заболевания глаз служит наличие в организме больного активного внелегочного туберкулезного процесса. В связи с этим больные, у которых заподозрена туберкулезно-аллергическая этиология заболевания, должны быть тщательно обследованы фти­зиатром после предварительно проведенных рентгенографии грудной клетки и томографии средостения. Томография средостения имеет большое значение, так как с ее помощью выявляют те минимальные изменения в лимфатических узлах средостения, которые могут иг­рать важную роль в возникновении аллергических реакций оболочек глазного яблока. Кроме фтизиатра, этих больных должны обследо­вать фтизиоуролог и фтизиогинеколог для исключения специфиче­ского процесса в мочеполовой системе. Обязательно производят снимок брюшной полости, чтобы исключить туберкулез мезентери-альных желез.

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз могут возникать и поддерживаться также у лиц, контактирующих с массивной ту­беркулезной инфекцией, т. е. работающих в противотуберкулезных учреждениях. У части этих больных наблюдаются прерывистые обострения процесса даже на фоне лечения, и только смена работы, исключение контакта с туберкулезной инфекцией помогают изба­виться от обострений.

Туберкулинодиагностика не является основным и решающим методом распознавания туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. Вследствие этого и очаговая реакция в глазу после введения туберкулина не имеет значения при уточнении туберкулезно-ал-лергической этиологии заболеваний глаз. Однако если говорить о характере очаговых туберкулиновых реакций в глазу при туберку­лезно-аллергических заболеваниях глаз, то необходимо отметить, что у 65% больных они возникают через 24 ч после введения туберкулина, а уже через 48 или 72 ч угасают. Кроме того, чаще всего у 75% больных они протекают по обратному типу (улучшение течения воспалительного процесса).

В отсутствие внеглазного специфического процесса туберкулез-но-аллергическая этиология заболевания глаз должна быть исклю­чена. Часть этих больных в дальнейшем должны быть обследованы в аллергологических центрах. Выявляемые при обследовании в лег­ких или брюшной полости выраженные остаточные изменения после перенесенного специфического процесса могут служить источником специфической аллергии в оболочках глазного яблока. Обострения процесса у этих больных должны настораживать фтизиатров, так как это свидетельствует об активности основного внеглазного ту­беркулезного процесса и о необходимости проведения специфиче­ского лечения.

Больных с туберкулезно-аллергическими заболеваниями глаз ста­вят на учет в противотуберкулезные диспансеры по локализации основного внеглазного специфического процесса. При наличии или возникновении у этих больных острых воспалительных изменений их осматривают окулисты. Фтизиоокулисты назначают десенсиби­лизирующее, местное специфическое и симптоматическое лечение. Общее специфическое лечение обычно проводит врач, специализи­рующийся на лечении заболеваний, одно из которых послужило основанием для взятия больного на учет в противотуберкулезном диспансере.

Диагностика метастатического туберкулеза глаз. Для выявления метастатического туберкулеза глаз проводят комплексное клиническое обследование.

1. Тщательный сбор анамнеза (контакт с больными туберкуле­зом, перенесенный в прошлом внеглазной туберкулез, золотуха и т. д.).

2. Детальное офтальмологическое исследование: определение ос­троты зрения, полей зрения, кампиметрия, тонометрия, биомикро­скопия, обратная и прямая офтальмоскопия с широким зрачком, офтальмохромоскопия, при наличии показаний ультразвуковое, электрофизиологическое исследование и флюоресцентная ангиогра­фия.

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки. У всех боль­ных, у которых заподозрен туберкулез глаз, необходимо выполнить рентгенограммы легких и по показаниям томограммы средостения. У 51% больных при тщательном рентгенотомографическом иссле­довании легких выявляют разные по характеру и активности из­менения в легких, интраторакальных лимфатических узлах или одновременно в легких и лимфатических узлах. У 40% больных эти изменения носят остаточный характер, их обнаруживают после перенесенного в прошлом туберкулеза в виде кальцинатов, прикор­невого склероза, плевропневмосклероза и т.д. Наличие остаточных интраторакальных изменений имеет определенную диагностическую ценность, но только в сочетании с характерной клинической кар­тиной заболевания и соответствующими результатами лабораторных обследований. При активном туберкулезе глаз выраженные изме­нения в легких и лимфатических узлах (первичный комплекс, брон­хоадениты и очаговый туберкулез в фазе неполного уплотнения) встречаются у 10% больных. У 40—50% больных, у которых за­подозрено туберкулезное заболевание глаз, при тщательном рент-генотомографическом исследовании легких не обнаруживают ника­ких интраторакальных изменений, даже следов после перенесенного в детстве заболевания. Однако при положительных результатах других исследований это ни в коем случае не дает права полностью отрицать туберкулезную этиологию заболевания глаз.

