ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 4 страница

В исследованиях А. Г. Хоменко и соавт. (1981, 1985), В. И. Лит­винова и соавт. (1982, 1985), Л. Е. Поспелова и соавт. (1982, 1985) установили, что в различных этнических группах заболевание ту­беркулезом ассоциируется с разными HLA-специфичностями: у тур­кменов и узбеков — В12, у армян — В5, у русских — В5, В14 и В17, у молдаван — В5 и В38. Вместе с тем этот же коллектив авторов [Поспелов Л. Е. и др., 1986; Литвинов В. И. и др., 1986] показал, что во всех обследованных популяциях (среди населения бывшего Советского Союза) заболевание туберкулезом ассоцииру­ется с одним и тем же антигеном системы HLA DR-локуса — DR2.

С этим же антигеном заболевание ассоциируется у индусов, больных туберкулезом [Singh S. et al., 1983]. Прямые указания на роль генов HLA в патогенезе туберкулезной инфекции дали результаты семей­ного анализа наследования двух признаков — HLA-специфичностей и заболеваний туберкулезом: с помощью ряда моделей сцепление этих двух признаков в семьях было установлено бесспорно [Поспелов Л. Е. и др., 1986].

Кроме того, показано, что Н1А-(в первую очередь DR)-фенотип отличается у больных разными формами туберкулеза (ограниченны­ми, благоприятно протекающими, с одной стороны, и распространен­ными, хроническими, с другой). Это указывает на роль генов HLA в качестве факторов, влияющих на течение и форму туберкулеза у че­ловека. Естественно возникает вопрос, через какие иммунологические (или неиммунологические) гены HLA-комплекса воздействуют на вос­приимчивость к туберкулезу и его течение.

Число исследований, посвященных изучению связи генетических маркеров при туберкулезе с иммунологическими параметрами, пока невелико.

В. И. Литвинов и соавт. (1986) показали, что у больных тубер­кулезом — носителей ОЯ2-антигена статистически достоверно по­вышен уровень противотуберкулезных IgG-антител (по данным ИФА) и снижена реакция in vitro лимфоцитов на микобактериальный белковый антиген. Исходя из этих результатов, можно предполо­жить, что гены иммунного ответа (Iг-гены, предположительно на­ходящиеся в DR-локусе) влияют на чувствительность к туберкулезу, регулируя силу иммунного ответа на микобактериальные антигены. Показано также, что неспособность к развитию клеточного проти­вотуберкулезного иммунитета, в частности возникновение туберку­линовой анергии после ревакцинации БЦЖ, контролируется генами HLA (DR-локуса) [Поспелов Л. Е. и др., 1986].

Особенно четкие данные (наряду с результатами близнецовых исследований) о роли наследственных механизмов при туберкулезе получены в исследованиях на линейных мышах. При изучении чувствительности мышей к туберкулезной инфекции (как и к другим внутриклеточным инфекциям) используют, как правило, два основ­ных критерия: 1) продолжительность жизни после заражения и 2) количество высеянных из органов (селезенка, легкие, печень) микобактерии, т. е. численность микобактериальной популяции, что отражает размножение микробов или его ингибицию.

Получены данные, свидетельствующие о том, что разные линии мышей неодинаково чувствительны к туберкулезной инфекции. Наи­более детально этот процесс изучали М. М. Авербах и соавт. (1980, 1985). Заражая разными дозами вирулентных микобактерии (Н37 Rv) мышей более 30 линий, авторы установили, что большинство линий мало различались по продолжительности жизни после заражения (в среднем 30—40 дней), однако между двумя линиями (чувствительной I/St и резистентной A2g), которые названы оппозитными, были суще­ственные различия (соответственно 19 и 53 дня).

Динамический анализ высеваемости микобактерии из селезенки и легких, морфологическая характеристика легочных изменений, а также оценка специфической иммунологической реактивности по­зволили цитируемым авторам установить принципиальные отличия большинства показателей у разных линий мышей, причем наиболь­шие различия касались бактериальной высеваемости и активности Т-клеток. Были также выявлены межлинейные различия в сопро­тивляемости к туберкулезу предварительно вакцинированных жи­вотных. Показано, что при введении стандартной дозы БЦЖ меж­линейные различия были те же, что и при первичном заражении, но у высокочувствительных животных протективный эффект почти отсутствовал, в то время как резистентные мыши после вакцинации жили значительно дольше, чем после первичного заражения.

