ГЛАВА V

ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Термин «имплантация» обозначает внедрение в живой организм элемента небиологической природы, которое производится с целью замещения отсутствующих или восстановления функций изношенных участков либо органов. По международной классификации понятие относится к аллотрансплантации (эксплантации).

В хирургической стоматологии выделяют зубную (дентальную) и челюстно-лицевую имплантацию. Дентальная имплантация представляет собой раздел стоматологии, который включает вопросы теории и практики внедрения различных типов конструкций (имплантатов) с целью замещения зубов.

История зубной имплантации развивается наряду с возникновением у человека проблемы восполнения утраченных зубов. Археологические свидетельства этому имеются еще в Древнем мире. Это находки с каменными и металлическими аналогами зубов, внедренными в челюстные кости, соответствующие I и VI в. до н. э..; челюсть древнего инка (IV в. до н. э.) с прекрасно сохранившимися имплантатами центральных зубов, сделанными из панциря морских раковин. Вероятно, таких попыток было достаточно много в различные времена.

Серьезную научную базу имплантация получила в XIX ст., а как современное направление стоматологии начало активно развиваться около середины XX столетия. В 60-х годах XX века стоматологи Швеции и Италии стали применять вживляемые в челюсти конструкции в качестве опоры под зубные протезы. Направление приобрело популярность среди стоматологов, породило много споров и дискуссий.

В 1947 итальянский врач Formiggini сформулировал основные задачи имплантологии :

· изучение общей и местной реакции костной ткани на имплантат;

· определение наилучшего варианта тканевого ответа на имплантат;

· определение оптимального материала и конструкции имплантата.

На разрешение этих вопросов и были направлены усилия специалистов в течение многих лет. Пионерами имплантации являются: D.Blank, Hillicher, Edmunds, Magillo, Hartmann Линков, Бранемарк; в России –Знаменский Н.Н., Калвелис С.П., Безруков В.Н., Суров О.Н., Робустова Т.Г.

Несмотря на массу активных сторонников среди практических стоматологов, имплантация тяжело признавалась официально. Специальная согласительная конференция «Имплантация за и против» обсуждала эти проблемы в Гарвардском университете в 1978 году. Рекомендации к практическому использованию метода зубной имплантации были официально приняты и утверждены только в 90-х годах (1987 году в Америке - Официальный документ института здоровья; 1988 году в Европе - Рекомендации международной конференции по имплантации во Франкфурте на Майне). О признании и распространенности этого метода в настоящее время говорит тот факт, что ежегодно во всем мире устанавливается около полумиллиона зубных имплантов.

Современные конструкции имплантатов.

Соответственно функции имплантаты подразделяются на замещающие, опорные, комбинированные.

Все конструкции - аллотрансплантаты, применяемые в челюстно-лицевой хирургии для остеосинтеза и восстановительных операций при травме или после удаления новообразований, являются имплантатами. Это – металлические рамки, пластины, винты, стержни, спицы, проволочные швы; оформленные варианты фрагментов челюстей и других частей лица, имплантаты для крепления искусственных протезов: носа, уха, глаза

Дентальные импланты бывают внутрикостные, подслизистые, поднадкостничные, эндодонто – эндооссальные, чрезкостные и комбинированные.

Структура поверхности может быть гладкой, текстурированной, с биоактивным покрытием, пористой и компактной.

Наибольшую популярность завоевали внутрикостные имплантаты различных конструкций. Все они имеют погружаемую в костную ткань внутрикостную часть, чрездесневую и опорную. По конструктивным особенностям внутрикостной части они могут напоминать корень зуба или пластину. Их общее название соответственно: круглые (винтовые) и плоские (пластиночные).

Имплантаты бывают неразборными и разборными, в зависимости от методики установления - одно- и двухэтапными (или погружными).

Неразборные одноэтапные имплантаты состоят из внутрикостной части (винт или пластина), шейки, головки.

Разборные (одноэтапные, двухэтапные) имплантаты состоят из внутрикостного элемента, абатмента, опорной головки, винта - заглушки, дополнительных элементов.

Имеются более сложные конструкции, включающие дополнительно переходную часть, соответствующую уровню десны, амортизаторы, специальные колпачки для формирования десны, кольца и др.

Способы соединения компонентов различные:

фиксация головки с внутрикостной части:

· с помощью цемента,

· на основе резьбы;

· по принципу механического вклинивания,

· по принципу вкручивания винта,

Головки могут иметь сквозной канал и дополнительно фиксироваться винтом.

Степень сложности имплантата и уровень разработки системы у различных фирм определяют большое многообразие компонентов.

