Ведение больных в наркологическом стационаре

Больные наркоманией в режимном отношении всегда оце­нивались как наиболее трудные среди психиатрических паци­ентов. Раньше (до выделения специализированной наркологи­ческой помощи) их традиционно при поступлении в больницу направляли в беспокойные отделения, стремясь к рассредото­чению, чтобы в отделении не оказались одновременно более 2—3 больных наркоманией. Считалось, что 5 больных в одном месте, безусловно, дезорганизуют порядок работы и лечение прочих пациентов.

Отношение к больным наркоманией определялось следую­щими, признанными бесспорными свойствами: 1) они лживы; 2) не хотят лечиться; 3) склонны к объединению с дурными намерениями; 4) склонны к бунту; 5) подбивают других боль­ных к протестным действиям; 6) унижают и эксплуатируют других больных. Эти обвинения достаточно доказаны практи­кой, но лишь отчасти справедливы и при близком рассмотре­нии не могут приниматься во внимание.

Так, этически похвальное требование правдивости, как это ни парадоксально, будучи предъявленным врачом пациенту, оказывается для врача неэтичным. Лживость — не биологиче­ская, не медицинская, а нравственная категория. Если врач в повседневности строит свои личные отношения с людьми, учитывая этот критерий, то он не должен основывать свои от­ношения с пациентом в зависимости от того, насколько тот правдив. Как не выясняет моральный облик больного хирург перед операцией, так и психиатр не должен «принимать» или «не принимать» больного, которому требуется помощь, в за­висимости от нравственных качеств этого больного.

Несправедливость подобных требований к пациенту стано­вится более ясной, если мы примем во внимание причины лживости больных наркоманией. Эта лживость возникает из социального, в частности микросоциального, межличностного конфликта, в котором живет этот человек и который образу­ется антагонизмом требований, норм общества, с одной сто­роны, и злоупотреблением, личным устремлением больного — с другой. В ряде случаев лживость диктуется желанием боль­ного произвести лучшее о себе впечатление, понравиться тому же врачу. Это обычно касается случаев преуменьшения разме­ров злоупотребления, что наблюдается также у больных алко­голизмом, и не всегда отражает одно лишь желание уйти от ответственности. Преувеличение больным наркоманией раз­меров злоупотребления иногда объясняется его страхом перед абстиненцией и стремлением побудить врача назначить щадя­щее лечение. Правда, лживость в этом вопросе часто отражает и нежелание отказаться от злоупотребления, стремление полу­чить в назначениях большую дозу наркотика. Такая лживость оказывается безрезультатной при определенной лечебной так­тике.

Лживость относительно источника получения наркотика понятна, а зачастую и необходима больному оттого, что рас­крытие источника сопряжено с большой опасностью. Кстати, выяснение этого вопроса — не медицинская задача.

Лживость, клятвы больного о будущем воздержании и практическое отсутствие ремиссии, возобновление злоупот­ребления вскоре после выписки из больницы приносят врачу огорчение, разочарование и убеждают в тщетности его уси­лий. И в этом случае следует отказаться от наших моралисти­ческих требований, ибо в обоих случаях больной часто бывает искренен: и тогда, когда обещает не принимать наркотики, и тогда, когда их принимает. В первом случае говорил он сам, во втором — патологическое влечение. В том, что больным наркоманией управляет его болезнь, виноваты не столько он или врач, сколько несовершенство лечения на сегодняшний день.

В целом, не вдаваясь в дальнейшие мотивы лживости боль­ных наркоманией, причин кажущейся лживости их сообще­ний, следует отметить, что не нужно подходить к лживости этих лиц с более ригористических позиций, чем к «лживости», утаиванию, искажениям истины больными в бредовом состоя­нии.

Обвинение в том, что больные наркоманией не хотят ле­читься, справедливо: особенности болезни лишают их крити­ческой оценки своего состояния и своего будущего. Наслаж­дение, даваемое наркотиками, создает стойкую доминирую­щую систему взглядов, подкрепляемую самым сильным фак­тором — аффектом. По интенсивности и объему охвата пред­ставлений эта система превышает так называемую сверхцен­ную идею, приближаясь по силе и стойкости к идее бредо­вой1. Мышление искажается кататимно и глубоко. Теряет зна­чимость, вытесняется все то, что непосредственно с наркоти­зацией не связано. Прежние интересы, привязанности оказы­ваются настолько отстраненными, что попытка врача актуали­зировать их бесплодна до тех пор, пока присутствует и гово­рит влечение. Следовательно, пока есть влечение, пока доста­точно наслаждение, получаемое от наркотизации, стремлению к выздоровлению, к отказу от наркотизации не на чем воз­никнуть. И это искомое врачом стремление нечем подкре­пить.