На гибридах первого поколения между оппозитными линиями и потомках возвратного скрещивания с родительскими линиями про­анализированы особенности наследования восприимчивости к тубер­кулезу. Установлено, что доминантным признаком является рези­стентность к инфекции, а восприимчивость находится под полиген­ным контролем гена чувствительности и генов резистентности, при­чем ген чувствительности к туберкулезу не сцеплен с комплексом Н2 (главный комплекс гистосовместимости мышей) [Авербах М. М. и др., 1985]. Также показано, что ранняя фаза инфекции у мышей при заражении микобактериями туберкулеза штамма BCG находится под контролем одного гена (BCG), расположенного на хромосоме 1 и имеющего два аллеля — чувствительный и резистентный. Про­явление этого гена осуществляется главным образом через систему макрофагов [Scamene Е. et al., 1980].

Изучены некоторые механизмы генетического контроля специ­фического противотуберкулезного иммунитета и межклеточного вза­имодействия иммунокомпетентных клеток. Показано, что введение сыворотки против генетического маркера Т-супрессоров I-J приводит к увеличению срока жизни мышей и активации показателей спе­цифического иммунного ответа [Апт А, С и др., 1988].

2.4. НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В последние десятилетия возник ряд новых подходов к изучению механизмов противотуберкулезного иммунитета. Эти подходы (точ­нее, полученные с их помощью вещества) могут использоваться и ча­стично уже используются в практической фтизиатрии. Это гибридом-ная технология, генная инженерия и Т-клеточное клонирование. Так, с помощью гибридомной технологии получен большой набор монокли­нальных антител к разным антигенам микобактерии. Они синтезиро­ваны одним клоном В-лимфоцитов и направлены соответственно к од­ной антигенной детерминанте. Эти антитела с большим или меньшим успехом пытаются применить для решения следующих задач.

1. Оценка влияния in vivo и in vitro антител к разным компонентам
микобактерии на течение туберкулезной инфекции. Такие иссле-
дования пока не дали реальных результатов.

2. Изучение антигенной структуры микобактерии, в частности
антигенных различий разных видов микобактерии. Получены мо-ноклональные антитела, реагирующие как с уникальными (точнее, представленные с большей плотностью), так и с перекрестно реа­гирующими антигенами [Engers A. et al., 1986; Ljungavist L. et al., 19881.

3. Обнаружение микобактерии (например, в мокроте) и их ви­довая идентификация [Андросова М. В. и др., 1989].

4. Выявление антигенов микобактерии (например, в спинномоз­говой жидкости или в сыворотке крови в составе иммунных комп­лексов) [Литвинов В. И. и др., 1990].

5. Выделение отдельных антигенов из сложной антигенной смеси. Характеристика генно-инженерных белков (см. ниже) и антигенов, выделенных иммунохимическими методами [IvanyiJ. et al., 1985].

6. Обнаружение антител конкурентными методами [Ivanyi J. et al., 1989].

Т-клеточное клонирование (получение «потомков» одного Т-лим-фоцита) используется для изучения: 1) спектра Т-клеток (хелперов или супрессоров), реагирующих на разные антигенные детерминанты при туберкулезе и вакцинации БЦЖ (такая работа только начи­нается); 2) роли Т-клеточных субпопуляций и клонов, реагирующих на определенные детерминанты, в протективном иммунитете и им-муносупрессии (в частности, получен ряд Т-клеточных клонов, ин­дуцированных антигенами микобактерии, которые продуцируют суп-рессорные или хелперные медиаторы) [Miller I., KanfmamrS., 1986; Lam J. et al., 1989]; 3) использования Т-клонов для поиска протек-тивных антигенов в целях конструирования будущей противотубер­кулезной вакцины.

