А. Нижние латеральные углы (НЛУ) крестца (Н)

Оценка НЛУ является частью рутинного скрининга крестцово-подвздошной дисфункции. Если НЛУ симметричны, то дисфункции, вероятно, нет. Редким исключением является наличие двусторонней симметричной дисфункции крестцово-подвздошных суставов. Респираторные функции суставов могут также быть повреждены без какой-либо асимметрии НЛУ.

Обнаружение НЛУ

Нижние латеральные углы (НЛУ) являются крыльями или аналогами поперечных отростков пятого крестцового сегмента (позвонка). Они лежат в той же поперечной плоскости, что и крестцовое отверстие, являющееся нижним проходом в крестцовый канал и находятся чуть латеральнее крестцовых рогов, которые являются аналогами расщепленных остистых отростков в нижнем конце срединного гребня крестца. Заднее смещение одного из НЛУ представляет собой ротацию крестца в эту сторону. Нижнее смещение одного из НЛУ представляет собой боковое сгибание крестца в эту сторону.

Рис. 6.68. Нижние латеральные углы крестца

Крылья S5 (аналоги поперечных отростков пятого крестцового сегмента) называются нижними латеральными углами. Обычно они расположены чуть латеральнее крестцовых рогов, которые являются аналогами расщепленных остистых отростков крыльев S5.

(Из: Mellioni’s Illustrated Medical Dictionary, 3-е издание, 1993, Parthenon Publishing)

Рис. 6.69А. Стереогностическое определение НЛУ.

Поскольку пятый крестцовый сегмент является самой задней частью крестца, стереогностическое распознавание сегмента S5 у лежащего на спине пациента проводится довольно легко. Как только самый задний сегмент крестца определяется пальпацией, мы знаем, что ГЛУ будут находиться по бокам от средней линии крестца, достаточно далеко от рога.

Рис. 6.69Б. Пальпация срединного гребня крестца.

Пальпация срединного гребня крестца одним пальцем, начиная с самой верхней части крестца и сдвигая палец вниз в поисках крестцового отверстия.

Рис. 6.69В. Палец на крестцовом отверстии.

Когда палец находится на отверстии, крестцовый рог обычно чувствуется по сторонам подушечки пальца. У некоторых пациентов отверстие является слишком узким, чтобы соответствовать размеру подушечки пальца, поэтому отверстие чувствуется как еще один остистый отросток срединного гребня. В этом случае более надежным для определения НЛУ является использование метода, показанного на рис. 6.69А.

Есть два метода пальпации для нахождения НЛУ. Один из них – это пальпация подушечкой пальца срединного гребня крестца от верхушки врожденного расщепления до бифуркации, которая образует крестцовые рога. Тогда подушечка пальца ложится на крестцовое отверстие и будет ощущать кость (рога) по сторонам пальца. Каждая из подушечек пальцев врача затем располагается симметрично на плоскости одного поперечного отростка в 1-1,5 см кнаружи от средней линии отверстия, т.е., достаточно далеко, чтобы уйти от рогов, размер и форма которых могут не быть симметричными, но не настолько далеко, чтобы выйти за пределы крестца. Тонкие мягкие ткани, покрывающие НЛУ, затем отжимаются передним надавливанием (чуть менее 0,5 кг) большими пальцами, чтобы ощутить относительную жесткость кости. Опустите голову, чтобы взгляд был почти горизонтальным, и наблюдайте большие пальцы на одностороннее смещение кзади.

Альтернативным методом обнаружения НЛУ является использование стереогностической пальпации. Ладонь кладется на заднюю поверхность крестца для определения наиболее кзади расположенной его части (сегмент S5). Этот метод может оказаться необходимым, если отверстие слишком узко для того, чтобы соответствовать размерам подушечки пальца.

В любом случае, когда НЛУ с одной стороны сдвинут больше назад, то на этой же стороне он будет расположен ниже. Причина этого в том, что каудальная часть поверхности крестцово-подвздошного сустава является широкой колеей, направляющей крестец вниз и назад. Этот факт можно использовать для уточнения результатов пальпаторной и визуальной оценки, потому что единственный путь, которым могут двигаться НЛУ в нижнем направлении – уходить назад, и наоборот. Если вы обнаружили, что НЛУ с одной стороны ниже, но не сзади, один из ваших результатов недостаточно надежен.

Примечание. Всегда сперва подходите к НЛУ сзади, и никогда снизу. Нижние срединные кости – это копчик, первые кости, которые вы встретите при подходе к НЛУ снизу. После оценки задней поверхности НЛУ на ротацию крестца, пальцы соскальзывают с нижних граней крестца, и при необходимости, тянут за собой кожу. Когда подушечки пальцев давят кверху на нижние грани крестца, можно проводить его оценку на боковое сгибание.

Рис. 6.69Г. НЛУ относительно крестцового отверстия.

Избегайте пальпировать рога, поскольку их форма и размеры часто могут быть неодинаковыми. Уйдите достаточно далеко кнаружи от отверстия, чтобы перейти на НЛУ, но не так, чтобы выйти за пределы крестца.

Рис. 6.69Д. Наблюдение переднезадней симметрии НЛУ

Снизьте линию взгляда, чтобы видеть большие пальцы на задних поверхностях НЛУ, соответственно, вы можете наблюдать ротацию крестца. Ротация может давать до сантиметра асимметрии.

Рис. 6.69Е. Пальцы на нижних гранях НЛУ.

Проскользните пальцами вместе с кожей от задней части ГЛУ к нижним граням, поворачивая подушечки пальцев так, чтобы надавливать кверху. Направление взгляда проводящего обследование сдвигается к вертикали для распознавания верхненижней асимметрии НЛУ.

Рис. 6.69Ж. Тест «Сфинкса» для определения скручивания крестца кзади.

Если позвоночник достаточно прогибается назад, асимметрия НЛУ при переднем скручивании крестца исчезает, а асимметрия заднего скручивания ухудшается. Тест «Сфинкс» слабо воздействует на односторонние дисфункции крестцового сгибания.

Шаг 10. Лежа на животе – динамические тесты.