Взаимодействие с лекарственными средствами

Дроперидол является антагонистом леводопы и может провоцировать симптомы паркинсонизма. Дроперидол нивелирует влияние дофамина на почки.

Теоретически дроперидол может устранять действие клонидина на центральные α-адреноре-цепторы и потенцировать реактивную артериаль­ную гипертонию.

Дроперидол ослабляет влияние кетамина на кровообращение.

Случай из практики: премедикация в хирургии

Планируется выскабливание матки у 17-летней женщины. Больная испытывает сильную тревогу и заявляет, что хочет заснуть уже перед транспорти­ровкой в операционную и не желает ничего помнить.

Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством?

Тревога является нормальной эмоциональной ре­акцией человека перед хирургическим вмешатель­ством. Главная цель премедикации — уменьшение тревоги. Во многих случаях разговор анестезиоло­га с больным перед операцией устраняет тревогу более эффективно, чем седативные препараты. Другие цели премедикации включают устранение боли и обеспечение амнезии.

Существует ряд отдельных показаний к преме­дикации: профилактика аспирационной пневмо­нии (антациды), профилактика аллергических ре­акций (антигистаминные препараты), подавление секреции желез верхних дыхательных путей (м-хо-линоблокаторы). Цели премедикации зависят от многих факторов, включая общее состояние и эмо­циональный статус больного, характер операции, предполагаемую методику анестезии. Следова­тельно, премедикацию нужно назначать только после тщательного предоперационного обследова­ния, но отнюдь не всегда.

В чем различие между седацией и устранением тревожности?

Это различие хорошо иллюстрируется парадок­сальными эффектами дроперидола. Больные ка­жутся абсолютно безучастными, но при опросе вы­ясняется, что на самом деле они испытывают чувство тревоги. Только сам больной может оце­нить уровень тревожности.

Нужно ли назначать премедикацию всем больным?

Нет — обычный уровень предоперационной тре­вожности в большинстве случаев не причиняет вреда. Некоторые больные боятся внутримышечных инъекций, других состояние измененного со­знания пугает больше, чем нервозность. Если хи­рургическое вмешательство занимает мало време­ни, то некоторые седативные препараты продолжают действовать уже после операции. Эта проблема особенно важна в амбулаторной хирур­гии. Противопоказания к седативной премедика­ции включают тяжелые болезни легких, гиповоле-мию, угрозу обструкции дыхательных путей, внутричерепную гипертензию и психические рас­стройства. Премедикацию седативными препара­тами нельзя проводить без информированного со­гласия больного.

Каким больным премедикация особенно полезна?

В ряде случаев уровень тревоги остается чрезвы­чайно высоким даже после разговора с анестезио­логом. Психику маленьких детей очень травмиру­ет разлучение с родителями, особенно если их уже подвергали оперативному вмешательству. Преме­дикация соответствующим препаратом значитель­но снижает риск развития синдрома отмены при хроническом патологическом пристрастии. Психо­логический стресс провоцирует обострение ИБС и артериальной гипертонии.

Как премедикация влияет на индукцию общей анестезии?

Некоторые препараты, используемые для преме­дикации (например, опиоиды), уменьшают по­требность в анестетиках и обеспечивают "гладкую" индукцию. Внутривенное введение этих препара­тов непосредственно перед индукцией позволяет добиться более достоверного эффекта.

Что влияет на выбор препаратов для премедикации?

После того как определены цели премедикации, выбор препаратов определяется их клиническим эффектом. Например, при боли, обусловленной переломом бедра, назначение опиоидов (напри­мер, морфина, меперидина) уменьшит диском­форт, вызванный транспортировкой в операцион­ную и укладкой на операционный стол. Депрессия дыхания, ортостатическая гипотония и тошнота — недостатки премедикации опиоидами.

Барбитураты — эффективные седативные сред­ства, но они не обладают аналитической активнос­тью и вызывают депрессию дыхания. Бензодиазе-пины устраняют тревожность, часто вызывают амнезию, дают относительно мало побочных эф­фектов, но, подобно барбитуратам, не являются аналгетиками. Существуют лекарственные формы диазепама и лоразепама для приема внутрь. При в/м введении мидазолама действие наступает быс­тро (через 30 мин) и продолжается недолго (90 мин). Дисфория, продолжительный седатив-ный эффект и блокада α-адренорецепторов огра­ничивают клиническое применение дроперидола. Другие препараты для премедикации обсужда­ются в следующих главах: холиноблокаторы — в гл. 11, антигистаминные, противорвотные и ан-тациды — в гл. 15.

Как проводить премедикацию у данной больной?

Во-первых, больной следует объяснить, что из со­ображений безопасности анестезию нельзя начи­нать вне операционной. Препараты продолжитель­ного действия (например, морфин и дроперидол) нецелесообразно использовать в амбулаторной хи­рургии. Лоразепам и диазепам влияют на психику в течение нескольких часов. Приемлемый вариант: в предоперационной устанавливают систему для внутривенных инфузий и дробно вводят низкие дозы мидазолама, при необходимости вместе с фентанилом. После того как речь больной станет спутанной, ее можно транспортировать в операци­онную. Следует непрерывно наблюдать за основ­ными физиологическими параметрами, особенно за частотой дыхания.

Избранная литература

Estafanow F. G. (ed.). Opioids in Anesthesia IІ Butter-worth-Heineman, 1990. Сборник выступлений на симпозиуме; содержит как конкретную ин­формацию, так и сведения по теоретической фармакологии.

Feldman S. A., Paton W., Scurr C. (eds). Mechanisms of Drugs in Anaesthesia, 2nd ed. Hodder & Stoughton, 1993.

Fragen R. J. (ed.). Drug Infusions in Anesthesiology. Raven Press, 1991. Информация о фармакоки-нетике препаратов и оборудовании, необходи­мая для полноценного использования инфузионных систем введения лекарствен­ных средств.

Hull С. J. Pharmacokinetics for Anesthesia. Butter-worth-Heinemann, 1991. Прекрасная работа, посвященная фармакокинетике неингаляци­онных и, в меньшей степени, ингаляционных анестетиков.

Miller R. D. (ed.). Lessons learned from a phase IV stady of propofol: Analysis of data of over 25 000 patients. Anesth. Analg., 1993; 77(4S): 1-50. Информация об объеме научных исследова­ний, которые необходимы для поступления нового лекарственного препарата на рынок и последующего контроля безопасности его применения.

Reich D. L, Silvay G. Ketamine: An update on the first twenty-five years of clinical expirience. Can. J. Anaesth., 1989; 36: 186. Эволюция взглядов о применении кетамина в анестезиологии.

Smith I. et al. Propofol: an update on its use. Anes-thesiol., 1994; 81; 1005.

Stanski D. R., Watkins W. D. Drug Disposition in Anesthesia. Grune & Stratton, 1982.

Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Anesth. Analg., 1993; 76: 182-191.

Stocking R. K. Pharmacology and Physiology in Anes­thetic Practice, 2nd ed. Lippinscott, 1991.