Уже получена серия генно-инженерных белков, как общих, так и специфических для различных видов микобактерии. Эти белки используются или будут использоваться для стимуляции Т-клеточ­ных клонов [Thole J. et al., 1988], серодиагностики (пока такие работы не опубликованы) и, вероятно, перспективными будут ре-комбинантные белки при конструировании химической вакцины. Главные направления в исследованиях фундаментальных механиз­мов противотуберкулезного иммунитета и их генетического контроля связаны, вероятно, с определением локализации генов, ответствен­ных за чувствительность и/или резистентность к туберкулезу и механизмов их действия, а также с изучением взаимного влияния процессов (опосредованных иммунологическими факторами) в ор­ганах иммунитета, циркуляции и в местах туберкулезных пораже­ний.

ГЛАВА 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология туберкулеза, являясь разделом, составной частью фтизиатрии, изучает источники заражения туберкулезом, пути пе­редачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекцион­ного заболевания среди населения и наиболее угрожаемые группы населения, среди которых имеется наибольший риск заболевания туберкулезом. Необходимо учитывать, что туберкулез является не только медико-биологической проблемой, связанной с взаимодейст­вием организма человека и возбудителя, но и проблемой социальной, поскольку социальные факторы влияют на состояние здоровья на­селения в целом и отдельных его групп. В частности, большое значение имеют материальный уровень жизни, санитарная грамот­ность и культура, род занятий, жилищные условия, обеспеченность медицинской помощью и др. Демографические особенности также должны быть приняты во внимание при изучении туберкулеза с эпидемиологических позиций: возрастной состав населения, в том числе удельный вес детей, распределение по полу, рождаемость, плотность населения и т. д.

Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза. Как прави­ло, это больные туберкулезом легких. Наибольшую опасность пред­ставляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которое выявляется с помощью микроскопии. Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только при посеве на пита­тельные среды, больные также могут заражать окружающих, осо­бенно при тесном контакте.

Больные в нелегочным и формами туберкулеза, выделяющие ми­кобактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения последних.

Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого кон­такта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д. С давних пор основным путем заражения считался воздушно-ка­пельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бель­ем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту, другим материалом, содержащим микобактерии (воздушно-пылевой путь заражения). Естественно, что опасность воздушно-пылевого зара­жения возрастает при невыполнении больным правил личной гиги­ены, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии, при некачест­венной уборке помещения. В связи с тем что микобактерии тубер­кулеза обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жиз­неспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает осо­бого внимания.

Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при пользовании общей посудой.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опас­ность создается для животноводов и других работников, контакти­рующих с животными. В этом случае заражение также чаще про­исходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Воз­можен и алиментарный путь заражения — при потреблении неки­пяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Следовательно, алиментарный путь заражения мо­жет иметь место и при отсутствии прямого контакта с больными животными.

Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры (Р. В. Тузова), различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние (кошки, собаки) (Я. А. Благодарный).

От больного туберкулезом человека заражение происходит обыч­но человеческим видом микобактерии туберкулеза. Для человека эпидемиологически опасным является не только этот вид микобак­терии, но и бычий вид (Я. А. Благодарный, В. Devulder). Особенно­стью заболевания туберкулезом, вызванном бычьим видом мико­бактерии, является частое поражение мочеполовых органов и пе­риферических лимфатических узлов (К. К. Курманбаев), лекарст­венная резистентность к изониазиду, что затрудняет химиотерапию. Легочный туберкулез иногда приобретает прогрессирующее течение, особенно в условиях позднего выявления заболевания.

Заражение человека может иногда вызываться птичьим видом микобактерии, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам. В случае возникновения заболевания (что отме­чается весьма редко) оно, как правило, принимает прогрессирующий характер с образованием множественных деструкции в легких. У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными ми­кобактериями. Вызванное ими заболевание в настоящее время при­нято называть микобактериозом. По клинико-рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям оно не отличается от туберкулеза. Описаны случаи заболевания, вызванные М. Kansasii, М. Scrofulaceum, М. Xenopei, М. Fortuitum и др. (Н, М. Макаревич, J. Weiszfeller и др.). Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен — почва, водоемы. Многие животные, в том числе крупный рогатый скот, могут быть заражены атипичными микобактериями, которые дли­тельное время сохраняются в их организме. Заболевания микобак­териозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека к человеку не описаны.