Îáâèíåíèå áîëüíûõ íàðêîìàíèåé â íåæåëàíèè ïðèçíàòü ñåáÿ áîëüíûìè è ëå÷èòüñÿ ñòîëü æå ñïðàâåäëèâî, êàê è äëÿ ïðî÷èõ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ, ïîýòîìó ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ íå íóæíî æäàòü ïîÿâëåíèÿ ó áîëüíîãî æåëàíèÿ áðîñèòü ïðè­íèìàòü íàðêîòèêè. Íåæåëàíèå ëå÷èòüñÿ îïðåäåëÿåò ñàìóþ òðóäíóþ ÷åðòó ïîâåäåíèÿ ýòèõ ëèö â îòäåëåíèè, ýòî åäèíñò­âåííîå õàðàêòåðíîå ñâîéñòâî òàêîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, òðå­áóþùåå áîëüøîé âðà÷åáíîé âûäåðæêè è òåðïåíèÿ.

Из нежелания больных наркоманией лечиться и их низких нравственных качеств вытекает их склонность к объединению

Это поверхностное сродство тем не менее позволяет говорить не­которым наркологам о «паранойяльных формах» влечения. Здесь смешиваются два уровня патологии — идеаторный (паранойяльность) и аффективный (чувственная насыщенность влечений).

для тайной добычи наркотиков. Чем меньше группа в чуже­родной среде, тем больше стремление к объединению, тем крепче связи внутри группы. Именно помещение небольшого числа больных наркоманией в преобладающую среду ненар­команов (общепсихиатрическое отделение) создает благопри­ятные условия для объединения. Чем больше и гомогеннее группа, тем скорее она распадается на основе дополнительных признаков на отдельные подгруппы. Опыт работы в специали­зированном отделении для больных наркоманией это нагляд­но показывает. Больные в наркологическом отделении объ­единяются все вместе в исключительных случаях, крайне ред­ко. Обычно они распадаются на группы из 3—5 человек, и от­ношения при этом между группами далеко не дружеские.

Продолженная наркотизация очень своеобразно меняет аффективную сферу. Помимо снижения амплитуды эмоцио­нальных проявлений, утраты тонких и высоких эмоций с вы­свобождением грубых аффектов (архео-аффектов), утрачива­ется значимость эмоциональных раздражителей, не имеющих непосредственного отношения к наркотизации. Больной нар­команией оказывается как бы эмоционально ареактивным. Подобное наблюдается при алкоголизме только в случаях очень большой давности и глубины процесса. Больной алко­голизмом характеризуется скорее эмоциональной возбудимо­стью, гиперреактивностью при преобладающем качественном поражении аффективной сферы. Круг эмоциональных раздра­жителей у него долгое время не сужается, поэтому на протя­жении болезни он годами испытывает чувство расположения и симпатии к пьющим с ним людям.

У больного наркоманией сначала очень быстро исчезают привязанность и положительное эмоциональное отношение к тому лицу или тем лицам, которые препятствуют наркотиза­ции, затем ему становится безразличным то, что находится за пределами этой темы, а также очень быстро наступает охлаж­дение к сотоварищам. Больной алкоголизмом долго открыт для людей, наркоманией — к ним холоден. Эта особенность больных позволила говорить об «экстравертированности» больного алкоголизмом и шизоидизации больного наркома­нией.

Наркоман не любит наркоманов. Он всегда найдет повод осудить товарищей: кто-то неумен, кто-то непорядочен, кто-то «не поделился». На вопрос о причине смерти товарища мо­жет ответить, что тот умер «от жадности», так как «с нами не поделился». Наркоманы единодушно презирают начинающих наркотизацию, называя таких «мартышками», «обезьянами», и нельзя уловить в этом чувстве даже тени сострадания, жела­ния предостеречь от повторения их собственной судьбы. Они не любят, хотя и боятся, наркоманов с тяжелым уголовным прошлым.

