Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы). 11 страница

Однососудистое поражение обнаруживают примерно у 30% больных НС, причем чаще у пациентов относительно молодого возраста с впервые возникшей стенокардией. Двухсосудистое поражение коронарного русла встречается у 25–30% и, наконец, трехсосудистое — еще у 15–20% больных. Атеросклеротическое сужение трех крупных ветвей КА (ПМЖВ, ПКА и ОВ) наблюдается, как правило, у больных, длительно страдающих ИБС и перенесших ИМ. Независимо от клинического варианта НС чаще всего поражается ПМЖВ ЛКА.

Главным отличием морфологических изменений коронарного русла у больных стабильной и нестабильной стенокардией является наличие у последних ангиографических признаков “осложненной” атеросклеротической бляшки. Так, у большинства больных НС на коронарных ангиограммах можно выявить эксцентрическое (асимметричное) сужение просвета сосуда с неровной зазубренной кромкой (рис. 6.13). Такую неровность поверхности атеросклеротической бляшки объясняют ее разрывом или изъязвлением с формированием пристеночного тромба, расположенного, как правило, в области этого повреждения. Иногда пристеночный тромб, неполностью закрывающий просвет сосуда, выглядит на коронарограммах как дефект наполнения, который как бы отделен от стенки сосуда.

Рис. 6.13. Фрагмент коронароангиограммы у больного с осложненной атеросклеротической бляшкой ПМЖВ. Асимметричное сужение артерии с неровными контурами обозначено стрелкой

В отличие от этого у больного со стабильной стенокардией в месте сужения КА кромка обычно ровная и незазубренная, что отражает наличие “неосложненной” атеросклеротической бляшки, суживающей просвет КА. Значительно реже, чем при НС, выявляется эксцентрический характер сужения венечного сосуда.

Важное прогностическое значение у больных НС имеет ангиографическая оценка коллатерального кровообращения. Известно, что при хорошо развитой сети коллатеральных сосудов даже полная окклюзия одной КА длительное время может не сопровождаться развитием ИМ. Обычно при значительном и распространенном поражении КА и длительном течении ИБС при КАГ выявляется хорошо развитая сеть коллатералей, тогда как у больных с “коротким” ишемическим анамнезом и стенозом одной КА коллатеральное кровообращение выражено хуже. Последнее обстоятельство имеет особое значение в случаях внезапного тромбоза, сопровождающегося, как правило, возникновением трансмурального некроза сердечной мышцы (например, у сравнительно молодых больных ИБС).

В некоторых случаях у больных с типичной клинической картиной ИБС при обычном коронароангиографическом исследовании описанные изменения КА не выявлются вообще. В этих случаях, как правило, речь идет о преобладании функциональных нарушений венечных сосудов или поражении более дистально расположенных микрососудов (преартериол и артериол).

Следует заметить, что больным НС присуща повышенная констрикторная активность в области “осложненной” атеросклеротической бляшки, суживающей просвет венечного сосуда. Поэтому на КАГ нередко можно выявить заметную спастическую реакцию стенозированной КА, причем не только у пациентов с вазоспастической (вариантной) стенокардией Принцметала, но и у большинства больных НС.

Запомните 1. У большинства больных НС при КАГ обнаруживают гемодинамически значимое сужение (более 75% просвета) 1–3 КА. Наиболее часто выявляется атеросклеротическое сужение ПМЖВ. 2. У больных НС сужение просвета КА нередко имеет неровную зазубренную кромку, что отражает наличие разрывов, изъязвлений на поверхности атероматозной бляшки, а также формирование пристеночного тромба (осложненная атеросклеротическая бляшка). 3. Некоторые коронароангиографические признаки атеросклеротического поражения КА у больных НС имеют особо неблагоприятное прогностическое значение:   поражение ствола ЛКА;   трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ПКА, ОВ);   критическое сужение просвета КА более 80–90%;   наличие тромба в КА;   слабое развитие коллатерального кровообращения.   4. Отсутствие у больных с типичной клиникой НС гемодинамически значимого сужения проксимальной КА не исключает наличия ИБС и НС, а лишь подчеркивает необходимость проведения дополнительных тестов с целью выявления повышенной спастической активности венечных сосудов или поражения мелких коронарных сосудов (Х-синдром).
6.3.4. Лечение

Основной целью лечения больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T, который в дальнейшем трансформируется в НС, является снижение риска возникновения ИМ и внезапной смерти и уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда ЛЖ (нарушений ритма и проводимости, прогрессирования СН и др.). Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000 г.) и Российским рекомендациям комитета экспертов ВНОК (2001 г.), с этой целью могут использоваться следующие медикаментозные и немедикаментозные воздействия.