Как известно, инфекционный процесс является результатом вза­имодействия возбудителя (микобактерии туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место зани­мает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфек­ции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совер­шенствуется из-за недостаточного развития иммунологических ме­ханизмов. Определенную роль играет наследственная предрасполо­женность или, наоборот, резистентность к туберкулезу. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недо­статочное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психиче­ские срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди насе­ления выделить группы с наибольшей восприимчивостью к тубер­кулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.

Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных тубер­кулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%. Число инфицированных людей также рассматривается как эпиде­миологический показатель — инфицированность, которая выража­ется в процентах, т. е. на 100 жителей. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение по­казателя инфицированное™ населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана ме­тодика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и вза­имосвязь между этим показателем и численностью больных зараз­ными формами туберкулеза.

Вторичный туберкулез развивается у инфицированных лиц в любом возрасте, но чаще у мужчин в возрасте 49—50 лет. При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференци­ровать первичные и вторичные формы туберкулеза (в клинических условиях также далеко не всегда имеются данные, позволяющие различать эти формы), поэтому случаи заболевания, несмотря на их разный патогенез, регистрируются суммарно. Случаем заболе­вания туберкулезом считается развитие любой клинической формы при наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об активности заболевания.

Такой подход к определению случая заболевания туберкулезом признается далеко не во всех странах, хотя близкие к этому опре­делению подходы существуют в Германии, Болгарии, Дании, США, Франции и ряде других экономически развитых стран. Для разви­вающихся стран Комитет экспертов ВОЗ и Международный проти­вотуберкулезный союз рекомендовали другой подход: случаем за­болевания туберкулезом считается заболевание, при котором мико­бактерии выделяются с помощью микроскопии (7—9-й доклад Ко­митета экспертов по туберкулезу ВОЗ), Всех остальных больных не рекомендовалось регистрировать, и для таких случаев было пред­ложено определение «подозрение на туберкулез». Естественно, при таком определении учитывается примерно 30—50% заболевших ту­беркулезом. Ошибочность данного подхода была зафиксирована на Международной конференции по туберкулезу в 1982 г. (Аргентина), особенно применительно к больным детского возраста с наличием милиарного туберкулеза, менингита, туберкулеза внутригрудных и периферических лимфатических узлов, плеврита и полисерозита.

В настоящее время среди заболевших туберкулезом определяется численность больных с заразными формами.

Проведенные эпидемиологические исследования позволили рас­считать для целого ряда территорий и стран ежегодный риск зара­жения туберкулезом.

Анализ числа заболевших туберкулезом в различных группах населения еще в 1966 г. позволил Horwitz установить, что наиболь­ший риск заболевания туберкулезом в экономически развитых стра­нах, в которых в послевоенный период отмечается постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, имеют инфицирован­ные лица, а наименьший — неинфицированные, по иммунизиро­ванные вакциной БЦЖ. Оказалось также, что наибольший риск среди инфицированных имеется у лиц с наличием остаточных из­менений излеченного туберкулеза (см. ниже), а также при наличии сопутствующих заболеваний (см. ниже).

О распространенности туберкулеза в стране или на какой-либо территории принято судить по эпидемиологическим показателям. Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкуле­зом, который определяется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 ООО или 10 000 населения. Более детальное представление о структуре заболевае­мости могут дать показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочных форм, заболеваемось бациллярными фор­мами туберкулеза органов дыхания. В свою очередь последний показатель может быть еще более детализирован: бактериовыделение обнаружено методом микроскопии, а кроме того, при посеве мате­риала на питательных средах. Часто выделяется заболеваемость деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавер-нозным туберкулезом. Совокупность перечисленных показателей, а также удельный вес различных проявлений туберкулеза среди всех впервые зарегистрированных больных позволяют получить довольно детальное представление о заболеваемости туберкулезом. Например, высокий показатель заболеваемости фиброзно-кавернозным тубер­кулезом или его высокий удельный вес среди заболеваемости органов дыхания свидетельствует о большом резервуаре инфекции среди населения, плохо поставленной работе по раннему выявлению боль­ных, а также о большом рассеивании туберкулезной инфекции среди окружающего населения.

