Определение и расчеты содержания электролитов в водных разделах.

Дефицит натрия (ммоль) = 142 - Натрий фактический (ммоль) х 0,2 х Масса тела (кг).

Подобным же образом рассчитывают дефицит хлора. Концентрации электролитов плазмы придается большое значение при расчетах осмолярности.

Примерный расчет дефицита калия по концентрации в плазме:

Дефицит калия (ммоль) = 5 - Калий фактический (ммоль) х 0,2 х Масса тела (кг).

Примечание: В 1 г хлорида калия содержится 13 ммоль калия и 13 ммоль хлора.

Необходимое количество хлорида калия разводят в 2,5 - 5 % растворе глюкозы и вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 20 ммоль (1,5 г калия) в час. При тяжелом дефиците калия допустимо введение препарата со скоростью до 3 г/ч.

Клинические проявления изменений нормальных концентраций основных ионов:

Натрий.Нормальная концентрация натрия в плазме составляет 135-145 ммоль/л. Концентрация натрия в воде плазмы и в интерстициальной жидкости около 150 ммоль/л.

При общем дефиците натрия составляющем около 450 ммоль (что соответствует дефициту примерно 3 л внеклеточной воды), наблюдается сухой морщинистый язык, спадение шейных вен, тахикардия, анорексия; отмечается также повышение показателя гематокрита, выведение натрия с мочой становится меньше 40 ммоль/л, содержание натрия плазме остается нормальным, жажда у больных, как правило, не наблюдается

Калий. В организме здорового человека содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и около 35 ммоль/кг у женщин). Всего 50-60 ммоль калия находится во внеклеточном пространстве, остальной калий распределен в клеточном пространстве. Существует два главных пути потери калия - желудочно-кишечный тракт и почки.

Уровень калия в крови довольно тесно коррелирует с кислотно-щелочной системой и, в частности, с рН крови.

Внутриклеточный дефицит калия сопровождается внутриклеточным ацидозом, а внутриклеточная гиперкалиемия - алкалозом. Соответственно этому определяются и внутриклеточные соотношения между калием и водородом. В этой связи высказано предположение, что отношения

[Н+] к [К+] к

--------- и ---------- , т. е.

[Н+] вк [К+] вк

отношения концентраций клеточного и внеклеточного водорода и калия, меняются в одинаковых пропорциях (в норме оно равно 30/1).

Кальций. Нормальное содержание кальция в плазме составляет 2,1-2,65 ммоль/л. Около половины кальция плазмы связано с белками. Следовательно, для того чтобы правильно определить содержание кальция в крови, необходимо иметь точную информацию о содержании белков в плазме.

Так как катион кальция активно действует в области мионеврального соединения и угнетает мышечную возбудимость, то его повышенное содержание вызывает слабость, летаргию, тошноту и рвоту. Дефицит кальция вызывает рефлекторную мышечную гиперактивность, мышечный спазм и тетанию.

Хлор. Хлор является главным внеклеточным анионом. Его концентрация во внеклеточной жидкости и плазме составляет 103-110 ммоль/л. Небольшая часть хлора имеется и в клетках (до 6 ммоль/л).

Методы исследования кровообращения:

Центральное венозное давление - наиболее важный из доступных клинических показателей. Его измеряют с помощью аппарата Вальдмана или мониторных систем, которые присоединяют к катетеру, введенному в верхнюю полую вену. Перед началом измерения центрального венозного давления необходимо убедиться, что система аппарата и водяной манометр заполнены изотоническим раствором хлорида натрия. Положение больного горизонтальное на спине. Нулевое значение центрального венозного давления шкалы аппарата устанавливают на уровне правого предсердия, для чего сагиттальный диаметр грудной клетки на уровне середины грудины делят на пять частей. Проекцией правого предсердия на грудную клетку является точка, расположенная на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещен больной. Конец венозного катетера должен располагаться в верхней полой вене, на 2-3 см выше правого предсердия. После соединения манометра с венозным катетером уровень жидкости в манометре показывает центральное венозное давление (в мм вод. ст.). Нормальное значение центрального венозного давления колеблется от 0,5 до 1,2 кПа (50 до 120 мм вод. ст.). Измерение центрального венозного давления следует всегда производить от отмеченной нулевой точки грудной клетки. Во время проведения интенсивной инфузионной терапии следует строго соблюдать принцип динамического определения центрального венозного давления, так как только тогда этот показатель приобретает диагностическую и прогностическую ценность.

