Дозировка и форма выпуска. Потребность в пропранололе определяется исход­ным симпатическим тонусом

Потребность в пропранололе определяется исход­ным симпатическим тонусом. Пропранолол вводят в/в струйно дробно в нарастающих дозах: первона­чальная доза равна 0,5 мг, затем ее увеличивают на 0,5 мг каждые 3-5 мин, пока не достигнут желае­мого эффекта. Общая доза редко превышает 0,15 мг/кг. Форма выпуска — ампулы по 1 мл, со­держащие 1 мг препарата.

Случай из практики: феохромоцитома

У 45-летнего мужчины в анамнезе пароксизмаль-ные приступы, проявляющиеся головной болью, артериальной гипертензией, проливными потами и сердцебиением. Планируется удаление абдоми­нальной феохромоцитомы.

Что такое феохромоцитома?

Феохромоцитома — это сосудистая опухоль из хромаффинной ткани (чаще всего таковой являет­ся хромаффинная ткань надпочечников), которая вырабатывает и выделяет в кровоток норадрена-лин и адреналин. Диагностика и лечение феохро­моцитомы определяются патологически высоким уровнем эндогенных катехоламинов в циркулиру­ющей крови.

Каковы лабораторные диагностические показатели при феохромоцитоме?

Через почки выделяется ванилинминдальная кис­лота (конечный продукт метаболизма катехол­аминов), в моче нередко повышен уровень адрена­лина и норадреналина. Увеличение концентрации норметанефрина и метанефрина (рис. 12-3) в моче позволяет с высокой точностью верифицировать диагноз. Не исключено увеличение общей концент­рации катехоламинов плазмы. Локализацию опу­холи выявляют с помощью MPT, KT, УЗИ или сцинтиграфии.

Какие патофизиологические сдвиги возникают при постоянном увеличении концентрации норадреналина и адреналина?

При стимуляции α₁-адренорецепторов возрастают ОПСС и АД. Артериальная гипертония может вызвать уменьшение объема циркулирующей кро­ви (вследствие роста гематокрита), почечную не­достаточность, кровоизлияние в мозг. Высокое ОПСС увеличивает работу сердца, что повышает риск возникновения ишемии миокарда, гипертро­фии левого желудочка и застойной сердечной не-достаточности. Если высокие концентрации адре-налина и норадреналина сохраняются длительно, развивается катехоламиновая кардиомиопатия. При стимуляции гликогенолиза и глюконеогенеза происходит уменьшение секреции инсулина, что приводит к гипергликемии. Стимуляция β₁-адре-норецепторов повышает автоматизм сердечной мышцы и провоцирует появление эктопических импульсов из желудочков.

Какие адреноблокаторы позволяют устранить эффекты, обусловленные гиперсекрецией норадреналина и адреналина?

Феноксибензамин, α₁-адреноблокатор (табл. 12-3), эффективно избавляет от вазоконстрикции, что обеспечивает снижение АД и увеличение ОЦК (вследствие снижения гематокрита). Феноксибен­замин часто устраняет нарушение толерантности к глюкозе. Феноксибензамин можно назначать внутрь, его действие гораздо длительнее, чем тако­вое у фентоламина — другого α₁-адреноблокатора. С учетом вышеперечисленного, феноксибензамин часто назначают перед операцией для устранения симптомов, обусловленных феохромоцитомой.

Фентоламин вводят в/в во время операции для предупреждения эпизодов подъема АД. Действие фентоламина (по сравнению с таковым у других гипотензивных препаратов [гл. 13]), развивается медленнее и длится дольше, поэтому при его при­менении часто возникает тахифилаксия.

Блокада β₁-адренорецепторов, например с по­мощью пропранолола, показана при тахикардии и желудочковой аритмии.

Почему необходимо блокировать α₁-адренорецепторы (например, феноксибензамином) перед введением β-адреноблокаторов?

