Острый опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия

Острый опоясывающий лишай возникает при ре­активации вируса герпеса. Вирус герпеса попада­ет в организм в детстве (ветряная оспа), он прони­кает в спинномозговые узлы и находится там в латентном состоянии до реактивации. При забо­левании возникают везикулярная сыпь, распо­ложенная в пределах пораженного дерматома, и сильная боль. Чаще всего поражаются дермато-мы Т_ІІІ-L_III). Боль часто появляется на 48-72 ч раньше сыпи. Сыпь сохраняется 1-2 нед. Опоясы­вающий лишай может возникать в любом возрасте, но чаще развивается у пожилых людей. У людей моложе 50 лет заболевание, как правило, разрешается самостоятельно. Внутрь назначают анальге-тики и противовирусные препараты — ацикловир или фамцикловир. Противовирусная терапия уко­рачивает период высыпаний и способствует быст­рому выздоровлению. Больные с иммунодефици­том и диссеминацией инфекции нуждаются во внутривенном введении ацикловира.

Пожилые больные могут испытывать сильную корешковую боль и после разрешения сыпи. Риск постгерпетической невралгии у больных старше 50 лет составляет 50 %. Постгерпетическая неврал­гия поддается лечению трудно. Мнение, что прием кортикостероидов внутрь в острой фазе опоясыва­ющего лишая снижает риск постгерпетической невралгии, пока однозначно не подтверждено. При иммунодефиците кортикостероиды могут способ­ствовать диссеминации инфекции. Симпатическая блокада при остром опоясывающем лишае обеспе­чивает мощный аналгетический эффект, а также снижает риск постгерпетической невралгии. Есть данные, что постгерпетическая невралгия опосре­дована через симпатическую нервную систему. Если симпатическую блокаду проводят не позже чем через 2 мес от появления сыпи, то постгерпети­ческая невралгия разрешается у 80 % больных. На­против, если постгерпетическая невралгия уже возникла и приобрела устойчивый характер, то симпатическая блокада (впрочем, как и другие виды лечения) неэффективна. В некоторых случа­ях эффективны антидепрессанты, противосудо-рожные препараты, опиоиды, чрескожная электро­стимуляция.

Случай из практики: аналгезия после торакоабдоминальной операции

Мужчина, 21 год, страдающий ожирением, достав­лен в палату пробуждения после иссечения тора-коабдоминальных лимфатических узлов справа в связи со злокачественной опухолью яичка. Хи­рургический разрез распространялся от восьмого ребра до лобкового симфиза, был установлен дре­наж в правую плевральную полость. Больной со­гласился на введение эпидурального катетера для послеоперационной аналгезии. Установить кате­тер перед операцией оказалось невозможно из-за ожирения. После экстубации и пробуждения боль­ной пожаловался на сильную боль, дыхание было поверхностным и частым (35/мин). Внутривенно дробно ввели сульфат морфина в общей дозе 10 мг,

после чего больной прекратил жаловаться на боль и стал очень сонливым.

На фоне ингаляции 50 % кислорода через лице­вую маску результаты анализа газов артериальной крови выглядели следующим образом: PaO₂ — 58 мм рт. ст., PaCO₂ — 53 мм рт. ст., рН — 7,25 и НCO₃ — 21 мэкв/л. На послеоперационной рент­генограмме легочные поля чистые, объем легких уменьшен.

Почему так важно устранить боль у этого больного?

Ожирение и обширный торакоабдоминальный разрез влекут за собой высокий риск развития ды­хательных осложнений. Больной не может глубоко дышать и эффективно откашливаться, у него уже развились гипоксемия и дыхательный ацидоз. Если состояние быстро не улучшится, то показаны интубация трахеи и ИВЛ. Рентгенография позво­ляет исключить остаточный правосторонний пнев­моторакс, гемоторакс или долевой ателектаз, кото­рые тоже могут быть причиной дыхательной недостаточности. В данном случае наиболее веро­ятная причина дыхательных нарушений — неэф­фективная аналгезия в сочетании с опиоидной депрессией дыхания. Гипоксемия обусловлена микроателектазами и низкой функциональной ос­таточной емкостью (см. гл. 22), в то время как при­чиной гиповентиляции являются ригидность ды­хательных мышц вследствие боли, остаточные эффекты интраоперационных анестетиков (в том числе опиоидов) и введение морфина в раннем послеоперационном периоде. Очевидно, что в на­шем случае полноценная аналгезия при в/в введе­нии опиоидов невозможна в отсутствие депрессии дыхания и избыточной седации. Чтобы не перево­дить пациента на ИВЛ, необходимо использовать более эффективные методы аналгезии.

Какие методы аналгезии целесообразно использовать в рассматриваемой ситуации?

Введение дополнительной дозы опиоидов в/в усугу­бит депрессию дыхания и поэтому не должно исполь­зоваться, если только не выполнена реинтубация и не осуществлен перевод на ИВЛ. Интратекальное вве­дение опиоидов позволяет достаточно быстро обес­печить аналгезию абдоминальной части операцион­ного разреза, но эффективная аналгезия торакальной части разовьется только через несколько часов. Эта методика влечет за собой риск отсроченной депрес­сии дыхания. В такой ситуации люмбальная пункция может быть технически даже более сложной, чем пре­доперационная установка эпидуральной) катетера.