1. Антиишемические (антиангинальные) ЛС:

• β-адреноблокаторы;
• нитраты;
• блокаторы медленных кальциевых каналов.

2. Антитромбиновые препараты:

• гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные);]
• прямые ингибиторы тромбина.

3. Антитромбоцитарные агенты:

• аспирин;
• антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);
• блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.

4. Коронарная реваскуляризация:

• транслюминальная коронарная ангиопластика;
• аорто-коронарное шунтирование.

Лечение больных перечисленными способами должно быть начато незамедлительно, как только по клиническим данным и результатам ЭКГ-исследования в покое складывается впечатление о наличии острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента RS–T (наиболее характерного для НС) и проведена клиническая оценка риска возникновения ИМ и внезапной смерти (см. раздел 6.3.2 и табл. 6.3). При возобновлении приступов болей показан прием нитроглицерина, включая его внутривенное введение, а при необходимости — применение внутривенных инфузий β-адреноблокаторов и наркотических анальгетиков. Методика купирования боли при остром коронарном синдроме подробно описана в разделе 6.4.

Следует подчеркнуть, что при остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента RS–T, т.е. у подавляющего большинства больных НС, не рекомендуется применение тромболитической терапии, поскольку, увеличивая риск геморрагических осложнений, этот метод лечения не снижает смертность и частоту развития ИМ, а по некоторым данным даже увеличивает их. Совершенно иной подход прослеживается в отношении больных острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–T или “новой” блокадой ножки пучка Гиса, при котором этот способ лечения является методом выбора (см. раздел 6.4).

β-адреноблокаторы

При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы рекомендуется назначать всем больным НС. Положительный эффект от применения этих ЛС обусловлен преимущественно их отрицательным инотропным и хронотропным действием. Снижение потребности миокарда в кислороде и урежение сердечных сокращений, вызванное β-адреноблокаторами, обычно сопровождается отчетливым антиишемическим эффектом и примерно на 13% уменьшает риск последующего развития ИМ (подробнее — см. главы 2 и 5).

Поскольку отсутствуют доказательства большей эффективности того или иного β-адреноблокатора в лечении НС, выбор конкретного препарата должен основываться, прежде всего, на учете индивидуальной клинической ситуации: наличии сопутствующих заболеваний (АГ или артериальной гипотонии, сахарного диабета, заболеваний легких и т.д.), имеющихся у больного признаков дисфункции ЛЖ, наличии синусовой тахикардии или брадикардии и т.п. Подробное описание методики применения этих ЛС, а также побочных эффектов и противопоказаний к их назначению приведено в главах 2, 3 и 5. Напомним лишь, что при лечении больных НС следует избегать назначения β-адреноблокаторов при тяжелой острой СН, сопутствующей бронхиальной астме, выраженной артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (< 50–55 уд. в мин) и АВ блокадах II, III и I степени (по крайней мере, при Р–Q(R) > 0,24 с). С осторожностью препараты применяются при хронических заболеваниях легких; в этих случаях целесообразно использовать короткодействующие кардиоселективные β ₁-адреноблокаторы в уменьшенных дозах.

Больным с высоким риском развития ИМ и внезапной смерти (см. выше) показано внутривенное капельное введение β-адреноблокаторов с последующим переводом их на пероральный прием этих ЛС (см. раздел 6.4).

Следует помнить, что у больных со склонностью к спазму КА β-адреноблокаторы необходимо применять с большой осторожностью, а при вазоспастической стенокардии Принцметала они противопоказаны (подробнее см. главу 5). Исключение составляют β-адреноблокаторы, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол).

Нитраты

Нитраты применяются у больных НС в первую очередь с целью гемодинамической разгрузки ЛЖ и уменьшения или купирования симптомов заболевания (например, сохраняющихся болей в области сердца, одышки и других признаков левожелудочковой недостаточности). В последнем случае нитраты назначают парентерально, постепенно наращивая дозы вплоть до купирования симптомов заболевания или появления побочных эффектов (головные боли, артериальная гипотензия).