4. Бронхоскопическое исследование, которое проводят строго по показаниям и только фтизиатры.

5. При наличии показаний: а) рентгенологическое исследование брюшной полости для выявления изменений в мезентериальных лимфатических узлах; б) консультацию фтизиоуролога; в) осмотр фтизиогинеколога.

6. Бактериологическое исследование мокроты. В Научно-иссле­довательском институте туберкулеза МЗ РФ [Выренкова Т. Е., Не-мсадзе М. Н., 1984, 1985] разработан новый способ повышения эф­фективности микробиологического исследования мокроты у больных, у которых заподозрен туберкулез глаз — исследование суточной мокроты, собираемой в течение 3 дней, с использованием аэрозоль­ных ингаляций. Исследование мокроты этим способом у больных туберкулезом глаз позволяет выявить бактериовыделение у 11 % из них. Во всех случаях микобактерии туберкулеза обнаруживают с помощью культурального метода. При количественной оценке их роста определяют олигобациллярность, т. е. на газоне питательных сред обнаруживают от 1—2 до 50 колоний. Следует учитывать, что больные с олигобациллярностью являются источником инфекции, поэтому необходимо проводить их активное лечение. Зависимости между характером бактериовыделения и клинической формой за­болевания глаз не установлено. Однако микобактерии туберкулеза выявляют только у больных с туберкулезными изменениями в лег­ких, часть из которых фтизиатры расценивают как старые, не требующие специфического лечения.

7. Бактериологическое исследование мочи. Этот метод малоин­формативен при диагностике туберкулеза глаз.

8. Ввиду многообразия клинических форм и хронического течения заболевания при подозрении на туберкулезе глаз у больных необ­ходимо исключить такие хронические заболевания, как сифилис, ревматизм, токсоплазмоз, бруцеллез, саркоидоз, вирусные инфекции и т. д. Всем больным с подозрением на туберкулез глаз проводят реакции Вассермана, Райта—Хеддельсона, Бюрне, РСК с токсо-плазмином и внутрикожную пробу (ВКП) с токсоплазмином и т. д. Больные обязательно должны быть обследованы отоларингологом и терапевтом.

9. Иммунодиагностика. В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца, Московском научно-исследовательском институте туберкулеза и Центре глазного тубер-

кулеза Москвы [Зайцева Н. С. и др., 1985, 1986, 1988] проведено изучение реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) со спе­цифическими и неспецифическими антигенами с целью ранней ди­агностики туберкулеза глаз. Выявлены различия в чувствительности лимфоцитов больных туберкулезными и нетуберкулезными увеита-ми к разным дозам ППД-Л. Среди лиц, у которых туберкулез глаз был исключен, более половины не реагировали в РБТЛ ни на одну из использованных доз ППД-Л. Остальные отвечали преимущест­венно на высокие дозы — 30, 60, 150 мкг.

У больных с туберкулезными увеитами положительная РБТЛ на все исследованные дозы ППД-Л, за исключением минимальной — 0,3 мкг, выявляется достаточно часто и более выражена, чем при увеитах нетуберкулезной этиологии. Важна способность реагировать на дозу 3 мкг ППД-Л. У больных, отвечающих на эту дозу, как правило, наблюдаются положительные очаговые реакции в глазу, особенно в случаях одновременного выявления бласттрансформации и на более высокие дозы — 30, 60, 150 мкг. Отмечено, что чем более выражена туберкулезная сенсибилизация больного, тем на меньшую дозу ППД-Л может быть получена очаговая реакция в глазу. Как правило, у высокореагирующих в РБТЛ лиц, т. е. с уровнем бласттрансформации более 5% на все использованные дозы от 3 до 150 мкг, очаговую реакцию удается выявить в ответ на внутрикожное введение 2 ТЕ ППД-Л. При низком уровне РБТЛ — до 3—4 %, положительная очаговая реакция наблюдается лишь при подкожном введении 10, 20 или 50 ТЕ ППД-Л.

