Исследование других органов 1 страница
Печень. При застое в венах большого круга кровообращения практически всегда наблюдается увеличение печени (застойная гепатомегалия). Печень при пальпации увеличена, край ее закруглен. Если застой в венах большого круга развивается достаточно быстро, печень может быть болезненной при пальпации. Со временем может развиваться так называемый кардиальный цирроз печени. Край печени тогда становится заостренным, а сама печень очень плотной.
Асцит выявляется, как правило, в тяжелых случаях правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности, особенно при констриктивном перикардите или недостаточности трехстворчатого клапана. Его появление при систолической ХСН свидетельствует о наличии выраженной надпеченочной портальной гипертензии.
Таким образом, симптоматика ХСН весьма многообразна и позволяет прежде всего составить представление о преимущественном поражении левых или правых отделов сердца и застое крови в соответствующем круге кровообращения. Однако следует помнить, что перечисленные ниже признаки лево- и правожелудочковой недостаточности не исчерпывают всей клинической картины хронической систолической СН. Такие признаки, как тахикардия, никтурия, быстрая мышечная утомляемость, тяжесть в нижних конечностях, сердечная кахексия и другие, не могут быть объяснены только гемодинамическими расстройствами в малом или большом круге кровобращения, поскольку в их генезе решающее значение имеет активация САС, РААС, системы цитокинов и т.п.
Запомните 1. Для хронической левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся застоем крови в малом круге кровообращения, наиболее характерны следующие признаки, выявляемые при объективном исследовании и расспросе больного: одышка (тахипноэ, ортопноэ); сухой непродуктивный кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении; удушье (сердечная астма или отек легких), т.е. проявление острой СН, возникающей на фоне ХСН; положение ортопноэ; влажные хрипы в легких; дилатация ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; протодиастолический (левожелудочковый) ритм галопа; альтернирующий пульс. 2. Для хронической правожелудочковой недостаточности, протекающей с застоем крови в большом круге кровообращения, характерны: выраженный акроцианоз; набухание шейных вен; отеки голеней и стоп; гепатомегалия и абдоминально-югулярный рефлюкс; гидроторакс; асцит; лицо Корвизара; дилатация ПЖ; протодиастолический (правожелудочковый) ритм галопа. |
2.4. Классификация хронической сердечной недостаточности |
Стадия | Период | Клинико-морфологическая характеристика |
I стадия(начальная) | В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке | |
Период А (стадия Iа) | Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ | |
Период Б (стадия Iб) | Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке — одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется | |
II стадия | Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое | |
Период А (стадия IIа) | Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения) | |
Период Б (стадия IIб) | Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения) | |
III стадия | Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей | |
Период А (стадия IIIа) | Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом и др.). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов | |
Период Б (стадия IIIб) | Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей |
Хотя классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики бивентрикулярной (тотальной) хронической СН, она не может использоваться для оценки тяжести изолированной правожелудочковой недостаточности, например, декомпенсированного легочного сердца.
Функциональная классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана на чисто функциональном принципе оценки тяжести состояния больных хронической СН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.
Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.
Функциональный класс (ФК) | Ограничение физической активности и клинические проявления |
I ФК | Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения |
II ФК | Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы |
III ФК | Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п. |
IV ФК | Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке |
Запомните Стадии хронической СН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в известной степени (хотя и далеко не полностью) соответствуют четырем функциональным классам по классификации NYHA: ХСН Iа стадии — I ФК по NYHA; ХСН Iб стадии — II ФК по NYHA; ХСН IIа стадии — III ФК по NYHA; ХСН IIб–III стадии — IV ФК по NYHA. |
Формулируя диагноз хронической СН, целесообразно использовать обе классификации, существенно дополняющие друг друга. При этом следует указывать стадию хронической СН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, а в скобках — функциональный класс СН по NYHA, отражающий функциональные возможности данного пациента. Обе классификации достаточно просты в работе, поскольку основаны на оценке клинических признаков СН.
2.5. Лабораторная и инструментальная диагностика |
“Большие” критерии | “Малые” критерии |
1. Одышка и сухой кашель при физической нагрузке | 1. Отечность голеней и стоп |
2. Пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ | 2. Кашель по ночам |
3. Застойные влажные хрипы в легких | 3. Гепатомегалия |
4. Альвеолярный отек легких | 4. Небольшой выпот в плевральную полость |
5. Кардиомегалия | 5. Уменьшение ЖЕЛ на 30% от верхней границы нормы |
6. Протодиастолический ритм галопа (патологический III тон) | 6. ЧСС более 120 в мин |
7. Повышение ЦВД | 7. Быстрая мышечная утомляемость |
8. Набухание шейных вен | |
9. Гидроторакс (преимущественно правосторонний) | |
10. Снижение массы тела на 4 кг и более за 5 дней в результате лечения |
Тщательное лабораторное и инструментальное исследование больных с клиническими признаками ХСН проводится со следующими целями.