Начальная скорость внутривенной инфузии раствора нитроглицерина составляет 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3–5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль в сердце и другие признаки ишемии уменьшаются или исчезают, то скорость наращивания дозы препарата не увеличивается. Если возникает соответствующая реакция АД, а симптоматика острой ишемии миокарда сохраняется, то скорость введения препарата наращивают с большими временными интервалами и под постоянным контролем АД. Особой осторожности требует ситуация, когда систолическое АД становится ниже 110 мм рт. ст. или у больного с артериальной гипертензией — на 25% ниже исходного уровня. Если на протяжении 12 ч боль и другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует попытаться уменьшить дозу и начинать переход на применение других лекарственных форм нитратов (прием внутрь, трансбуккально, транскутанеально), учитывая возможность возникновения побочных эффектов и наличие противопоказаний к применению нитратов, подробно описанных в главе 5.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) назначаются больным НС преимущественно с симптоматической целью, поскольку, обладая сосудорасширяющим действием (особенно препараты группы нифедипина и дилтиазем) и снижая сократимость миокарда и его потребность в кислороде (верапамил и дилтиазем), они все же не предотвращают развитие острого ИМ и не снижают смертность больных НС. Особенно показаны антагонисты кальция у пациентов с вариантной вазоспастической стенокардией Принцметала, а также при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов (например, при сопутствующей бронхиальной астме).

Верапамил и дилтиазем показаны при наличии у больных признаков гиперактивации САС, синусовой тахикардии и необходимости уменьшить потребность миокарда в кислороде. Препараты группы нифедипина, обладающие наиболее выраженным сосудорасширяющим действием, показаны при сопутствующей АГ и вазоспастической стенокардии Принцметала. При применении антагонистов кальция группы нифедипина следует использовать препараты, обладающие пролонгированным эффектом, поскольку имеются данные о том, что систематическое применение короткодействующих препаратов нифедипина может сопровождаться увеличением смертности больных ИБС.

Методика применения блокаторов медленных кальциевых каналов, их побочные эффекты и противопоказания к назначению подробно изложены в главах 5 и 7.

Антитромботические лекарственные средства

Главной целью лечения больных НС является предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза венечных сосудов и развития острого ИМ. В настоящее время с этой целью используют несколько групп ЛС, воздействующих на узловые звенья процесса тромбообразования:

1. Антитромбоцитарные препараты:

• аспирин;
• антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);
• блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.

2. Антитромбиновые препараты:

• непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепaрины);
• прямые ингибиторы тромбина (гирудин и др.).

Антитромбоцитарные препараты

Аспирин. Всем больным НС рекомендуется назначение аспирина (ацетилсалициловой кислоты), который является “золотым стандартом” антитромбоцитарной терапии. Как и при стабильных формах ИБС, целесообразно назначать малые дозы аспирина (75–325 мг в сутки), поскольку именно в такой дозировке аспирин ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и, препятствуя образованию тромбоксана А₂, почти не оказывает действия на метаболизм арахидоновой кислоты в сосудистом эндотелии и не снижает продукции простациклина (подробнее — см. главу 5).

Больным острым коронарным синдромом следует как можно раньше начать прием аспирина. Например, при первом контакте врача скорой помощи с больным или при поступлении в стационар, наряду с мероприятиями по купированию боли, больному рекомендуют разжевать 1 таблетку аспирина, не покрытую оболочкой (250–500 мг). В последующем переходят на прием аспирина внутрь 1 раз в сутки (75–325 мг).

Тиенопиридины. При непереносимости аспирина больным НС могут быть назначены тиклопидин (тиклид) или клопидогрель, эффективно угнетающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Они проявляют свойства антагонистов АДФ-рецепторов тромбоцитов и по некоторым данным угнетают активность IIb/IIIа рецепторов (подробнее см. главу 5). Поскольку тиклопидин отличается большим количеством побочных эффектов, включая возникновение нейтропении и тромбоцитопении, предпочтительно применение клопидогреля, прием которого сопровождается значительно меньшим количеством нежелательных явлений. Следует помнить, что терапевтический эффект тиклопидина и клопидогреля наступает не сразу; рекомендуют в начале лечения так называемые нагрузочные дозы этих ЛС, например, для клопидогреля — 300 мг в сутки однократно с последующим приемом 75 мг в сутки.