Для вялотекущих туберкулезных увеитов характерна положи­тельная РБТЛ на дозу 3 мкг ППД-Л в сочетании с отрицательными показателями на более высокие дозы 30, 60, 150 мкг. У этих больных очаговые реакции на введение 2 ТЕ, как правило, слабовыраженные. При отрицательной РБТЛ на дозу 3 мкг независимо от результатов реакции на другие дозы и количества ППД-Л очаговая реакция в глазу развивается значительно реже. В связи с этим при исполь­зовании РБТЛ в качестве теста иммунодиагностики глазного тубер­кулеза целесообразно проводить титрование туберкулина, начиная с дозы 3 мкг до 150 мкг ППД-Л.

Кроме РБТЛ, изучена патогенетическая роль противотуберку­лезных гемагглютинирующих антител, выявляемых в крови и слез­ной жидкости больных с туберкулезными увеитами, и на этой основе определены диагностические возможности реакции пассивной гемаг-глютинации эритроцитов (РПГА) с сухим очищенным туберкули­ном — ППД-Л. Получено авторское свидетельство на новый метод диагностики туберкулезных увеитов. Проведенное исследование по­казало, что у больных с туберкулезными увеитами специфические антитела выявляют как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости, а при односторонних увеитах — ив слезной жидкости парного здорового глаза. При динамическом наблюдении антитела в слезной жидкости больного глаза обнаруживают практически у всех больных (100%), в крови — у 75%. Частота выявления и уровень гемаг-глютининов в активный период заболевания и при хронических вялотекущих процессах достоверно превышают показатели в конт­рольных группах. При этом в слезной жидкости антитела выявляют чаще и в более высоких титрах, чем в крови.

10. Биохимические исследования крови. В Московском научно-
исследовательском институте туберкулеза [Выренкова Т. Е., Фар-
ниева М. А., 1986] разработан новый способ ранней диагностики
туберкулезных заболеваний глаз — исследование биогенных аминов
крови до и через 48 ч после введения туберкулина. У всех больных
с туберкулезными заболеваниями глаз выявлено достоверное повы-
шение исходных уровней гистамина и серотонина при одновременном
снижении гистаминопексического индекса (ГПИ).

У 89,1% больных с активным туберкулезным процессом в глазу наиболее выражены изменения ГПИ: в ответ на введение туберку­лина происходит достоверное снижение этого показателя более чем на 5,4%. У больных с экссудативными формами процесса в глазу (I тип течения) после введения туберкулина отмечается достоверное повышение уровня гистамина и снижение ГПИ. У больных с про­дуктивными формами процесса (II тип течения) — достоверное увеличение концентрации серотонина и снижение ГПИ.

11. Туберкулинодиагностика. При диагностике туберкулеза глаз
всегда использовали высокую чувствительность больных к туберку-
лину. Однако необходимо отметить, что за последние годы чувст-
вительность к туберкулину у этих больных изменилась: туберку-
линовые реакции стали волнообразными, изменяясь в зависимости
от активности процесса, длительности заболевания, предшествую-
щего-лечения и т. д. Иногда при заведомо туберкулезном поражении
глаз наблюдаются отрицательные туберкулиновые пробы. Однако
это обстоятельство при положительных результатах других иссле-
дований не дает права отвергать туберкулезную этиологию заболе-
вания глаз, тем более что в процессе лечения отрицательные ту-
беркулиновые пробы должны становиться положительными. Тубер-
кулинодиагностика была и остается одним из основных методов,
подтверждающих специфическую этиологию процесса в глазу, но
при ее проведении решающее значение в установлении этиологи-
ческого диагноза глаз имеет только очаговая реакция в глазу на
введение в организм туберкулина, причем получить эту очаговую
реакцию можно на введение туберкулина любым методом: накож-
ным, внутрикожным, подкожным, путем электрофореза и под конъ-
юнктиву глазного яблока. Очаговые реакции в оболочках глазного
яблока при правильно проведенной туберкулинодиагностике явля-
ются доброкачественными и кратковременными.

При оценке этих реакций необходимо различать истинные оча­говые реакции и сосудистые реакции на введение туберкулина. Расширение сосудов, изменение кровотока, появление кровоизлия­ний, от микроскопических до обширных, нередко являются следст­вием неспецифических реакций и частично основаны на рефлек­торном расширении сосудов глазного яблока под влиянием тубер­кулина. Только истинная очаговая реакция является бесспорным подтверждением специфического процесса в глазу. Ввиду этого по­казанным и обоснованным является проведение туберкулинодиаг­ностики вплоть до подкожного введения 50 ТЕ.