Центральное венозное давление характеризует состояние венозного притока крови к сердцу и способность миокарда реализовать этот приток. Центральное венозное давление ниже 0,5 кПа (50 мм вод. ст.) свидетельствует о гиповолемии. Подъем центрального венозного давления выше 1,2 -1,5 кПа (120-150 мм вод. ст.) может быть вызван гиперволемией, сердечной недостаточностью или нарушением легочного кровообращения. у таких больных часто выявляют признаки дыхательной недостаточности и отек легких.

Формулы расчета дефицита жидкостей в организме больного:

ОЦК ´ гематокрит (1)

Дефицит жидкости = -------------------------------- ,

Гематокрит (2)

где ОЦК - определяемый по номограмме (мл);

гематокрит (1) - норма (40 - 54 % у мужчин, 37 - 47 % у женщин); гематокрит (2) - измеренный.

Для расчета суточной потребности организма больного в жидкости S. Randall (1968) предложена формула:

40 Масса тела (кг)

Дефицит жидкости = 1 - ------------------ ´ ------------------------ .

Гематокрит 5

Или

Концентрация натрия в плазме - 142

Дефицит воды (л) = ----------------------------------------------- х 0,2 х Масса тела (кг).

Ht факт - 45

Дефицит воды (л) = ---------------- х 0,2 х Масса тела (кг).

Последняя формула применима, если нет кровотечения.

Если известен гематокрит больного до травмы и после нее, то расчет производится по следующей формуле:

Гематокрит _ Гематокрит

истинный должный Масса тела (кг) Дефицит воды (л) = ----------------------------------------------- ´ ----------------------

Гематокрит должный 5

Метаболический ацидоз является показанием к назначению гидрокарбоната натрия. Необходимое количество гидрокарбоната натрия рассчитывают по формуле:

5 % NaHCO3 (мл) = 4 х Масса больного (кг).

Раствор гидрокарбоната натрия следует вводить со скоростью 1 мл/мин. при экстренной коррекции - не быстрее 100 мл/30 мин.

Предел гемодилюции: гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 25-30%

Задачи инфузионной терапии. Классификация инфузионных сред. Инфузионная программа:

Основные задачи трансфузионной терапии:

• поддержать необходимый объем циркулирующей крови, обеспечивающий уровень артериального давления в пределах 13,3 - 14,7 кПа (100 - 110 мм рт. ст.). При этом не следует стремиться во что бы то ни стало восстановить исходный уровень объема циркулирующей крови;

• усилить капиллярный кровоток для улучшения кровоснабжения тканей и повышения выделительной функции почек;

• нормализовать кислотно-щелочное состояние крови и водно-солевой обмен в организме для усиления транскапиллярного обмена и метаболизма тканей;

• восстановить кислородно-транспортную функцию крови путем нормализации ее кислородной емкости, но не обязательно до исходного содержания гемоглобина в крови, которое отмечалось до операции.

Инфузионные среды.С позиции интенсивного лечения водно-электролитных нарушений инфузионные среды целесообразно распределить в следующей последовательности.

• Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и компоненты крови). Основная цель их применения - быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов.

• Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяют их для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени.

• Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.

• Растворы диуретиков. Основная цель их применения - восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности.

Объемозамещающие растворы. К объемозамещающим растворам относятся искусственные плазмозамещающие растворы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), крахмала (гидрооксиэтиленкрахмал 6% и 10 %), гелофузин - 4 % раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин). аутогенные плазмозаменители (плазма, альбумин, протеин и др.) и компоненты крови. В исследованиях последних лет установлено, что плазмозамещающие растворы превосходят по своему гемодинамическому эффекту цельную кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем циркулирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом.

Базисные растворы.Лактасол - изотонический сбаланстрованный буферный раствор, имеющий электролитный состав, близкий к составу плазмы. Основным показанием к применению лактасола является потеря изотонической жидкости при ожогах, перитонитах, кишечной непроходимости.

Раствор Рингера - изотонический электролитный раствор содержащий натрий, калий, кальций и хлор. Раствор Рингера-Локка, кроме перечисленных ингредиентов содержит также гидрокарбонат натрия и глюкозу. Оба раствора используют для предупреждения и лечения изотонической дегидратации, вызванной потерями ионов натрия и хлора. Их можно отнести к группе базисных растворов лишь условно. Растворы Рингера и Рингера-Локка не могут обеспечить потребность организма в ионах калия и тем более корригировать гипокалиемию. В них мало свободной воды, поэтому их не следует применять для лечения гипертонической дегидратации. Необходимо помнить, что лактасол, раствор Рингера и Рингера-Локка не обеспечивают организм свободной водой!