Основное требование к любому варианту имплантата – это создание соединения функционально устойчивой герметичности.

К каждому типу имплантата разработан соответствующий набор инструментов, необходимый для осуществления хирургического и ортопедического этапов.

Собственно имплантат является базисным элементом. Для того, чтобы имплантат мог интегрироваться в живой организм и выполнять свое назначение, он должен быть изготовлен из особого материала.

Материалы, пригодные для изготовления внутрикостных имплантов, должны обладать определенными физико-химическими, биологическими, биохимическими и биомеханическими свойствами. Они не должены:

· растворяться,

· подвергаться коррозии,

· подвергаться резорбции,

· подвергаться любым изменениям, связанным с жизнедеятельностью организма и тканей,

· возбуждать электро-химические процессы на уровне имплантат/ окружающей ткани,

· нарушать жизнедеятельность тканей и органов в течение всего периода функционирования,

· препятствовать регенерации окружающей ткани,

· оказывать токсическое, аллергическое, канцерогенное воздействие на организм.

По принципу совместимости и взаимодействия с костью материалы, используемые в имплантации, могут быть:

Большое значение имеет механическая прочность материала и упругость, определяющая уровень механического напряжения в окружающей кости. Вертикальная нагрузка на жевательные зубы составляет от 200 до 800 Н. На протезы, опирающиеся на импланты - от 100 до 400 Н. Поэтому материал должен обладать выраженным запасом прочности, а по структуре способен противостоять многократно повторяемой циклической нагрузке, возникающей в процессе жевания.

I.Биотолерантными (КХС, хромо - кобальтовый сплав, нержавеющая сталь):

· не включаются в метаболизм костной ткани,

· не образуют физико-химических связей с костным матриксом,

· не имеют остеокондуктивных свойств,

· биологически стабильные, образуют соединительнотканные капсулы вокруг имплантата.

II.Биоэнертными (керамика алюмооксидная, углерод, титан, цирконий).

· не включаются в метаболизм не подвергаются деградации:

· образуют устойчивые оксидные пленки на поверхности, способные стать основой остеокондуктивной матрицы.

III.Биоактивными (трикальцийфосфат, гидроксилапатит, стеклокера-мика, биостекло). При этом имплантаты включаются в метаболизм костного матрикса, со временем замещаются костной тканью.

Показания и противопоказания. Главным показанием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опоры зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург выбирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения.

Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и компенсацией сопутствующих болезней, состоянием полости рта – зубов и слизистой.

Необходимо оценить:

· Общесоматический статус;

· Стоматологический статус;

· Психоэмоциональное состояние пациента.

Усилия врача должны быть направлены на тщательный сбор анамнеза. Проведение лабораторных исследований производится по показаниям.

Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы:

1.Причину и давность утраты зубов;

2.Способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину (рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа);

3.Перенесенные и сопутствующие заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейро - стоматологическая патология), а также собрать информацию о проведенных ранее операциях;

4.Социальный статус пациента, его запросы, ожидания от лечения и пожелания;

Стоматологический статус оценивают на основании данных клинических обследований полости рта; а также Rg-обследования (дентальная ортопантомография, визиография, томография), которые дают возможность получения информации об объеме кости, создания пространственной модели имплантатов.

При осмотре полости рта необходимо определить:

· Вид адентии;

· Состояние оставшихся зубов;

· Протяженность дефектов зубных рядов;

· Состояние гигиены полости рта;

· Прикус;

· Межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов;

· Состояние слизистой оболочки полости рта;

· Линию улыбки.

· Положение нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи, полости носа.

Противопоказания:

Имплантация – плановое инвазивное вмешательство. Все состояния, при которых противопоказаны плановые операции, исключают имплантацию. Это:

1. Острые воспалительные заболевания, ОРВИ.

2. Инфекционные заболевания туберкулез, сифилис, актиномикоз, ВИЧ.

3. Обострение острых заболеваний.

4. Хронические заболевания в стадии декомпенсации.

5. Острые или угрожающие расстройства ССС (недавно перенесенные инфаркт, инсульт, гипертонический кризис).

6. Заболевания с нарушением остеогенеза и метаболизма костной ткани (заболевания щитовидной железы и паращитовидной железы, диабет I типа, болезни крови, системная красная волчанка, синдром Шегрена, аллергические заболевания, требующие постоянной гормональной терапии, онкозаболевания, иммунодефицитные состояния, беременность, лактация, постменопауза, бруксизм).

План лечения включает:

· Выбор конструкции;

· Определение количества имплантатов, их размеры;

· Необходимость проведения дополнительных операций;

· Вариант протезирования.