Терапия ВИЧ - инфекции у больных с сопутствующим

Общие положения

При выявлении туберкулёза у ВИЧ-инфицированного пациента, независимо от ло­кализации туберкулёзного процесса и клинической формы туберкулёза, ему следу­ет немедленно начать противотуберкулёзную терапию.

Антиретровирусную терапию (APT) не следует начинать одновременно с противо­туберкулёзной терапией. APT назначается после достижения больным хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов, через различные сроки от нача­ла противотуберкулёзной терапии (см. таблицу 25). При более раннем назначении APT, а также если APT назначается больному туберкулёзом одновременно с проти­вотуберкулёзной терапией, возникает опасность развития у пациента синдрома ре-конституции иммунной системы, который характеризуется усилением воспалитель­ной реакции в зоне туберкулёзного воспаления и может представлять непосред­ственную опасность для жизни больного.

Решение о сроках назначения (APT) больным туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в каждом конкретном случае принимается совместно врачом инфекци­онистом и фтизиатром. Режимы APT и дозы противовирусных препаратов назнача­ются врачом-инфекционистом.

Таблица 25 - Сроки начала противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии у ВИЧ-позитивных пациентов с сопутствующим туберкулёзом

Если ВИЧ-инфекция выявлена у больного туберкулёзом, уже получающего проти­вотуберкулёзную терапию, следует продолжить противотуберкулёзную терапию и придерживаться рекомендаций по APT, приведенных в таблице 25.

Если туберкулёз выявлен у ВИЧ - позитивного пациента, уже получающего APT, следует немедленно подключить противотуберкулёзную терапию и продолжить APT. При этом, если в схеме противотуберкулёзной терапии присутствует рифампицин, а в схеме APT присутствует невирапин, то предпочтительно заменить невирапин ифа-виренцем (EFV), абакавиром (ABC) или калетрой (LPV/rtv + rtv).

Антиретровирусная терапия ВИЧ - позитивным больным туберкулёзом организуется и проводится персоналом противотуберкулёзных учреждений или учреждений общей ле­чебной сети, в зависимости от того, где больной туберкулёзом в данный момент получает противотуберкулёзную терапию. После завершения курса противотуберкулёзной терапии дальнейшее проведение антиретровирусной терапии осуществляется медицинскими уч­реждениями, в которых больной наблюдается и лечится по профилю заболевания. Противотуберкулёзные учреждения (туберкулёзные больницы, диспансеры) и уч­реждения общей лечебной сети получают антиретровирусные препараты в регио­нальных (областных, городских) противотуберкулёзных диспансерах, куда эти пре­параты доставляются из региональных центров СПИД.

9.9.2 Схемы APT первого ряда при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза (для пациентов, получающих рифампицин)

Предпочтительные схемы первого ряда:

1.Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Ифавиренц (EFV)

2. Зидовудин (AZT) + Эмтрицитабин (FTC) + Ифавиренц (EFV)

3. Тенофовир (TDF) + Ламивудин (ЗТС) + Ифавиренц (EFV)

4. Тенофовир (TDF) + Эмтрицитабин (FTC) + Ифавиренц (EFV)

Если ифавиренц не доступен, то при отсутствии других альтернатив, он может быть заменён невирапином (NVP). Вместе с тем следует помнить, что в присутствии рифампицина сывороточная концентрация невирапина снижается на 37%. Поэто­му, если больной получает рифампицин, то применения невирапина следует избе­гать. Кроме того, невирапин может обладать острой гепатотоксичностью, которая проявляется при высоких уровнях CD-4 лимфоцитов в крови. Поэтому невирапин не следует применять у мужчин с числом CD-4 лимфоцитов в крови 400 и более клеток в 1 мкл и у женщин при уровне CD-4 лимфоцитов 200 и более клеток в 1мкл.

Альтернативные схемы первого ряда:

1. Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC)

2. Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Тенофовир (TDF)

Женщинам- детородного возраста ифавиренц можно назначать только при условии надёжной контрацепции.

При беременности ифавиренц противопоказан в связи с риском тератогенного дей­ствия. У беременных с туберкулёзом безопасна схема: Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC);

Внастоящее время ифавиренц не рекомендуется применять у детей в возрасте до трёх лет. Детям в возрасте до трёх лет APT проводится комбинацией: Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC).

Если у пациента, получающего одну из схем APT первого ряда, развивается туберкулёз и если он обнаруживается в отсутствие других признаков иммунодефицита, это не является показателем неэффективности данной схемы. Переход на схемы второго ряда не показан.

9.9.3 Схемы APT второго ряда при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза (для
пациентов, получающих рифампицин)

Предпочтительные схемы второго ряда:

1.Абакавир (ABC) + Диданозин (ddi) + Лопинавир (LPV) / Ритонавир (rtv) +
Ритонавир(гту)

2. Тенофовир(ТБР) + Диданозин (ddi) + Лопинавир (LPV) / Ритонавир (rtv) +
Ритонавир (rtv)

В схемах APT как первого, так и второго ряда у больных с почечной недостаточностьюнеобходимо избегатьназначения тенофовира (TDF)в связи с его нефротоксичностью.