Те же больные наркоманией с многолетним криминальным анамнезом, которые стремятся образовать заново социальные связи, обзавестись семьей, ищут не столько любви и привя­занности, сколько спокойствия, своего «угла» и чьей-то забо­ты о них. Каждый из больных считает свои страдания исклю­чительными, свое положение несравнимым по тяжести с по­ложением других наркоманов; он укажет, что того-то содер­жат родители, у того — заботливая жена, к тому милиция «не вяжется» и т. п., поэтому объединения наркоманов, как пра­вило, прагматичны, а не эмоциональны.

В отделении образуются группы по принципу, кто кого давно знает, ранее встречался, вместе живет, имеет общих знакомых. Это даже не объединение, а общее пребывание, по­добное тому, которое наблюдается на определенном этапе развития ребенка, — «игры рядом».

Утрата эмоциональной тонкости (то, что называют чутко­стью), замкнутое однополое сообщество, невыраженность ин­дивидуальных интересов и недостаточные возможности для удовлетворения этих интересов для отвлечения — все это пе­реводит межперсональные отношения наркоманов в тот упро­щенный регистр, где господствует право сильного. Вполне ве­роятно, что неосознаваемым стремлением разрушить эту же­сткую систему субординации, для которой есть все условия, и объясняется возникновение разрозненных групп наркоманов. Такая группа служит как бы защитой от стороннего домини­рования, поэтому разъединение групп наркоманов при воз­никновении необходимости в этом крайне просто. Исключе­ние составляет группа, объединенная с целью нелегального доставления наркотиков. Но поскольку источник поступления наркотика в отделение нерегулярен и нестабилен, столь же нестабильна и образовавшаяся группа.

Обвинение наркомана в склонности к бунту имеет своей основой единичные наблюдения. Наш опыт показывает, что организованное протестное поведение больных наркоманией в больничных условиях — всегда ответ на грубую, неправиль­ную тактику медицинского персонала.

На примере «реакции бунта» прослеживаются некоторые черты больных и становятся ясными необходимые особенно­сти медицинской тактики. Больные склонны к агрессии лишь в ответ на непосредственное раздражение и лишь в от­ношении некоторых лиц. Это лица, известные своим пренеб­режением, презрительным или грубым обращением с боль­ными. Однако и к ним больные наркоманией не бывают аг­рессивными без непосредственного сиюминутного повода. Мы ни разу не наблюдали у них отставленной агрессивной реакции, мстительности, хотя для этого, возможно, и были основания. Все аффективные проявления у больных легко истощаемы.

При том, что негативистическая реакция «нелюбви» сохра­няется у больных наркоманией долго (соответствуя общему фону эмоциональных отношений больного), интенсивность этой реакции (ненависть, злоба, стремление к мести) требует того энергетического напряжения, к которому эти лица вскоре после начала болезни уже неспособны. Эта неспособность про­является даже в условиях совместных действий при «бунте», когда, казалось бы, аффекты должны усиливаться индукцией. Только наркотическая интоксикация, оказывая стимулирую­щий эффект, повышает аффективные возможности: пьяный наркоман более способен к агрессии. В связи с этим для ис­ключения случаев агрессии больных, как индивидуальной, так и объединенной, мало полагаться на их энергетическую сниженность. Необходимо исключить провокацию негативных аф­фектов больных персоналом и наркотизацию в отделении.

Что же касается обвинений в том, что больные наркомани­ей подбивают прочих пациентов к протестным действиям и унижают их, то эти свойства ярко проявляются лишь в общих психотических отделениях. В специализированных наркологи­ческих отделениях в своей среде эти особенности больных оказываются сглаженными и не отражаются особо значимо на жизни отделения, хотя, разумеется, они никуда не исчезают.

Доводы против содержания больных наркоманией в обще­психиатрических отделениях одновременно являются довода­ми за существование специализированных наркологических отделений. Нахождение этих больных в общепсихиатрическом отделении — беспокойство не только для психически больных. На наркомана, формально психически сохранного, вне психо­за и вне нарушенного сознания, обстановка общего отделения действует пугающе. Переживания страха, как известно, увели­чивают агрессивность. Вполне вероятно, что таков отчасти ис­точник жестокого отношения наркомана к психически боль­ным.

Помещение больного наркоманией в общепсихиатрическое отделение, кроме того, открывает перед ним широкую и бес­контрольную возможность приема психотропных средств. Пу­тем вымогательства они получают от психически больных транквилизаторы, анальгетики, не отказываются даже от та­ких грубо (неврологически) действующих нейролептиков, как аминазин. Недостаточное знание допустимых доз, потенциро­вание тайно принимаемыми медикаментами тех доз, что на­значены врачом, — все это приводит к внезапным острым тя­желым интоксикациям с вероятностью смертельного исхода.

