Трудные ситуации. Тактика врача
Пронос наркотика в отделение.Эти случаи не исключены. Больным наркоманией приносят наркотики и жены, и матери («иначе я не буду здесь лечиться», «иначе я умру, врачи не понимают тяжести моего состояния» и пр.), и приятели. От приятелей наркотик получают способом «удочки»: опускают за окно нитку, к которой внизу привязывается «посылка». Родные передают наркотик не в продуктах, папиросах, а при свидании.
Не всегда удается отобрать запретное. При попытке к этому больной может проглотить даже нераспечатанную пачку чая, не только десяток таблеток. Спокойный больной иногда становится агрессивным, поэтому во время процедуры поиска наркотика необходимо присутствие (даже пассивное) 2—3 человек из персонала.
Но не эти единичные случаи вызывают дезорганизацию работы отделения. Объективная трудность — налаженный постоянный источник поступления наркотика в отделение; чаще всего передатчиком оказывается кто-то из персонала. Определяется это сопоставлением случаев опьянения с графиком дежурств. У больных сведения об источнике наркотиков получить обычно не удается, поэтому лучше и не пытаться это делать.
Как показала практика, хороший способ выявить или блокировать источник поступления наркотика — выписка одновременно 3—4 больных, регулярно бывающих опьяненными, за нарушение режима. Такое «массированное» действие производит большое впечатление на остающихся и на какое-то время поднимает дисциплину. Что же касается выписываемых, они чаще бывают рады, нежели огорчены, и весело прощаются с персоналом. Однако иногда один или двое из них боятся выписки в силу внебольничных обстоятельств (угроза социальных санкций). И в этом случае они всегда согласны на единственное условие оставления их в отделении — назвать источник поступления наркотика.
Разумеется, нельзя необходимые в свете этой информации действия осуществлять тут же. Названный добытчик наркотика должен быть взят под контроль и пойман с поличным.
Достающий (чаще от приходящих на территорию больницы приятелей) и приносящий в отделение наркотик больной всегда, невзирая ни на какие обстоятельства и на просьбы родных, должен немедленно быть выписан — не столько в наказание, сколько в назидание. И чем с большими неприятными последствиями сопряжена его выписка за нарушение режима, тем поучительнее пример. Нарушивший свой долг персонал увольняется администрацией за должностное нарушение, а не по собственному желанию.
Нежелательный неформальный лидер.Появление «сильной» фигуры в отделении обнаруживается врачами и персоналом не сразу и скорее не по свойствам этой фигуры, а по косвенным признакам, по изменившемуся поведению других больных. Чаще это наркоман с тяжелым уголовным прошлым или торговец наркотиками, но иногда это может быть лицо с формально благополучным социальным статусом.
Отличительные особенности доминирующей фигуры, лидера, которые можно назвать к сегодняшнему дню, пока без специальных исследований этого вопроса, — это истерические свойства характера и черты поведения, а также способность вызывать страх у других больных. Демонстративность, красочность самопроявления, многозначительность, рассказы о своей полной опасностей и преступлений жизни импонируют некоторым больным и вызывают их почтительное изумление. Разнообразие рассказов делают эту фигуру интересной и привлекательной. Такой лидер ведет себя совершенно по-разному в среде наркоманов и в беседах с врачом. При этом наркоманы могут наблюдать полярное поведение своего лидера в присутствии врача и слышать его ложь, однако ни лицемерие, ни лживость не вызывают у них разочарования. Напротив, эти качества они оценивают как проявление особого ума и дипломатичности.
Деятельность лидера заключается в основном в том, что он отнимает у других назначенные медикаменты и пытается завладеть источником поступления наркотика в отделение, если таковой имеется. Для этого он приближает к себе тех, кто имеет источник наркотизации, а также унижает и издевается над более слабыми, запугивает их, отбирает лекарства (часто чужими руками).
Тот облик лидера, который он предъявляет персоналу, не дает возможности быстро выявить его роль в среде больных наркоманией, и его доминирование определяется сначала опосредованно, по изменению поведения больных. Больные становятся капризными, строптивыми, не подчиняются правилам, даже в мелочах (например, перестают убирать постели и пр.), начинают усиленно выпрашивать нейролептические и аналгезирующие средства. Одновременно в индивидуальных беседах врач обнаруживает, что психотерапевтический контакт ослабел: исчезла прежняя доверительность, больные стали настороженными, немногословными. Некоторые, обычно самые молодые, из относительно благополучных семей, изъявляют желание выписаться, потому что «они поправились». Обстановка в отделении становится напряженной, вспыхивают мелкие конфликты. На тех собраниях, которые врачи проводят с больными, больные наркоманией (что для них необычно) становятся молчаливыми, а при побуждении высказаться — малословными и уклончивыми.
Однако ни в одном случае, хотя условия для этого бывают, лидеру не удается спровоцировать объединенные протестные действия. Напротив, с увеличением давления доминирования у больных возникает стремление уклониться, бежать. При чрезмерности доминирования больные становятся вновь откровенными и называют того, кто был причиной изменившейся обстановки в отделении.
Разумеется, задачей медицинского персонала является раннее выявление нежелательного лидера, не дожидаясь дезорганизации работы отделения и не рассчитывая на то, что это лицо будет названо больными. Это несложная задача, которая в специализированных наркологических отделениях обученным персоналом решается быстро. Личность лидера наркоманов значима и весома только для самих наркоманов, для персонала она не опасна. Радикальное решение при этом — перевод лидера в другое отделение или выписка его. Однако, как правило, он не дает для этого формального повода. Лидер предоставляет широкие возможности его компрометации своим двуличием и недобросовестной ловкостью, но действия персонала в таком направлении неоправданны. Как мы отметили, это поведение — компрометация — имеет смысл для людей неискаженной нравственности, а не наркоманов, видящих в этом доблесть.