Альтернативные схемы второго ряда:

Абакавир (ABC) + Диданозин (ddi) + Саквинавир (SQV) + Ритонавир(ггу) Тенофовир (TDF) + Диданозин (ddi) + CaKBHHaBnp(SQV) + Ритонавир (rtv) При использовании приведенных выше схем, как препаратов первого, так и второго ряда, коррекция доз рифампицина не требуется. Вместе с тем, рифампицин снижает концентрацию в крови ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИ-ОТ): ифавиренца (EFV), невирапина (NVP) и ингибиторов протеазы (ИП): лопина-вира (LPV), саквинавира (SQV) и ритонавира (rtv). В свою очередь, эти же препара­ты могут снижать в крови концентрацию рифампицина. Поэтому рифампицин в сочетании с ННИОТ и ИП следует принимать ежедневно как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе противотуберкулёзной терапии.

Для профилактики суперинфекции тем же или другим подтипом ВИЧ и возбудите­лями инфекций, передающихся половым путём, всем женщинам с сочетанной пато­логией ВИЧ/ТБ рекомендуется использование презервативов.

В случае, если у больного, получающего противотуберкулёзную терапию и APT, возникла диарея, как проявление побочного действия антиретровирусных препаратов, APT следует приостановить, вплоть до исчезновения желудочно-кишечных рас­стройств, не прерывая при этом противотуберкулёзную терапию. При этом проти­вотуберкулёзные препараты, имеющие инъекционные формы выпуска, следует вво­дить парентерально.

9.9.4 Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков старше 13
лет:

- Зидовудин (AZT): 300 мг х 2 раза в сутки

- Ламивудин (ЗТС): 150 мг х 2 раза в сутки, или 300 мг х 1 раз в сутки

- Ифавиренц (EFV): 600 мг х 1 раз в сутки, лучше на ночь

Если масса тела больного более 60 кг и /или больной принимает рифампицин, то доза ифавиренца увеличивается до 800 мг х 1 раз в сутки, так как рифампицин снижает концентрацию ифавиренца в крови.

- Эмтрицитабин (FTC): 200 мг (1 капсула) х 1 раз в сутки

- Тенофовир (TDF): 300 мг (1 таблетка) х 1раз в сутки

- Невирапин (NVP): 200 мг (1 таблетка) х 1 раз в сутки в течение первых 14 дней,
затем по 200 мг (1 таблетка) х 2 раза в сутки постоянно

- Абакавир (ABC): 300 мг (1 таблетка) х 2 раза в сутки

- Диданозин (ddi): 400 мг (1 таблетка) х 1 раз в сутки; Если масса тела < 60кг, то по
250 мг (1 таблетка) х 1 раз в сутки

(При использовании диданозина (ddi) в комбинации с тенофовиром (TDF) значительно

повышается риск токсического панкреатита, поэтому следует снизить дозу, диданозина. При

назначении с тенофовиром дозы диданозина составляют:

250 мг х 1 раз в сутки у пациентов с массой тела 60 кг и более

125 - 200 мг х 1 раз в сутки-у пациентов с массой тела < 60кг

Диданозин следует принимать через 2 часа после еды).

- Лопинавир (LPV) / ритонавир (rtv) + ритонавир (rtv) (400 мг/100 мг + 300 мг) х 2
раза в сутки

(При назначении лопинавира (LPV) в сочетании с ритонавиром (rtv) в дозах (400 мг лопина-вира + 100 мг ритонавира) х 2 раза в сутки, рекомендуется дополнительно назначить рито­навир (rtv) в дозе 300 мг х 2 раза в сутки, таким образом, общая доза ритонавира составит: 400 мг х 2 раза в сутки (супербустированный лопинавир). При этом требуется тщательный контроль функции печени и уровня липидов в крови.

- Саквинавир (SQV) + ритонавир (rtv) (400 мг + 400 мг) х 2 раза в сутки;

(При использовании саквинавира (SQV) рекомендуется его комбинация с ритонавиром (rtv) по 400 мг каждого препарата (супербустированный саквинавир) х 2 раза в сутки. При этом также необходим тщательный контроль функции печени.

Использование супербустированных протеазных ингибиторов позволяет нивелировать сни­жающее влияние рифампицина на их концентрацию в крови).

В данном протоколе не приводятся дозы антиретровирусных препаратов, применя­емые у детей. Антиретровирусная терапия ВИЧ - инфицированным детям назнача­ется врачом инфекционистом-педиатром в соответствии со стандартными протоко­лами ВОЗ. (Национальные протоколы по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ - инфекции и СПИДе, Протокол № 11 для Европейского региона ВОЗ "Лече­ние и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей", 2006 г.)