Введение кеторолака в/в обеспечивает дополни­тельную аналгезию без депрессии дыхания и снижа­ет потребность в опиоидах. Вместе в тем примене­ние кеторолака в раннем периоде после такой обширной и травматичной операции опасно из-за антиагрегантного эффекта и сопряженного риска кровотечения в послеоперационном периоде.

Кетамин в небольших дозах (10-20 мг/ч) обес­печивает мощную аналгезию в отсутствие депрес­сии дыхания. Более высокие дозы вызывают чрез­мерную седацию и психотомиметический эффект. Хотя инфузия кетамина представляется вполне разумной мерой, но в этом случае она влечет за со­бой риск нежелательной седации. Блокада межреберных нервов (см. гл. 17) обес­печивает высокоэффективную аналгезию тора-кального отдела операционного разреза и является показанной у этого больного. Блокада устраняет ри­гидность дыхательных мышц; нормализуются жиз­ненная емкость легких pi газовый состав артери­альной крови. Следует ввести по 4-5 мл 0,25 % раствора бупивакаина на уровне соответствующих дерматомов в тех точках, где можно пропальпиро-вать ребра. Поскольку плевральная полость дрени­рована, риск пневмоторакса минимален. Вместе с тем, существует методика, аналогичная по эффек­тивности блокаде межреберных нервов, но техни­чески более простая — интерплевральная аналгезия. Отметим, что простота выполнения является серь­езным преимуществом у больного с ожирением.

Что такое интерплевральная аналгезия?

Интерплевральная аналгезия обеспечивает обез­боливание грудной стенки и верхних отделов передней брюшной стенки. Она предполагает уста­новку катетера в тканях грудной клетки таким об­разом, чтобы инъекция анестетика в одной точке обеспечивала аналгезию нескольких межреберных нервов. Термины "интраплевральная" и "интер­плевральная" взаимозаменяемы, но последний ис­пользовать предпочтительнее.

Каковы анатомические основы интерплевральной аналгезии?

В задних отделах межреберное пространство име­ет три слоя: наружные межреберные мышцы, зад­нюю межреберную перепонку (которая является апоневрозом внутренней межреберной мышцы) и самые внутренние межреберные мышцы (часть группы поперечных мышц груди, которые являют­ся продолжением поперечной мышцы живота). Межреберные нервы расположены между задней межреберной перепонкой и самой внутренней

межреберной мышцей. В то время как задняя меж­реберная перепонка образует непроницаемую пре­граду кнутри от наружных межреберных мышц, самая внутренняя межреберная мышца не являет­ся столь плотной преградой, так что жидкость че­рез нее может проникать в субплевральное про­странство. Таким образом, интерплевральная аналгезия достигается при установке катетера либо между внутренней межреберной мышцей и париетальной плеврой, либо между париеталь­ным и висцеральным листками плевры. В любом случае введенный анестетик будет достигать бли­жайших межреберных нервов. Количество блоки­рованных нервов зависит от уровня расположения катетера, объема раствора анестетика и действия силы тяжести. В некоторых случаях анестетик мо­жет достигать паравертебрального пространства.

Как проводят интерплевральную анестезию?

Эпидуральный катетер вводят через иглу Туохи на уровне между T_VI и Т_VIII. Пункцию выполняют в ус­ловном промежутке, который начинается в 8 см ла-теральнее задней срединной линии и заканчивается на задней подмышечной линии. Скользя иглой по нижнему краю ребра (см. блокада межреберных нервов, гл. 17), иглу продвигают либо через заднюю межреберную перепонку, либо в плевральную щель. В первом случае препятствие ощущается, когда игла проходит через заднюю межреберную мембрану. Во втором случае для идентификации плевральной по­лости можно использовать методику "утраты сопро­тивления" (как при эпидуральной пункции). Кате­тер вводят на 3-6 см за конец иглы и фиксируют в этом положении после ее удаления. Инъецируют 20-25 мл анестетика (обычно 0,25 % раствор бупи-вакаина). Продолжительность интерплевральной аналгезии бупивакаином составляет в среднем 7 ч (варьируется от 2 до 18ч). Пик концентрации анесте­тика в плазме приходится на 15-20-ю минуту после инъекции. Добавление адреналина к раствору бупи-вакаина замедляет достижение пиковой концентра­ции и уменьшает ее величину. Длительную инфу­зию проводят со скоростью 0,125 мл/(кг х ч).

В каких еще случаях может быть показана интерплевральная аналгезия?

Интерплевральная аналгезия показана при множе­ственных переломах ребер и в послеоперационном периоде после открытой (т. е. нелапароскопичес-кой) холецистэктомии. Интерплевральную аналге-зию нецелесообразно применять после торакото-мии, когда в плевральной полости установлены дренажи и имеется кровь, так что значительная часть введенного местного анестетика не достигнет межреберных нервов. Кроме того, интерплевраль­ная аналгезия используется при боли в груди при злокачественных опухолях, остром опоясывающем лишае и постгерпетической невралгии.

Каковы осложнения интерплевральной анестезии?

В отсутствие плеврального дренажа высок риск пневмоторакса. Имеется вероятность односторон­ней симпатической блокады, которая проявляется синдромом Горнера. Описаны гематомы грудной стенки. Анестетик поступает в кровоток в значи­тельной степени; при длительной инфузии, осо­бенно через 2 дня, концентрация местного анесте­тика в плазме становится высокой. К счастью, клинические сообщения о тяжелых системных по­бочных эффектах (судороги) редки. Анестетик мо­жет достигать эпидуральной) пространства.