Поскольку механизмы действия аспирина и клопидогреля различны, возможно сочетание этих двух ЛС, которое у больных НС отличается большей эффективностью в отношении предупреждения ИМ и внезапной смерти по сравнению с приемом одного аспирина. При отсутствии противопоказаний у больных НС с первых дней заболевания рекомендуется использовать именно такое сочетание аспирина и клопидогреля.

Курантил (дипиридамол), также обладающий выраженным антиагрегантным действием, рекомендуют использовать у больных со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК. Пациентам с НС и ИМ курантил обычно не назначают, хотя имеются сообщения об успешном применении этого препарата у некоторых больных НС.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов — это относительно новая группа антитромбоцитарных препаратов, которые предотвращают образование тромбоцитарного тромба на конечном этапе этого процесса. Напомним, что активированные IIb/IIIа рецепторы тромбоцитов взаимодействуют с молекулой фибриногена, способствуя образованию плотного тромбоцитарного сгустка, как бы пронизанного нитями фибрина (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Участие специфических рецепторов IIb/IIIа тромбоцитов, фибриногена и фактора Виллебранда в формировании пристеночного тромбоцитарного сгустка. Красным цветом обозначены молекулы фибриногена и фактор Виллебранда, взаимодействующие с рецепторами тромбоцитов (розовый цвет)

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов оказались весьма преспективными для лечения больных НС и ИМ. В отличие от других антиагрегантов, каждый из которых ингибирует в основном какой-либо один путь активации тромбоцитов (тромбоксановый, аденозиндифосфатный, тромбиновый и т.п.), блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов подавляют конечную стадию агрегации кровяных пластинок, индуцируемую всеми агонистами этого процесса (тромбоксаном А₂, АДФ, тромбином, серотонином и т.д.) (рис. 6.15). Это свойство делает их особенно эффективными в лечении больных острыми коронарными синдромами. В то же время следует иметь в виду, что блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов не действуют на факторы свертывания, активируемые на поверхности тромбоцитов и субэндотелия поврежденной атеросклеротической бляшки, а также в результате выпадения атероматозного детрита в просвет сосуда. Иными словами, эти ЛС не блокируют полностью процесс свертывания крови (см. рис. 6.15), поэтому их следует применять совместно с препаратами антитромбинового действия, в частности с гепаринами. На практике у больных острыми коронарными синдромами нередко используют тройную комбинированную терапию: блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов + гепарин + аспирин.

Рис. 6.15. Упрощенная схема образования тромба и механизмы действия антитромбоцитарных и антитромбиновых препаратов. ФВ — фактор Вилленбранда; Асп. — аспирин; Т — тиклопидин; К — клопидогрель; НФГ — нефракционированный гепарин; НМГ — низкомолекулярные гепарины; ТхА 2 — тромбоксан А 2

В настоящее время всесторонние клинические испытания прошли три препарата, относящиеся к данному классу антитромбоцитарных ЛС:

• абциксимаб (моноклональные антитела к гликопротеиновым IIb/IIIа рецепторам тромбоцитов;
• эптифибатид (синтетический циклический пептид);
• тирофибатид (непептидный селективный блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов).

Все три препарата вводят внутривенно капельно. Созданы также блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов для перорального применения (орбофибан, сиброфибан и др.). Клинические испытания инфузионных блокаторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов показали, что добавление этих препаратов к терапии гепарином у больных НС снижает риск возникновения ИМ и смертность от сердечно-сосудистых причин. Особенно показано их применение при проведении коронарной ангиопластики и операции аорто-коронарного шунтирования.

Антитромбиновые средства

Практически у всех больных острым коронарным синдромом, в том числе у пациентов с НС, возникает необходимость применения антитромбиновых препаратов. К ним относятся:

• непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины);
• прямые ингибиторы тромбина (гирудин и др.).