1. Диагностика основного заболевания, приведшего к возникновению ХСН.
2. Уточнение характера и степени морфологических изменений желудочков и предсердий.
3. Количественная оценка систолической и диастолической функции желудочков сердца, а также степени нарушений гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения.
4. Объективная оценка степени активации САС, РААС и других нейрогормональных систем организма. 5. Объективный контроль за эффективностью лечения больных ХСН.
В табл. 2.4. перечислены основные наиболее распространенные в клинической практике лабораторные и инструментальные тесты, рекомендуемые для обследования больных ХСН. Результаты такого комплексного обследования в большинстве случаев позволяют установить причину ХСН, оценить характер и степень нарушений гемодинамики и поражений других органов. Кроме того, в зависимости от оснащенности лечебного учреждения и с учетом имеющихся показаний и противопоказаний у больных ХСН целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, функциональных нагрузочных тестов, а также радионуклидных и других методов исследования.
Таблица 2.4
Основные лабораторные и инструментальные тесты, рекомендованные для обследования больных ХСН (если больные не были обследованы по этой программе ранее)
Диагностические тесты | Возможные результаты | Примечания |
Общий клинический анализ крови | Анемия | Возможная причина ХСН с высоким сердечным выбросом |
Заболевание со схожими клиническими симптомами (одышка, тахикардия и др.) | ||
Общий клинический анализ мочи | Протеинурия | Как маркер поражения почек при ХСН |
Один из характерных признаков нефротического синдрома, острого и хронического гломерулонефрита и др. заболеваний почек с отечным синдромом | ||
Биохимический анализ крови | Дисбаланс электролитов (Nа+, К+, Са2+, Мg2+ и др) | Необходимо учитывать при назначении терапии |
Гипергликемия | Возможен сахарный диабет | |
Повышение содержания мочевины и креатинина | ХПН при заболеваниях почек | |
Гиперлипидемия (общий ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, коэффициент атерогенности) | Атеросклероз коронарных артерий, ИБС как возможная причина ХСН | |
Гиперферментемия (АсАТ, АлАТ, ГГТП), изменение осадочных проб печени и др. | Нарушение функции печени при ХСН | |
ЛДГ, КФК, МВ КФК | ||
Изменение содержания ТТГ, Т4, Т3 | Гипертиреоз или гипотиреоз | |
ЭКГ (в покое) | ЭКГ-признаки перенесенного ИМ (патологический зубец Q) | ХСН как результат постинфарктного кардиосклероза и снижения насосной функции сердца |
Синусовая тахикардия | Повышение активности САС на фоне снижения сократимости миокарда | |
Тахиаритмии, брадиаритмии | Возможные причины ухудшения состояния больного ХСН | |
Гипертрофия ЛЖ | · ХСН как результат АГ, ИБС, аортальных пороков и др. | |
· Вероятно наличие диастолической дисфункции ЛЖ | ||
Гипертрофия ПЖ | · Возможная причина ХСН — обструктивные заболевания легких (легочное сердце) | |
· Вероятный признак легочной АГ | ||
Функциональные нагрузочные пробы (при отсутствии противопоказаний) | Положительные пробы | ИБС как возможная причина ХСН |
Снижение толерантности к физической нагрузке, изменение гемодинамических показателей во время нагрузки | Диагностика ранних стадий ХСН | |
Объективизация ФК ХСН по NYHА | ||
Рентгенография органов грудной клетки | Признаки венозного застоя в легких и артериолярной легочной АГ | Выраженность нарушений гемодинамики в малом круге |
Гидроторакс | ||
Кардиомегалия | ||
Расширение и кальциноз аорты | ||
Инфильтративные и фиброзирующие заболевания легких | · Дифференциальный диагноз ХСН и заболеваний легких, сопровождающихся одышкой · Возможные причины изолированной правожелудочковой ХСН (хроническое легочное сердце) | |
Вторичная обструктивная эмфизема легких | ||
Эхокардиография с допплеровским исследованием кровотока | Признаки систолической дисфункции ЛЖ (изменение КДО, КСО, УО, МО, УИ, СИ, ФВ, скоростных показателей кровотока) | Диагностика систолической ХСН |
Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (изменение пиков Е или А, отношения Е/А, времени ИВРТ, ДТ) | Диагностика диастолической ХСН (см. ниже) | |
Нарушения локальной сократимости ЛЖ (асинергии) | ИБС как возможная причина ХСН | |