Если вначале ввести β-адреноблокаторы, то адре­налин и норадреналин будут стимулировать толь­ко α-адренорецепторы, что приведет к резкому по­вышению ОПСС и АД. Использование лабеталола при феохромоцитоме иногда вызывало парадок­сальную артериальную гипертензию, потому что опосредованная β₂-peцeптopaми вазодилатация не компенсирует α₁-вазоконстрикции (табл. 12-3). Кроме того, миокард не способен справляться с возросшей нагрузкой в отсутствие β₁-адренерги-ческой стимуляции.

Какие препараты не следует применять во время анестезии у больного с феохромоцитомой?

Обусловленные сукцинилхолином фасцикуля-ции мышц брюшной стенки повышают внутри-брюшное давление, что способствует выбросу ка-техоламинов из опухоли. Кетамин является симпатомиметиком и может потенцировать эффекты адреномиметиков. Галотан увеличивает чувствительность миокарда к аритмогенным эф­фектам адреналина. Препараты с ваголитическим эффектом (например, холиноблокаторы, панку-роний, галламин) ослабляют парасимпатические влияния, что приводит к нежелательному дисба­лансу в вегетативной нервной системе. Гистамин провоцирует выброс катехоламинов из опухоли, поэтому нежелательно применять препараты, об­легчающие его высвобождение из тучных клеток (например, тубокурарин, атракурий, сульфат морфина, меперидин). Целесообразно исполь­зовать такие миорелаксанты, как векуроний, рокуроний и пипекуроний. Хотя дроперидол при­надлежит к α-адреноблокаторам, при феохромо­цитоме (в отдельных случаях) он вызывает ги­пертонический криз.

Устраняет ли эпидуральная или спинномозговая анестезия гиперактивность симпатической нервной системы?

Эпидуральная и спинномозговая анестезия блоки­руют проведение импульса по чувствительным (афферентным) и симпатическим (эфферентным) нервам в зоне операции. Но катехоламины, выде­ляющиеся из опухоли при хирургических манипу­ляциях, взаимодействуют с адренорецепторами во всем организме и активируют их. Следовательно, регионарная анестезия не позволяет устранить симпатическую гиперактивность, обусловленную феохромоцитомой. (Дальнейшее обсуждение воп­роса см. в гл. 36.)

Избранная литература

Chernow В. Critical Care Pharmacotherapy. Williams and Wilkins, 1995.

Maze M., Tranquilli W. Alpha-2 adrenoreceptor ago­nists: Defining the role in clinical anesthesia. Anesthesiology, 1991; 74: 581. Обзор по α₂-адре-ноблокаторам — препаратам, способным мно­госторонне влиять на организм при анестезии.

Merin R. G. New drugs: Beta-adrenergic blockers. Semin. Anesth., 7: 75, 1988.

Merin R. G. Pharmacology of the autonomic nervous system. Chapter 16. In: Miller R. D. (ed.). Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1994. Анатомия, физиология и фармакология.

Runcimann W. В. Adrenoreceptor agonists. Chapter 9. In: Feldman S. Α., Scurr C. F., Paton W. (eds). Drugs in Anesthesia: Mechanisms of Actions. Arnold, 1987.

8-71

Runcimann W. B. Adrenoreceptor antagonists. Chapter 10. In: Feldman S. A., Scurr C. F., Paton W. (eds). Drugs in Anesthesia: Mechanisms of Actions. Arnold, 1987. В двух последних главах детально описаны механизмы действия и эф­фекты адреномиметиков и адреноблокаторов.

Schwinn D. A. Cardiac pharmacology. Chapter 2. In: Estafanous F. G., Barash P. G., Reves J. G. (eds). Cardiac Anesthesia: Principles and Clinical Prac­tice. J. B. Lippincott, 1994. Краткая дискуссия, посвященная адренорецепторам, влияющим

на кровообращение препаратам и их примене­нию при острых и хронических состояниях.

Stoelting R. К. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. J. B. Lippincott, 1991, Содержит ряд глав, имеющих отношение к фармакологии препаратов, влияющих на адре-нергические синапсы: Chapter 12 (Sympatho-mimetics); Chapter 14 (Alpha- and beta-adre-nergic receptor antagonists); Chapter 15 (Antihypertensive drugs); and Chapter 42 (Physiology of the autonomic nervous system).