Нефракционированный гепарин в течение многих лет успешно применяется для лечения больных острым ИМ. Оказалось, что его применение показано и у пациентов с НС. Гепарин — естественный противосвертывающий фактор организма, вырабатываемый тучными клетками. Гепарин оказывает антикоагулянтное действие главным образом благодаря связыванию с антитромбином III, являющимся естественным ингибитором тромбина. При соединении с гепарином активность антитромбина III возрастает в 700 раз, и он ингибирует некоторые ключевые активированные факторы свертывания крови: IIа, VIIа, Ха, ХIа, ХIIа (см. рис. 6.15). Гепарин повышает также активность липопротеинлипазы, снижает концентрацию холестерина и ЛНП, оказывает противовоспалительное, иммуносупрессивное, гипогликемическое и диуретическое действие (В.Г. Кукес). Гепарин способен уменьшать ОПСС за счет расширения резистивных сосудов, устраняет спазм КА. При использовании больших доз может вызывать тромбоцитопению и лейкопению, повышает содержание лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов.

При НС гепарин применяется с целью предотвращения дальнейшего тромбозирования КА. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000 г.) и ВНОК РФ (2001 г.), у больных острым коронарным синдромом нефракционированный гепарин вводится только внутривенно — вначале струйно, в виде болюса в дозе 60–80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), а затем с помощью длительной (48–72 ч) внутривенной инфузии в дозе 12–18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч). Средством контроля должен служить показатель АЧТВ. Дозы гепарина корректируются таким образом, чтобы через 6 ч после начала введения АЧТВ в 1,5–2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель данной лаборатории и в дальнейшем стойко удерживалось на этом “терапевтическом” уровне. Если указанный уровень АЧТВ определяется в 2-х последовательных измерениях, следующее измерение можно проводить через 24 ч.

Запомните 1. Лечение нефракционированным гепарином больных НС и ИМ должно проводиться не менее 48–72 ч и только с помощью постоянных внутривенных инфузий препарата. Прерывистое внутривенное или подкожное введение гепарина не обеспечивает необходимого терапевтического эффекта, главным образом в связи с недопуститмыми колебаниями концентрации гепарина в сыворотке крови, что может провоцировать возникновение кровотечений. 2. Контроль за гепаринотерапией должен осуществляться только по показателю АЧТВ. В настоящее время не рекомендуют использовать в качестве контроля определение времени свертывания крови.

Побочные эффекты. При применении нефракционированного гепарина следует учитывать возможность возникновения побочных эффектов.

1. Кровотечения, в том числе кровоизлияние в мозг, особенно у лиц пожилого возраста (от 0,5% до 2,8% ).

2. Геморрагии в местах инъекции.

3. Тромбоцитопения (редко).

4. Аллергические реакции (редко).

5. Остеопороз (редко, только при длительном применении).

Противопоказания. Лечение гепарином противопоказано в следующих клинических ситуациях:

1. Наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом (гемофилия, тромбоцитопения, геморроидальные кровотечения и др.).

2. Геморрагический инсульт.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Тяжелая артериальная гипертензия.

5. Черепно-мозговая травма.

6. Бактериальный эндокардит.

7. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

8. Непереносимость гепарина.

Требуется осторожность при применении гепарина у больных с подозрением на злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, у лиц пожилого возраста. На фоне активной гепаринотерапии желательно по возможности избегать назначения внутримышечных инъекций других препаратов.

При передозировке гепарина и возникновении геморрагических осложнений введение гепарина прекращают. Выраженное кровотечение из желудка или кишечника, проявляющееся рвотой “кофейной гущей” или меленой, а также внутричерепное кровоизлияние требуют применения антагониста гепарина — протаминсульфата, который нейтрализует анти-IIа активность нефракционированного гепарина. Протаминсульфат вводят внутривенно капельно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина. Отмена гепарина и применение протаминсульфата увеличивают риск тромбоза КА.

К числу существенных недостатков нефракционированного гепарина относятся:

1. Малая предсказуемость индивидуального антикоагулянтного эффекта гепарина, в первую очередь, из-за связывания гепарина с белками плазмы, адсорбцией его на поверхности эндотелия и фагоцитирования гепарина макрофагами. Кроме того, тромбоциты (в частности, тромбоцитарный фактор 4) могут инактивировать гепарин и одновременно связывать фактор свертывания Ха, как бы защищая его от действия гепарина.