Для обеспечения дневной потребности в воде и поддержания электролитного баланса следует использовать электролитные инфузионные растворы, содержащие меньшее по сравнению с плазмой количество натрия и хлора или добавлять растворы глюкозы.

5 % раствор глюкозы - изотонический безэлектролитный раствор, содержащий большое количество воды. Используется главным образом для поддержания водного баланса и возмещения потерь воды, при назначении изотонических электролитных растворов.

10 % раствор глюкозы - гипертонический безэлектролитный раствор с большим количеством свободной воды. Как и изотонический раствор глюкозы, противопоказан при гипотонической дегидратации.

При избыточном введении растворов сахаров существует опасность развития гипергидратации и отравления водой! Преимущественное использование растворов сахаров при снижении концентрации натрия в плазме может привести к гипоосмоляльному синдрому.

Корригирующие растворы:Изотонический (0,9 %) раствор хлорида натрия изотоничен плазме, содержит больше ионов хлора, не имеет калия. В связи с этим его не следует использовать как базисный раствор. Раствор содержит мало свободной воды. Введение больших количеств 0,9 % раствора хлорида натрия вызывает метаболический ацидоз, гиперхлоремию и гипокалиемию. показаниями к применению 0,9 % раствора хлорида натрия являются гипохлоремия в сочетании с метаболическим алкалозом, олигурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией.

Хлосоль представляет собой изотонический раствор, обогащенный калием. Концентрация натрия несколько ниже концентрации этого катиона в плазме. Наличие ацетата натрия позволяет использовать этот раствор для коррекции метаболического ацидоза. Показанием к применению хлосоля являются потери большого количества натрия, калия и хлора из желудочно-кишечного тракта, дегидратационный и гиповолемический шок.

Дисоль - солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия; 1 л раствора приблизительно соответствует суточной потребности в натрии. Поскольку концентрация хлора эквивалентна концентрации этого аниона в плазме, применение дисоли не приводит к гиперхлоремии. Раствор может быть использован при потерях натрия и хлора, в том числе при метаболическом ацидозе, гиперкалиемии, в начальном периоде олигурии, обусловленной дегидратацией.

Трисоль в отличие от дисоли включает три соли: хлорид натрия, хлорид калия и бакарбонат натрия. Натрий и хлор содержатся в количествах, эквивалентных их содержанию в плазме, а калия несколько больше. Трисоль используют для быстрой коррекции дефицита натрия и калия, лечения ацидоза и шока.

Ацесоль содержит натрий, калий, хлор и ацетат. Ацесоль применяют для лечения гиповолемии, изотонической и гипотонической дегидратации. Как и дисоль, трисоль, хлосоль, данный раствор используют в качестве противошокового электролитного коктейля. Указанные растворы могут быть применены в качестве базисных вместе с растворами, содержащими достаточное количество свободной воды.

25 % раствор сульфата магния применяют для профилактики и коррекции дефицита магния. Профилактическая доза магния определяется суточной потребностью в этом ионе, т. е. 5-15 ммоль (м² · 24 ч), 1 мл 25 % раствора сульфата магния содержит 2 ммоль Mg²+. Таким образом, для профилактики дефицита магния следует вводить ежедневно по 3-10 мл 25 % раствора сульфата магния. Для коррекции дефицита магния вводят до 30 ммоль Mg²+ в сутки.

10 % раствор хлорида кальция применяют для профилактики и коррекции дефицита кальция. Ежедневная профилактическая доза 10 % хлорида кальция составляет 5-10 мл, лечебная доза - до 40 мл. вводят препарат дробно по 5-10 мл 3 -4 раза в сутки. Следует соблюдать осторожность при гипокалиемии.

Диуретики: Растворы маннитола (10 % и 20 %) - гиперосмолярные растворы, вызывающие диурез. Основное показание - профилактика и лечение функциональной почечной недостаточности, отек мозга. Поскольку маннитол вызывает преходящую гиперволемию, его не следует применять при острой сердечной недостаточности и высоком центральном венозном давлении. Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности. Разовая доза 20 % маннитола - 250 мл. Вводят со скоростью 250 мл за 30 мин.