Туберкулинодиагностику можно и следует проводить всем нуж­дающимся в этом больным в самом начале заболевания, но при этом необходимо учитывать форму, фазу и степень активности процесса в глазу.

В Московском научно-исследовательском институте туберкулеза разработан и применяется с 1972 г. метод туберкулинодиагностики, основанный на современных требованиях фтизиатрии, который ис­пользуют в различных вариантах при диагностике и определении активности различных форм легочного и внелегочного туберкулеза. Этот метод был модифицирован, и с 1984 г. его применяют в амбулаторных условиях.

Туберкулинодиагностику начинают с пробы Манту, причем при свежих активных нелеченых процессах центральной локализации — с пробы Манту 5-го или 4-го разведения. При свежих активных нелеченых процессах любой локализации туберкулинодиагностику начинают с пробы Манту 4-го разведения или пробы Манту с 2 ТЕ. Независимо от разведения туберкулина, с которого начата туберкулинодиагностика, ее обязательно продолжают до пробы Ман­ту с 2 ТЕ или пробы Манту 3-го разведения. Отрицательные общие местные и очаговые реакции после пробы Манту с 2 ТЕ или пробы Манту 3-го разведения в совокупности с другими отрицательными результатами обследования больных со свежими активными неле­чеными процессами позволяют полностью исключить специфиче­скую этиологию заболевания глаз. При положительных общих и местных реакциях и отрицательной очаговой реакции после пробы Манту с 2 ТЕ показано подкожное введение 10, 20 и 50 ТЕ. В случае отсутствия очаговой реакции после подкожного введения 50 ТЕ специфическая этиология процесса у этих больных может быть исключена.

Очаговые реакции в глазу определяют через 24, 48 и 72 ч после введения туберкулина с помощью следующих проб: биомикроско­пической и офтальмоскопической проб Самойлова; тонометрической пробы Мексиной; кампиметрической пробы Орадовской. Кроме того, существуют адаптометрическая проба Тихомирова, автокампигра-фическая проба Глезера и др., которые не нашли широкого приме­нения во фтизиоофтальмологической практике.

Данные, полученные при туберкулинодиагностике, подтвержда­ются результатами лабораторного и биохимического исследований. У всех больных до и через 48 ч после введения туберкулина проводят лейкоцитарно-туберкулиновые и белково-туберкулиновые реакции, пробу Михайлова, исследование биогенных аминов и гаптоглобина крови.

12. Метод пробного специфического лечения. Пробное специфи­ческое лечение проводят двумя препаратами узкого спектра действия в течение 2 мес. Стрептомицин и рифадин для пробного лечения не показаны, так как это антибиотики широкого спектра действия. С этой целью должен быть использован один из препаратов группы

ГИНК плюс ПАСК или протионамид, или этионамид и т. д. Никакого другого лечения, кроме противотуберкулезного, больному в этот период назначать нельзя. Местное применение кортикостероидов также противопоказано. О результатах пробного лечения можно судить не раньше чем через 4—5 нед после его начала.

Лечение. Принципы лечения больных туберкулезом глаз такие же, как при лечении больного туберкулезом других локализаций. Однако с учетом многообразия клинических проявлений туберку­лезных заболеваний глаз лечение этих больных проводят строго индивидуально в зависимости от формы, характера, локализации и распространенности туберкулезного процесса в глазу, а также эф­фекта от предшествующего лечения.

Основной курс антибактериального лечения туберкулезных за­болеваний глаз непрерывный, длительный — в зависимости от ак­тивности процесса от 10 мес до 1—1,5 лет. В начале лечения в течение 2—2,5 мес применяют одновременно три химиопрепарата, затем — два. При проведении основного курса антибактериального лечения рекомендуется каждые 2—3 мес менять специфические препараты, даже при наличии выраженного эффекта от лечения. Это связано с тем, что у большинства больных туберкулезом глаз нельзя проверить устойчивость к препаратам.

После окончания основного курса лечения в течение 2—2,5 лет в весенний и осенний период больных необходимо проводить про-тиворецидивные курсы двумя антибактериальными препаратами.