2. Гепарин почти не оказывает влияния на уже сформировавшийся тромбоцитарный сгусток и не способен инактивировать тромбин, связанный с фибрином и субэндотелиальными структурами преимущественно из-за больших размеров своих молекул (рис. 6.16).

3. Гепарин, прерывая тромбиновый путь активации тромбоцитов, не влияет, а по некоторым данным, даже усиливает агрегацию кровяных пластинок, индуцируемую другими агентами: АДФ, серотонином, тромбоксаном А₂ (см. рис. 6.15). Поэтому и возникает необходимость совместного применения гепарина и антитромбоцитарных препаратов (аспирина, клопидогреля и др.).

4. Гепарин, хотя и уменьшает активность тромбина, но не влияет на процесс образования тромбина. Поэтому даже во время инфузии гепарина продолжается образование тромбина, который после отмены препарата или непредсказуемого снижения его концентрации (например, при прерывистом введении гепарина) может приводить к быстрому формированию тромба и развитию ИМ и других осложнений.

5. В реальной клинической практике технически очень сложно обеспечить непрерывное внутривенное введение гепарина, поддерживая его постоянную контролируемую концентрацию в крови.

6. Лечение нефракционированным гепарином сопровождается относительно частым развитием иммунной тромбоцитопении (около 1–2%), обусловленной появлением антител не только к гепарину, но и к компонентам мембраны тромбоцитов. Антитела активируют тромбоциты и могут, таким образом, вызвать распространенный тромбоз микрососудов. При этом сама тромбоцитопения носит характер тромбоцитопении потребления (В.Ю. Козулин).

Рис. 6.16. Действие нефракционированного гепарина (НФГ) на циркулирующий тромбин (фактор IIа). НФГ почти не оказывает влияния на тромбин, связанный с фибрином и субэндотелиальными структурами НФГ

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины. Низкомолекулярные гепарины, которые получают путем ферментативной или химической деполимеризации обычного гепарина, имеют значительные преимущества перед нефракционированным гепарином. Если обычный гепарин в равной степени ингибирует факторы свертывания IIа (тромбин) и Ха в соотношении 1 : 1, то низкомолекуляные гепарины в большей степени воздействуют на фактор Ха, и соотношение “анти-IIа” : “анти-Ха” колеблется от 1 : 2 до 1 : 6. Иными словами, эти ЛС воздействуют на процесс свертывания крови на более ранних стадиях коагуляционного гемостаза и, в известной степени, ингибируют сам процесс образования тромбина (В.Ю. Козулин).

Важным достоинством низкомолекулярных гепаринов является простота их введения. Обычно используют подкожное введение низкомолекулярных гепаринов, дозируя их по массе тела и не проводя постоянного лабораторного контроля. При этом действие препаратов более предсказуемо, чем действие обычного гепарина.

Таблица 6.4.

Ориентировочные схемы лечения низкомолекулярными гепаринами (Российские рекомендации комитета экспертов ВНОК, 2001)

Результаты клинических испытаний низкомолекулярных гепаринов (дельтапарина, эноксапарина, надропарина и др.) свидетельствуют об их большой эффективности в лечении больных острым коронарным синдромом. В табл. 6.4 приведены рекомендуемые дозировки и способ введения низкомолекулярных гепаринов. Обычно при применении этих ЛС в течение 8 суток в острую фазу болезни удается достичь максимального эффекта. Более длительное лечение не сопровождается возрастанием их эффективности в отношении развития ИМ и смертности больных острым коронарным синдромом.

Прямые ингибиторы тромбина. Как было показано выше, механизм действия непрямого ингибитора тромбина — гепарина — заключается в увеличении активности естественного физиологического антикоагулянта антитромбина III. Иными словами, для реализации антикоагулянтного эффекта гепарина необходимо присутствие в плазме крови антитромбина III. В отличие от этого механизм действия прямых ингибиторов тромбина заключается в связывании с активными центрами самого тромбина, что блокирует его коагуляционные свойства. Характерно, что прямые ингибиторы тромбина проявляют свою активность не только по отношению к “свободному” циркулирующему тромбину, но и к тромбину, связанному с фибрином и находящемуся на поверхности тромбоцитов, которые входят в состав “белого” тромбоцитарного тромба. Имеется несколько сообщений о высокой эффективности прямых ингибиторов тромбина, несколько превышающей эффективность нефракционированного гепарина.