Выпот в полости перикарда | Экссудативный перикардит как возможная причина ХСН | |
Уплотнение, сращение листков перикарда и др. признаки | Констриктивный перикардит как возможная причина ХСН | |
Увеличение ММЛЖ | АГ как возможная причина ХСН | |
Признаки асимметричной гипертрофии ЛЖ | ГКМП как возможная причина диастолической ХСН | |
Признаки дилатации ЛЖ без гипертрофии | ДКМП как возможная причина ХСН | |
Клапанные поражения | Пороки сердца как возможная причина ХСН |
К числу инструментальных диагностических тестов, обязательных при обследовании больных ХСН, относятся: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование (в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
2.5.1. Электрокардиограмма |
2.5.2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру |
Запомните Снижение показателей вариабельности сердечного ритма, определяемое с помощью математического анализа результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, свидетельствует о тяжелом течении ХСН и ассоциируется с высоким риском возникновения внезапной сердечной смерти. Показатели ВСР являются даже более чувствительными маркерами неблагоприятного течения ХСН, чем величина фракции выброса (ФВ) ЛЖ. |
Рис. 2.21. Гистограмма интервалов R–R у здорового человека (а); больного ХСН с гиперсимпатикотонией (б); преобладанием активности парасимпатической нервной системы и выраженной дыхательной аритмией (в). Объяснение в тексте |
2.5.3. Функциональные нагрузочные тесты |
Функциональный класс | 6-минутная дистанция, м | Максимальное потребление кислорода, мл/мин/м2 |
і 550 | і 22,1 | |
I | 426–549 | 18,1–22,0 |
II | 301–425 | 14,1–18,0 |
III | 151–300 | 10,1–14,0 |
IV | < 150 | < 10,0 |
Из таблицы видно, что дистанцию более 550 м за 6 мин преодолевают только здоровые люди (ФК 0 по NYHА). 6-минутная дистанция больных ХСН I ФК составляет от 426 м до 549 м, а ХСН II ФК — от 301 м до 425 м. Для пациентов III и IV ФК по NYHА 6-минутная дистанция не превышает, соответственно, 300 м и 150 м.
Дополнительная оценка максимального потребления кислорода во время физической нагрузки позволяет еще более надежно классифицировать больных по степени снижения функциональных возможностей (табл. 2.5). Для определения максимального потребления кислорода регистрируют газовый состав выдыхаемого воздуха в процессе выполнения физической нагрузки (тредмил-теста или велоэргометрии).
У здорового человека потребление кислорода при физической нагрузке увеличивается пропорционально ее мощности и повышению МО (рис. 2.22). При достижении определенного уровня нагрузки скорость прироста потребления кислорода начинает отставать от увеличения мышечной работы. Этот уровень и соответствует так называемому максимальному потреблению кислорода (VO2 max).
У здоровых лиц максимальное потребление кислорода составляет более 22 мл/мин/м2, а у больных ХСН — уменьшается. Чем ниже VO2 max, тем меньше физическая работоспособность больного ХСН и тем тяжелее прогноз заболевания. Величина максимального потребления кислорода используется для объективной оценки функционального класса ХСН по NYHА и прогноза заболевания (табл. 2.5). Например, у больных с VO2 max Ј 10 мл/мин/м2 прогноз крайне неблагоприятный и 1-годовая летальность составляет 75%.
Запомните Функциональные нагрузочные тесты не являются собственно методом диагностики ХСН, а отражают лишь неспецифическое, характерное для многих заболеваний, снижение физической работоспособности. Последнее зависит от действия нескольких факторов: от интенсивности газового обмена в легких; от величины давления наполнения желудочков; от эффективности перфузии скелетных мышц; от интенсивности метаболических процессов в миокарде и скелетных мышцах. |
Рис. 2.22. Зависимость потребления кислорода от мощности физической нагрузки у здоровых лиц (черный цвет кривой) и больного с ХСН (красный цвет кривой). VО 2 mах – максимальное потребление кислорода |
2.5.4. Рентгенография органов грудной клетки |
- признаков кардиомегалии;
- признаков венозного застоя в легких или артериальной легочной гипертензии;
- выпота в плевральные полости;
- изменений аорты (расширение, кальциноз, аневризма и т.д.).
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 693;
Генерация страницы за: 0.013 сек.