Таким образом, предъявляемые больным наркоманией об­винения и оговариваемые условия их стационирования не яв­ляются основательными.

Не только условия, но и климат наркологического отделе­ния должны быть сугубо медицинскими.

Основной принцип организации работы — оценка лично­сти и поведения наркомана как проявление болезни. Нарко­мана встречают, содержат и провожают только как больного.

Это не всегда легко, особенно для младшего медицинского персонала, если учесть, что поведение больного наркоманией зачастую бывает вызывающе неправильным вне связи с болез­ненным состоянием. Однако климат отделения, манера обра­щения врачей и персонала постоянно вплоть до мельчайших деталей дают ему понять, что отделение — место, где его счи­тают больным, понимают тяжесть его состояния, трудность его конфликтов, в чем винят не его лично, а его болезнь и следствия его болезни. Какое бы возмущение ни вызывал, до­пустим, наркоман, курящий и бросающий окурки в палате, обращение с ним должно быть таким же, как обращение в по­добных случаях с тяжелым психически больным.

Отношение к наркоману как к здоровому и соответствую­щая этому отношению мера требовательности должны быть использованы только как средства поощрения. Такого отно­шения (мы даем это недвусмысленно понять всем больным) достоин не каждый из них.

Этот подход важен и для более широкого в общесоциаль­ном смысле воздействия на больного наркоманией. Наказание и осуждение утрачивают нужный эффект, если они непрерыв­ны и повсеместны. У больного возникает диффузная реакция озлобленности и неприятия вмешательства в свою жизнь. Чрезмерность воспитательного усердия в больнице усугубляет негативистическую напряженность и имеет своим следствием утяжеление антисоциального поведения наркомана вне боль­ницы. Одновременно он становится более «резистентным», невосприимчивым к мерам социального воздействия.

Что же касается непосредственного внутрибольничного эффекта избытка «воспитания», то введение наказания, давле­ния, не свойственных медицинскому учреждению (пусть это давление и кажется естественной реакцией на поведение больного наркоманией), приводит к тому, что эти больные начинают рассматривать больницу как разновидность пени­тенциарных заведений.

Известно также, что аффект индуцирует окружающих. Да­же если раздражение, вызываемое больным наркоманией, не повлечет за собой наказания, выговора, нравоучения, оно обусловит негативные чувствования у больного, поэтому важ­но не только не наказывать больного, но и подавлять в себе отрицательные эмоции.

Обычно даже имеющий опыт работы в психиатрии персо­нал с трудом воспринимает наркомана как больного — скорее как бездельника, не желающего работать, хулигана, ухудшен­ную разновидность «пьяницы». Нередко санитарка, необучен­ная медсестра по собственному почину проводят и соответствующую «психотерапию» с больным, что кончается взаимны­ми оскорблениями, продолженным конфликтом с появлением отрицательных эмоций в отделении.

Подобная оценка больного наркоманией, будучи в своей основе нравственно здоровой и похвальной с точки зрения социальной морали, совершенно неприемлема с медицинских позиций.

Здесь нужно упомянуть, что больные наркоманией пред­ставляют определенную опасность для молодых медсестер, ко­торых они пытаются (и нередко успешно) соблазнить. Девуш­ка верит, что наркоман начал злоупотреблять в силу жизнен­ных невзгод, что он не встретил ту, которая его поймет, по­любит, поддержит и т. п. Она не сомневается, что исправит его, что она та, кто ему нужен... Вскоре новый поклонник на­чинает объяснять и настаивать на другом методе лечения, для чего требуются такие-то медикаменты. К сожалению, и не скоро, и не всегда наступает прозрение, даже если определи­лась шантажная и угрожающая ситуация, поэтому в этих отде­лениях предпочтительнее персонал, состоящий из женщин зрелого и даже более старшего возраста. Преимущество таких женщин и в том, что больные наркоманией с ними более по­слушны и уважительны; отношения соответствуют в значи­тельной мере схеме «мать—сын». Что касается мужского пер­сонала, то здесь опасность заключается в простоте установле­ния панибратских отношений, усилении вероятности проноса наркотиков «за бутылку» и т. п.