Раствор, содержащий болшую дозу фуросемида - до 0,25 - 1 г в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят со скоростью 250 мл за 1 ч. Назначают для лечения олигоанурии после ликвидации гиповолемического шока. В отличие от маннитола и сорбитола не противопоказан при сердечной недостаточности.

Показания и противопоказания к инфузионной терапии. Методы ее проведения:

Инфузионная терапия – это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.

Инфузионноя терапия преследует несколько целей:

– восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови,

– восстановление и поддержание объема и ионного состава всех водных секторов организма,

– восстановление и поддержание адекватного диуреза,

– обеспечение адекватного питания.

Принципы гидратации:

– Для предупреждения водно-электролитных нарушений объем инфузируемой жидкости определяют из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела в день.

– Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно, только тогда можно предупредить и ограничить неизбежные компенсаторные и патологические реакции.

– Объем инфузий подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от потерь.

– Объем инфузируемой жидкости должен складываться из суммы дефицита жидкости и суточной потребности организма в воде.

– Ренальные потери жидкости возмещают введением 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов.

– Патологические потери, потери внеклеточной жидкости возмещают полиионными растворами.

– Потери крови возмещают переливанием плазмы, плазмозамещающих растворов и препаратов крови. Переливать препараты крови следует при снижении гематокрита до 0,30 - 0,28. Оптимальные условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30 - 0,35.

– Нормальную осмоляльность внеклеточной жидкости поддерживают с помощью введения изотонических электролитных растворов со сбалансированным составом (лактасол, лактат Рингера), создающих осмотическое равновесие. Особое внимание следует уделять коллоидному или белковому компоненту инфузионной терапии (плазма, альбумин). Сочетание этих сред позволяет избежать нарушения осмотического и онкотического гомеостаза.

– Специально корригируют дефицит калия и гидрокарбоната натрия, добавляя молярные растворы к инфузионным средам.

– Потери кальция и магния выполняют введением соответствующих официальных растворов.

– Избранные среды должны обеспечить адекватное поступление калорий и белка.

– Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного в интервале времени суток с 6 до 24 ч под интенсивным наблюдением дежурного персонала.

– Мониторное наблюдение при инфузионной терапии включает контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, центрального венозного давления, диуреза, учет патологических потерь.

– При ухудшении состояния больного инфузии временно прекращают и возобновляют только после выяснения его причины.

– Подводят баланс поступлений и потерь за сутки, проводят доступные лабораторные исследования.

Осложнения инфузионной терапии. Их профилактика:

• Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред: локальные гематомы; повреждения соседних органов и тканей; флебиты; тромбозы, эмболии; сепсис.

• Осложнения как последствия измененного гомеостаза: водная интоксикация при избыточном введении жидкостей; анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением от длительного интенсивного введения изотонического раствора хлорида натрия; изменение изотоничности крови при нарушении адекватной осмоляльности вводимых растворов.

• Специфические осложнения: гипертермии, трансфузионные реакции при введении холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка преператов калия; побочное действие ингредиентов инфузионных сред.

Важнейшей мерой профилактики циркуляторной перегрузки является постоянный контроль за объемом и скоростью внутривенного введения инфузионных сред. Простым и действенным методом контроля при возмещении объема служит динамическое измерение центрального венозного давления. При центральном венозном давлении свыше 1,5 кПа (15 см вод. ст.) следует воздержаться от дальнейших инфузий, необходимо проводить лечение сердечной недостаточности. Возобновлять инфузии при имеющемся дефиците объема следует только после снижения центрального венозного давления до верхней границы нормы.

Отек легких как осложнение инфузионной терапии может возникнуть в результате гипертонической и изотонической гипергидратации.

Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении всех правил проведения инфузионной терапии, измерении центрального венозного давления, учет диуреза, исследования электролитов плазмы, измерение осмоляльности плазмы и мочи, выявление нарушений водного и электролитного баланса, кардиомониторный контроль. Для уменьшения гидростатического давления в легочных капиллярах применяют ганглиоблокаторы, нейролептики и мочегонные средства.

Терапия анафилактического шока: немедленное прекращение введения препарата, вызвавшего шок, внутривенно 0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл и более или другие препараты положительного инотропного действия, дозу которых устанавливают в зависимости от эффекта. Внутривенно вводят большие дозы глюкокортикоидов, применяют антигистаминные препараты, производят инфузии растворов декстранов, глюкозы и солей для приведения в соответствие объема крови и емкости сосудистого русла.