Взаимодействие с лекарственными препаратами

Местные анестетики потенцируют действие неде­поляризующих миорелаксантов.

Сукцинилхолин и местные анестетики эфирного типа гидролизуются псевдохолинэстеразой. Соче­тание приводит к взаимопотенцирующему эффекту.

Дибукаин, местный анестетик амидного типа, ингибирует псевдохолинэстеразу и позволяет диа­гностировать врожденный дефект этого фермента (гл. 9).

Ингибиторы псевдохолинэстеразы угнетают метаболизм местных анестетиков эфирного типа (табл. 9-3).

Циметидин и пропранолол уменьшают кровоток в печени, что снижает клиренс лидокаина. Увеличе­ние концентрации лидокаина в плазме повышает риск развития системных токсических реакций.

Опиоиды (например, фентанил и морфин) и α₂-адреномиметики потенцируют аналитический эффект местных анестетиков. При эпидуральной инъекции хлорпрокаин уменьшает аналгетичес-кий эффект интратекально введенного морфина, а бупивакаин, аналогично,— фентанила.

Случай из практики: непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика

Женщина, 18 лет, в активном периоде родов по­просила провести ей эпидуральную анестезию. Сразу после эпидурального введения 12 мл 2 % ра­створа лидокаина женщина пожаловалась на оне­мение губ и стала очень тревожной.

Каков ваш предварительный диагноз?

Онемение губ и появление тревожности сразу пос­ле инъекции местного анестетика свидетельствует

о его попадании в просвет сосуда. Эти продромаль­ные симптомы не всегда предшествуют судорогам.

Какие профилактические меры следует предпринять немедленно?

Так как гипокапния увеличивает судорожный по­рог для местных анестетиков, необходимо попро­сить роженицу дышать глубоко и часто. Одновре­менно в/в ввести небольшую дозу тиопентала натрия (50 мг). Все беременные имеют полный же­лудок, поэтому ни в коем случае нельзя допускать утраты сознания. Проводят ингаляцию кислорода.

Что делать при возникновении генерализованных судорог?

Женщины в родах — группа повышенного риска в отношении аспирации содержимого желудка (гл. 43). Следовательно, чрезвычайно важно защи­тить дыхательные пути. Сразу после введения сукцинилхолина проводят интубацию трахеи по быстрой последовательной методике (гл. 15). Сук­цинилхолин устраняет тонико-клонические сокра­щения мышц, но, естественно, не подавляет эпи­лептическую активность головного мозга, поэтому обязательно вводят противосудорожные препа­раты — диазепам (2,5-10 мг) или тиопентал (50-75 мг дополнительно к уже введенной дозе). Из приведенного примера ясно, что всегда при вве­дении больших доз местных анестетиков необходи­мо располагать всеми лекарственными средствами и оборудованием для проведения общей анестезии.

Что происходит при случайном внутрисосудистом введении бупивакаина (а не лидокаина, как в этом случае)?

Бупивакаин более кардиотоксичен, чем лидокаин, особенно в условиях острого респираторного аци­доза. Блокады и желудочковые аритмии могут вызвать остановку сердца и смерть. Бупивакин блокирует натриевые каналы в мембранах клеток сердца сильнее, чем лидокаин, потому что по экс­периментальным данным восстановление прохо­димости каналов занимает больше времени. Желу­дочковые тахиаритмии, вызванные бупивакаином, следует лечить не лидокаином, а бретилием. Изо-протеренол эффективно устраняет некоторые электрофизиологические нарушения, обусловлен­ные токсическим действием бупивакаина. При бе­ременности кардиотоксичность бупивакаина уси­ливается, причины этого явления неясны. Хотя токсичность определяется в большей степени об­щей дозой препарата, а не его концентрацией, тем

не менее Управление по контролю за лекарствен­ными средствами и продуктами питания США не рекомендует использовать для анестезии в родах 0,75 % бупивакаин.

Что позволяет предотвратить описанные выше токсические реакции?

Значительно уменьшают риск случайного внутри-сосудистого введения токсических доз местного анестетика при эпидуральной анестезии следую­щие приемы: предварительное введение тест-дозы (гл. 16), дробное введение терапевтической дозы безопасными порциями и применение минималь­но возможного количества препарата.

Избранная литература

Butterworth J. F., Strichartz G. R. Molecular mecha­nisms of local anesthetics: A review. Anes-thesiology, 72: 711, 1990. Современные дости­жения в электрофизиологической технике позволяют точнее понять механизм действия местных анестетиков.

Covino B. G., Scott D. В. Pharmacological considera­tions. Chapter 3. In: Handbook of Epidural Anesthesia and Analgesia. Grune & Stratton, 1985.

de Jong R. H. Local Anesthetics. Mosby Year Book, 1993. Хорошо написанный и легкий для пони­мания источник информации. Настоятельно рекомендуется для изучения.

Gajraj N. M., Pennant J. H., Watcha M. F. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream. Anesth. Analg., 78: 574,1994. Обзор, посвящен­ный фармакологии и клиническому примене­нию крема ЭСМА.

RitchieJ. M., GreeneN. M. Local anesthetics. Chapter 15. In: Goodman and Oilman's The Pharmacolo­gical Basis of Therapeutics, 8th ed. Gilman A. G. et al. (eds). Pergamon, 1990.

Scott D. B., Cousins M. J. Clinical pharmacology of local anesthetic drugs. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Cousins M. J. Bridenbaugh D. (eds). Lippincott, 1980.