Показатель заболеваемости может быть также рассчитан среди различных возрастных групп у мужчин и женщин. При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболевае­мости туберкулезным менингитом среди детей, не менее важное значение имеет показатель заболеваемости детей от 0 до 1 года, особенно при высоком удельном весе детей среди всего населения. Последние два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников распростра­нения и условий, способствующих рассеиванию инфекции, о восп­риимчивости коллектива и плохо поставленной работе по выявлению и профилактике туберкулеза.

Показатели заболеваемости туберкулезом должны анализиро­ваться в совокупности с применением методики организации выяв­ления больных. Это позволяет судить о степени осведомленности лечебно-профилактических учреждений и противотуберкулезных диспансеров о распространенности туберкулеза среди населения.

В большинстве стран Западной Европы, США, а также во всех развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки вы­явление больных туберкулезом организовано среди лиц, обратив­шихся за медицинской помощью по поводу кашля с выделением мокроты и проявлением других грудных симптомов. Такой принцип, как правило, приводит к низкой степени осведомленности органов здравоохранения о распространенности туберкулеза, особенно при недостаточных санитарной грамотности населения и доступности медицинской помощи. Гораздо выше осведомленность при осущест­влении массовых осмотров с максимально возможным охватом (90— 95%) населения. Поэтому в странах, в которых выяление больных туберкулезом основано на обращаемости за помощью лиц с грудными симптомами, периодически проводят осмотры населения на выбран­ных территориях. Это позволяет получить данные, которые можно будет распространить на всю территорию страны, региона и т. д. и рассчитать число имеющихся больных туберкулезом на соответст­вующее население.

Чем больше разница между данными о заболеваемости тубер­кулезом по материалам ежегодной регистрации и полученными при проведении массового осмотра населения, тем меньше осведомлен­ность о распространении болезни.

Методика осмотров варьирует в зависимости от имеющихся воз­можностей. В развивающихся странах, как правило, это подворные обходы населения, выявление лиц с наличием кашля и выделений мокроты, сбор мокроты и ее микроскопическое исследование или посев на питательные среды. Естественно, что при такой методике выявляются лишь бактерионосители. В экономически развитых стра­нах применяют рентгенографическое исследование с последующим дообследованием лиц с изменениями в легких. Такие исследования проводятся или на отдельных территориях, или на территории всей страны (при этом последовательно проводят осмотры по графику), или среди отдельных групп населения с повышенным риском забо­левания туберкулезом.

В нашей стране для выявления больных туберкулезом исполь­зуются оба принципа: по обращаемости за медицинской помощью и при проведении профилактических осмотров населения с приме­нением флюорографии 1 раз в 3 года. Такая методика позволяет противотуберкулезным диспансерам иметь высокую осведомленность о заболеваемости туберкулезом среди населения.

Вторыми важными эпидемиологическими показателями являются болезненность и численность контингентов больных активным ту­беркулезом легких. Этот показатель также вычисляется на 100 ООО или 10 000 населения на конец каждого года. Состоит он из числа впервые выявленных больных в данном году, а также всех ранее зарегистрированных за предыдущие годы больных с соханяющейся активностью туберкулезного процесса. Таким образом, число боль­ных активным туберкулезом ежегодно пополняется за счет впервые выявленных больных и в то же время ежегодно уменьшается за счет умерших и излеченных от туберкулеза (заживление локальных очагов туберкулезного характера и потеря активности процесса).

Контингенты больных туберкулезом по составу неоднородны. Наиболее опасны для окружающих больные с постоянным или пе­риодическим бактериовыделением. Поэтому дом, квартира или дру­гое жилое помещение, в котором постоянно живет такой больной, расценивается как очаг туберкулезной инфекции. При большом числе очагов создается эпидемиологическая опасность не только для членов семьи (бытовой контакт), но и для всего окружающего населения, особенно для детей и подростков. В очагах туберкулезной инфекции проводятся санитарно-профилактические мероприятия, а все лица, контактирующие с больным-бактерионосителем, относятся к группе повышенного риска развития туберкулеза и подлежат диспансерному наблюдению в противотуберкулезных диспансерах.

