Лечение больных I категории

Интенсивная фаза проводится в сроки от 2 до 4 месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения всем больным туберкулезом легких следует проводить культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Лечение должно проводиться четырьмя препаратами: изониазидом (Н), рифампици-ном (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) или стрептомицином (S) в соответ­ствующих весу дозировках. Стрептомицин должен использоваться не более 2 меся­цев.

По окончании 2 месяцев переход к поддерживающей фазе лечения возможен в слу­чае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ. Если к концу 2 месяца мазок остается положительным, необходимо повторно про-зести ТЛЧ и продлить интенсивную фазу еще на 1 месяц. При получении отрица­тельного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце 3 месяца больной должен быть переведен на поддерживающую фазу лечения. Если в конце 3 месяца мазок остается положительным, то интенсивную фазу необ­ходимо продлить еще на 1 месяц. При получении отрицательного результата дву­кратного исследования мазка мокроты в конце 4 месяца больной должен быть пере­веден на поддерживающую фазу лечения.

Если в конце 4 месяца или в поддерживающей фазе мазок остается положительным, то больному определяется исход "Неудача лечения". При сохраненной чувствитель­ности МБТ к ПТП больной перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При наличии полирезистентности больному определяется исход "Неудача лечения" и больной должен быть перерегистрирован в Журнале регистрации больных тубер­кулезом категории IV (форма ТБ 11). Вопрос выбора режима повторного лечения решает ЦВКК, больному возможно назначение лечения препаратами второго ряда.

Если у больного имеется подтвержденная множественная лекарственная устойчи­вость, то независимо от эффективности режима I категории он переводится в кате­горию IV и исход его лечения должен быть определен как "Переведен в категорию IV". После перерегистрации в категорию IV при положительном эффекте лечения по режиму I категории (конверсия мазка мокроты, положительная клинико-рентге-нологическая динамика) больной продолжает лечение по данной категории. При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики у больных с отрицательным результатом бактериоскопии, необходимо на ЦВКК решить воп­рос о возможности назначения больному стандартизованного курса лечения препа­ратами второго ряда.

Поддерживающая фаза должна проводиться в течение 4 месяцев двумя препаратами изониазидом (Н) и рифампицином (R) в ежедневном или интермиттирующем режи­ме.

При наличии монорезистентности к изониазиду (Н) или рифампицину (R) назнача­ется три ПТП - изониазид (Н), рифампицин (R) и этамбутол (Е). Лечение прово­дится только в ежедневном режиме по решению ЦВКК. При тяжелых случаях забо­левания поддерживающая фаза может быть продлена до 7 месяцев только в ежеднев­ном режиме.

Количество принятых доз у больных I категории при применении монокомпонентных ("россыпью") препаратов должно быть:

В интенсивной фазе за 2 месяца - 60 доз, за 3 месяца - 90 доз, за 4 месяца - 120 доз. В поддерживающей фазе в интермиттирующем режиме за 4 месяца (17 недель) -54 дозы, за 7 месяцев (30 недель) - 90 доз. При ежедневном режиме больной дол­жен получать ПТП 6 разв неделю.

При применении стандартных наборов лечения (КИТы) следовать инструкции, приложенной к КИТам.

".5.2 Лечение больных II категории

11нтенсивная фаза должна проводиться в сроки от 3 до 5 месяцев (включительно), в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения необходимо проводить культуральное исследование мокроты с ТЛЧ.

В течение 2-х месяцев лечение проводится пятью препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя препара­тами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е), без стрептомицина.

Через 3 месяца, в случае отрицательного результата двукратного исследования маз­ка мокроты на МБТ, больной переводится на поддерживающую фазу лечения. Если к концу 3 месяца мазок остается положительным, то необходимо повторно провести ТЛЧ и продлить интенсивную фазу еще на 1 месяц. При получении отри­цательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце 4 месяца, больной должен быть переведен на поддерживающую фазу лечения. Если в конце 4 месяца мазок остается положительным, то интенсивную фазу необходимо продлить еще на 1 месяц.

Больной с отрицательным результатом двукратного исследования мазка мокроты в конце 5 месяца переводится на поддерживающую фазу лечения.

Если в конце 5 месяца или в поддерживающей фазе определяется положительный мазок, то больному определяется исход "Неудача лечения" и он переводится в IV категорию. После перерегистрации вопрос выбора режима лечения решает ЦВКК.

Если результаты ТЛЧ подтверждают наличие множественной лекарственной устой­чивости (мультирезистентность) до окончания интенсивной фазы больной, незави­симо от эффективности получаемого режима лечения (II категории) должен быть переведен в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в кате­горию IV".

После перерегистрации в IV категорию, больной с положительным эффектом лече­ния в режиме II категории (конверсия мазка мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика) должен продолжать лечение по данной категории. При отрицательном эффекте лечения или его отсутствии ЦВКК должна решить вопрос о возможности лечения препаратами резервного ряда. Поддерживающая фаза должна проводиться в течение 5 месяцев тремя препаратами изониазидом (Н), рифампицином (R) и этамбутолом (Е) в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме.

Количество принятых доз у больных II категории при применении монокомпонентных ("россыпью") препаратов должно быть:

В интенсивной фазе за 3 месяца - 90 доз, за 4 месяца - 120 доз, за 5 месяцев - 150 доз. В поддерживающей фазе в интермиттирующем режиме за 5 месяцев (22 недели) -66 доз. При ежедневном режиме больной должен получать ПТП 6 разв неделю. При применении стандартных наборов лечения (КИТы) следовать инструкции, приложенной к КИТам.