Воспитание у младшего и среднего медицинского персона­ла необходимого отношения к больным наркоманией — дли­тельная и серьезная работа врачей. Персонал проходит цикл занятий по темам о сущности наркомании, ее осложнений, последствий (как социальных, так и биологических). Разбира­ются случаи нарушения режима, и врач обращает внимание на то, какие конкретные патологические особенности прояви­лись в поведении больного. Персонал начинает видеть в пове­дении больного наркоманией целенаправленную хитрость, па­тологию, а не исключительно злой умысел.

Оценка наркомана как больного не только устраняет осно­вания для отрицательных взаимоотношений, но и оказывает педагогическое воздействие. Многие (хотя у части больных установки явно рентные) отвечают стремлением доказать, что они вовсе не так больны, что они могут и будут вести себя как здоровые. Правда, это стремление возникает у наркоманов лишь на фоне хорошего самочувствия, вне влечения, поэтому нельзя постоянно рассчитывать на такую поведенческую осо­бенность этих больных.

Установка персонала на понимание и сострадание к боль­ным наркоманией предусматривает не только формальные знания особенностей этой болезни, но и определенное сердечное расположение к больным. Это достигается в процессе обучения персонала, когда на занятиях рассказывается о по­следствиях наркотизма. Эти последствия приносят много горя и самим больным (хотя они не понимают этого в силу осо­бенностей своей болезни). Об этом на занятиях с персоналом говорится обязательно наряду с рассказом и об общесоциаль­ном вреде наркомании.

Участливое отношение, так же как и негативное, вызывает резонанс у пациентов. Больные наркоманией чутки к добру, хотя иногда это и незаметно при первом поступлении: они ос­таются негативистичными, недоверчивыми, склонными к аф­фективным, отрицательным реакциям. По мере того как скла­дываются традиции отделения, «старые» больные, поступав­шие несколько раз, становятся все более надежными помощ­никами медицинского персонала.

Больные наркоманией не привязываются к врачам в той мере, как это свойственно больным алкоголизмом (так, у них редко возникает потребность регулярно навещать своего вра­ча), но они не забывают добра и никогда не отвечают на доб­ро злом. Может быть, это зависит не столько от запасов их собственной сердечности (а они невелики), сколько от того, что в повседневности наркоман чаще видит только осуждение и презрение.

Из сказанного не следует, что позиция врачей и персона­ла — позиция непротивления и снисходительности. Речь идет о том, что отправными в построении отношений с больными должны быть чувства понимания и сострадания. При этом можно и рассердиться на больного, и немедленно показать ему свой гнев. Однако это допустимо в особых ситуациях, о чем речь шла ранее.

Если климат отделения с момента поступления сугубо ме­дицинский, если больному сразу четко и ясно очерчивают границы возможных требований, если при преступлении гра­ницы он встречается не с уговорами и выговорами, но со спо­койным и лишенным какой-либо аффектации «нет», то агрес­сивные и эгоцентрические тенденции больного не возрастают, а, напротив, уменьшаются. Там, где речь идет о правилах по­ведения, отступление от них должно встречать только «нет». Нужно обучать персонал не бояться произносить слово «нет». Больной может рассердиться, начать угрожать, но угрозы эти продолжения не имеют и сменяются почтительным отноше­нием.

Больной наркоманией скорее будет уважать того из персо­нала, кто строго выполняет свои обязанности, чем того, кто попустительствует. Снисходительное отношение возникает от страха или от безразличия к своей работе. С такими людьми больные очень быстро становятся бесцеремонными, фамиль­ярными; иногда они вынуждают запугиванием приносить в отделение наркотики. Слабые и пугливые из персонала ока­зываются в постоянной власти больных; пациенты передают друг другу, на кого из персонала можно рассчитывать.

Кажущаяся беспричинной агрессия по отношению к кому-либо из персонала — чаще всего результат трусливого и непо­следовательного поведения пострадавшего: раньше передавал наркотики, а теперь отказывается, поэтому и в этих случаях наиболее надежны из обслуживающего персонала немолодые женщины; они не боятся наркоманов.

Роль персонала в поведении больных наркоманией бес­спорна. Так, во время дежурства смен, в которых есть новые, неопытные сестры, санитары или лица с нежелательными для этой работы особенностями характера, нарушения режима встречаются значительно чаще. В тех случаях, когда персонал выполняет свои обязанности четко и относится к больным должным образом, неподчинения, дерзости, грубости со сто­роны больных наркоманией нет.