Остальные больные активным туберкулезом без выделения ми­кобактерии должны оцениваться как потенциально опасные в эпи­демиологическом отношении, так как у них в случае ухудшения в течении заболевания может появиться бактериовыделение, что со­здает опасность рассеивания туберкулезной инфекции.

Смертность — число умерших от туберкулеза в течение года на каждые 100 000 или 10 000 населения. Показатель смертности также весьма высок, хотя были высказывания о том, что его значение в современных условиях снижается. Однако с такой точкой зрения нельзя согласиться, поскольку уровень смертности прямо влияет на численность контингентов больных активным туберкулезом и без учета показателя болезненности. Кроме того, показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность раннего выявления и диагностики. В частности, состояние диагностики ту­беркулеза иллюстрируется показателем смертности, а также удель­ным весом лиц, у которых диагноз туберкулеза поставлен только после смерти, или у больных, наблюдавшихся врачом менее года.

С эпидемиологических позиций также важно выяснить, когда наступила смерть — при пребывании больного в больнице или дома. Последнее создает большой риск для окружающих из-за рассеивания микобактерии, трудностей при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.

Таким образом, совокупность показателей заболеваемости, бо­лезненности и смертности позволяет не только получить представ­ление о распространенности туберкулеза, состоянии различных раз­делов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс как в целом по стране, так и применительно к различным ее регионам и территориям. Естест­венно, что в современных условиях динамика распространенности туберкулеза оценивается в условиях осуществления программы про­тивотуберкулезных мероприятий.

Программа борьбы с туберкулезом имеет конечной целью резкое уменьшение его распространенности среди населения.

Известно, что оценка эффективности противотуберкулезных ме­роприятий — сложная задача, так как эпидемический процесс яв­ляется динамичным, изменяющимся как в естественных условиях, так и под влиянием специальных мероприятий социально-экономи­ческого и медицинского характера. В связи с этим появилась не­обходимость следить за динамикой распространенности различных инфекционных заболеваний не по отдельным, разрозненным эпи­демиологическим показателям, а по их совокупности в сочетании с такими факторами, как массивность инфекции, характер и про­должительность экспозиции (контакта), состояние организма лиц, соприкасающихся с инфекционным агентом, характер и качество питания населения, экологические условия и др.

Изучение совокупности всех данных, определяющих течение, масштабы и скорость распространения эпидемического процесса, его тенденции к распространению, стабилизации или уменьшению в настоящее время принято обозначать термином «сервейланс». На русском языке, с нашей точки зрения, он может соответствовать термину «эпидемиологический надзор» или «контроль».

В нашей стране проводится работа по комплексному эпидемио­логическому контролю за эффективностью противотуберкулезных мероприятий на некоторых территориях и в целом по стране. Пред­посылкой для развертывания этой работы явились эпидемиологиче­ские исследования, в которых были использованы как отдельные параметры, так и их совокупность. Эти исследования проводились в различных республиках в городах, районах с ограниченным числом населения (г. Родники Ивановской обл., г. Салават Башкирии, г. Клин Московской обл. и др.). Накопленный опыт позволил рас­ширить масштабы последующих исследований, которые были про­ведены на 9 экспериментальных территориях.

Подведены итоги по специально разработанной единой программе. Эпидемиологический контроль предусматривал: 1) определение по­раженное™ населения туберкулезом по данным сплошного флюо­рографического обследования с картотечным учетом результатов осмотра; 2) изучение контингентов больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с вычислением таких показа­телей, как заболеваемость, болезненность и смертность; изучение их взаимосвязи с динамикой процесса на основе анализа первичной документации — карты диспансерного учета; 3) бактериологическую характеристику «резервуара инфекции» в плане как определения истинного числа больных туберкулезом, представляющих эпидеми­ологическую опасность для окружающих, так и оценки степени риска заражения в связи с массивностью бацилловыделения, типом микобактерии, их чувствительности к химиопрепаратам и др.; 4) анализ динамики распространенности тубекулеза в условиях при­менения комплекса противотуберкулезных мероприятий, проводя­щихся в соответствии с унифицированными программами по выяв­лению больных туберкулезом и их лечению. В связи с большими масштабами исследования и необходимостью обработки многочис­ленных результатов индивидуальных исследований, с их обобщением важное значение имело использование вычислительной техники.