7.5.3 Лечение больных III категории

Интенсивная фаза лечения должна проводиться в течение 2 месяцев 4 препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (Е). До начала лечения всем больным туберкулезом легких следует проводить культураль-ное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к противотуберкулез­ным препаратам.

По окончании 2 месяцев в случае отрицательного результата двукратного исследо­вания мазка мокроты на МБТ больной переводится на поддерживающую фазу лече-

шя. Если в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе у больного обна-гршвается бактериовыделение, то ему определяется исход "Неудача лечения" и с-тьной перерегистрируется для лечения в режиме II категории.

при этом у больного подтверждена полирезистентность, то он должен быть перерегистрирован в Журнале регистрации больных туберкулезом категории IV (ТБ I После перерегистрации вопрос выбора режима лечения и возможности приме--:-:::-: препаратов резервного ряда решает ЦВКК.

1.-7,1 у больного подтверждена множественная лекарственная устойчивость (муль-тирезистентность), то независимо от эффективности режима III категории больной переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV'. После перерегистрации в категорию IV, больной, у которого имеет-

- ■ положительная клинико-рентгенологическая динамика, продолжает лечение по
данной категории. Если режим III категории не эффективен (появилось бактериовы-
деление через 2 и более месяцев, отсутствует положительная клинико-рентгеноло-
гическая динамика), то необходимо рассмотреть на ЦВКК возможность назначе-
ниябольному лечения препаратами резервного ряда.

Поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение 4 месяцев дв умя препаратами: изониазидом и рифампицином в интермиттирующем или ежед-

- гзном режиме. При выявлении монорезистентности к изониазиду или рифампици-

zo начала лечения поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола.

Количество принятых доз у больных III категории при применении монокомпонентных ("россыпью") препаратов должно быть:

3 интенсивной фазе за 2 месяца - 60 доз.

В поддерживающей фазе в интермиттирующем режиме за 4 месяца (17 недель) - 54 дозы. При ежедневном режиме больной должен получать ПТП 6 раз в неделю. При применении стандартных наборов лечения (КИТы) следовать инструкции, приложенной к КИТам.

"5.4 Лечение туберкулеза в особых случаях

Беременность. Перед началом лечения ТБ необходимо знать о возможной беремен­ности пациентки. При наличии таковой больной следует объяснить о возможности -успешного лечения туберкулеза. Большинство противотуберкулезных препаратов не представляют опасности для плода. Исключением является стрептомицин, кото­рый для будущего ребенка является ототоксическим препаратом и, следовательно, его не следует применять в схемах лечения.

Грудное вскармливание Больные туберкулезом женщины, кормящие детей грудью, :: лжны получить полный курс противотуберкулезной химиотерапии. Своевремен­но и правильно проведенная химиотерапия изониазидом в течение 3 месяцев - это наилучший способ профилактики передачи МБТ от матери к ребенку. Вакцинация новорожденного вакциной БЦЖ откладывается до окончания курса химиопрофи-"1КТИКИ изониазидом.

Нарушения функции печени. Из 3-х противотуберкулезных препаратов (изониазид, :;1фампицин, пиразинамид), обладающих гепатотоксическим действием, наиболь­шую опасность представляет пиразинамид. Следует отметить, что вышеназванные препараты можно применять у больных с нарушениями функции печени при отсут-

ствии клинических проявлений хронических заболеваний печени (хроническое но-сительство вируса гепатита, острый гепатит в прошлом, злоупотребление алкого­лем).

Хронические заболевания печени. Больные с хроническим поражением печени не должны в схемах лечения получать пиразинамид. Для лечения таких пациентов в течение 8 месяцев применяют изониазид и рифампицин и добавляют один или два препарата, не обладающих гепатотоксическим действием (стрептомицин или этам-бутол). 9 RE или SHE в интенсивной фазе и НЕ - в поддерживающей фазе. Общая продолжительность всего курса лечения 12 месяцев. Альтернативные схемы: 2 SHRE / 9RE, 2 SHRE / 10 IE.

Острый гепатит. При развитии острого гепатита лечение туберкулеза можно отло­жить, пока не разрешатся острые явления. При невозможности отложить лечение химиопрепаратами безопасно будет сочетание SE в течение 3 месяцев, пока не раз­решится острый гепатит, затем в поддерживающей фазе в течение 6 месяцев больной может получить изониазид (Н) и рифампицин (R). Если гепатит не будет устранен, общий курс лечения SE должен составить 12 месяцев.

Почечная недостаточность. При почечной недостаточности изониазид, рифампи­цин и пиразинамид можно назначать в стандартной дозировке. При тяжелой степе­ни почечной недостаточности больным вместе с изониазидом следует назначать пиридоксин для профилактики периферической невропатии. Стрептомицин и этам-бутол следует назначать в пониженных дозировках. Самая безопасная схема лече­ния таких больных: 2HRZ / 4 HR.

ВИЧ-инфекция. В целом, режимы химиотерапии для инфицированных и неинфици-рованных ВИЧ-больных туберкулезом одинаковы. При надлежащей стерилизации игл и шприцев, использование в схемах химиотерапии стрептомицина возможно. При лечении ВИЧ-инфицированных беременных женщин, следует рассмотреть вопрос проведения противовирусной терапии в комплексе с противотуберкулезным лече­нием.