По мере накопления опыта каждый сотрудник приобрета­ет свой стиль работы, отношения с пациентами. Важно, что­бы персоналом был усвоен основной принцип оценки осо­бенностей больного наркоманией и его поведения как про­явлений болезни и выработано снисходительное, терпели­вое, заботливое, сочувственное отношение к пациентам с от­крытой заинтересованностью в их судьбе. Если это будет достигнуто, то в любых ситуациях действия персонала ока­жутся правильными.

Таким образом, нежелательное поведение, даже у пациен­тов личностно-опустошенных, озлобленных, с негативистическими межличностными и антисоциальными установками, можно и купировать, и предотвратить только тактически.

Находящихся в стационаре больных наркоманией можно распределять по группам различным образом: по формам за­висимости, стадиям, состоянию (больные в абстинентном синдроме, периоде неустойчивого равновесия, упрочившейся ремиссии); это деление имеет значение для выбора психотера­певтической тактики, медикаментозного лечения и медицин­ского режима. Для определения дисциплинарной тактики бо­лее существенно иное разделение: по возрасту, особенностям преморбида, жизненному (в том числе криминальному) опы­ту. Именно в зависимости от этих факторов больные нарко­манией с одинаковыми формами, стадиями заболевания, со­стоянием (например, компульсивного влечения) ведут себя по-разному.

Спонтанно сами больные разбиваются на группы, причем это не обязательно соседи по палате. Чаще держатся вместе лица, живущие в одном районе города, знакомые, ровесники. Возникают группы и в зависимости от вида предпочитаемого наркотика (особо объединяются морфинисты и барбитуроманы; морфинисты к прочим больным наркоманией относятся свысока, барбитуроманы держатся вместе вынужденно, так как остальные издеваются над их «тупостью» и медлительно­стью), от уровня развития, интеллекта. Перечисленные груп­пы нестойки и не имеют значения для режима, но их следует принимать во внимание, так как психотерапия с одним чле­ном такой группы вызывает резонанс в целой группе, а нар­котическое опьянение у одного из группы сужает поиск ис­точника наркотизации.

Наиболее определяющим же для дисциплинарной обста­новки оказывается криминальный опыт отдельных больных наркоманией.

Отбывавшие уголовное наказание, даже если их 3—4 чело­века, всегда образуют ядро в среде больных; эти лица притя­гивают не всех, а только очень молодых пациентов. Больные наркоманией зрелого возраста сохраняют настороженный нейтралитет, обособляются и часто образуют противовесную группу. Такую группу целесообразно поддерживать: она огра­ничивает власть криминальных наркоманов и стабилизирует режим. Больные такой оппозиционной группы активно при­влекаются к содействию врачам и персоналу.

Следовательно, в целях организации режима постоянно нужно контролировать две группы пациентов: имеющих боль­шой криминальный опыт и юношей до 18—20 лет. Первая группа внешне ведет себя вполне правильно. Эти больные, за редчайшим исключением, никогда не нарушают режим, не противоречат персоналу. Однако тихо и незаметно организуют молодых, вынуждая их обслуживать себя, доставать наркоти­ки. По анамнестическим сведениям можно заранее предпола­гать, что поступивший больной станет неформальным лиде­ром в отделении; можно судить об этом и по косвенным при­знакам.

Наиболее тяжелая в режимном отношении группа молодых больных. Вне связи со степенью наркоманической зависимо­сти эти пациенты, как правило, — патологические личности. Семейный и личный анамнез свидетельствует о социальной нестабильности, нарушенной адаптации. Наркотизация у та­ких лиц — черта асоциального поведения, такая же как пре­небрежение учебой, работой, корыстная или насильственная ориентация. Поведение их в отделении негативное, часто вы­зывающее и по ничтожным поводам принимает протестные формы.

Пациенты обеих групп — больные наркоманией с тяжелым криминальным анамнезом и асоциальные молодые люди — не должны задерживаться в отделении.

Для лучшей ориентации в поведении больных, для более достоверной оценки роли каждого пациента в конфликтной или трудной ситуации, для профилактики неправильных поведенческих реакций выработана (и оправдала себя) картотека больных, находившихся на излечении. При выписке из отде­ления на каждого больного составляется карта, в которую вносятся следующие сведения: отношение к лечению, самооб­ладание в остром состоянии (абстинентный синдром, ком-пульсивное влечение), преобладающий характер реакций (аф­фективных), нравственные качества (правдивость, участли­вость, доброта), ориентация в кругу больных, отношение с персоналом и врачами, участие в трудотерапии, социальные установки. Эти карты помогают решать многие вопросы при повторных поступлениях и пр.