Наиболее успешной тактикой оказывается создание «противофигуры»: выдвижение из среды больных другого лидера, на которого возлагаются некие почетные обязанности (например, право единоличного решения некоторых вопросов внутреннего распорядка). «Противофигурой» выбирается больной наркоманией, достаточно стойкий в конфликтных ситуациях (данные анамнеза) и с чувством достоинства. Преднамеренное создание конфликтной ситуации здесь оправданно: через 2— 3 дня конфликт становится открытым, нежелательный лидер дает повод с ним расстаться, обстановка в отделении нормализуется.
Демонстративный отказ больного от лечения.Большая часть больных наркоманией, поступающих в государственные больницы, лечиться не хотят и обращаются к врачу по настоянию близких. Часть из них, учитывая ситуацию, неискренне утверждают, что хотят поправиться, другие признают, что все равно по выписке будут наркотизироваться.
Мотивы нежелания лечиться и форма, в которой они обнаруживаются, различны. Среди психопатизированных, с глубокой социальной декомпенсацией, тяжелым криминальным анамнезом, с грубым интеллектуальным снижением, дезадаптированных подростков часто наблюдается скандальный отказ от лечения, с шумными криками.
Вопрос решается в зависимости от обстоятельств поступления. Если есть основание предположить, что демонстративный отказ от лечения — реакция на конфликт, на принуждение к лечению, то лучшим способом купирования оказываются не стеснение, не психотерапия, а медикаментозное ограничение. Эффективны не тимолептические, седативные средства, которые в данном случае могут только или несколько снизить аффективную напряженность, или даже вызвать опьянение. Наилучшими средствами пока остаются «большие» нейролептики с последующими введениями для поддержания состояния сомнолентности на протяжении 2—3 сут.
Если нежелание лечиться отражает жизненную позицию, если наркотизация многолетняя (часто ей отдана большая часть жизни больного), социальные связи давно порваны, ясно виден интеллектуальный и эмоциональный дефект, то оставление такого больного в отделении создает очень трудную ситуацию. Он дезорганизует режим, пытается бежать, часто с соседом по палате, с видимым удовольствием не подчиняется персоналу и оскорбляет окружающих, индуцирует отрицательные чувства у других больных. В отделении создается аффективно напряженный климат. После периода медикаментозной седации все повторяется сначала. Преждевременная выписка за нарушение режима становится неизбежной, поэтому целесообразно в интересах других больных не принимать на лечение такого наркомана, имея в виду, что в психиатрический стационар поступление больного наркоманией является добровольным. Существуют специализированные учреждения иного режима для такого рода больных — доказательство криминальности такой личности особых трудностей не вызывает, нужна лишь активность милиции.
Конфликтные отношения между больными.Если конфликт возникает спустя некоторый период совместного пребывания больных в отделении, то его можно уподобить бытовому: он решается самими больными, и вмешательство персонала и врачей излишне. При обращении за помощью к врачу (взаимные обвинения, жалобы) лучше отказаться выносить суждение, тем более что источник, детали конфликта врач не знает.
Правда, в отличие от обычного третейского судьи он может многое предполагать, учитывая особенности личности конфликтующих. И все же лучше предоставить примирение самим больным и возложить ответственность за это на соседей по палате. Кстати, решение очевидцев ссоры всегда бывает справедливым и так же, как при психиатрической оценке, учитывает личности вступивших в конфликт.
Трудная ситуация возникает тогда, когда обнаруживается давний конфликт между находящимся на лечении и вновь поступившим больным наркоманией. Обнаруживается это в первые сутки после их встречи. Конфликтные отношения могут быть глубокими и иметь весьма серьезные последствия. Тут всегда необходимо вмешательство врача и персонала. Лучший результат дает сочетание психотерапевтических бесед (порознь с каждым и совместных) и медикаментозной коррекции поведения. Тема бесед — подчеркивание цели пребывания в больнице и активации «мужских», как указывает врач, черт поведения: сдержанности, самообладания и пр. Однако только беседами самообладание не усилить — необходима медикаментозная седация. Целесообразно не говорить больному, что назначения ему меняются, если к тому времени он получает нейролептические средства.
Обходы дежурных врачей,как ни парадоксально, могут дезорганизовать режим отделения. Происходит это, если дежурный врач назначит кому-нибудь «успокаивающий укол». На следующий же вечер многие больные не ложатся спать: с многочисленными жалобами они ждут прихода дежурного врача. Больные могут быстро определить, какой доктор не откажет, поэтому правилом ночного обхода должен быть отказ в назначении медикаментов. Лечащий врач в истории болезни всегда предусматривает возможные изменения в состоянии и необходимые в таких случаях меры. Обязанность дежурного врача в наркологических отделениях — только контроль обстановки и помощь при острой соматической декомпенсации, не более.
Способ, с помощью которого трудные ситуации решаться не должны.Порочной следует признать практику тайного осведомительства. Объясняется это не только тем, что формы поощрения, которые ожидает осведомитель, противозаконны. Неприемлема для врачей, и не только с моральной точки зрения, обстановка в отделении, где расцветает доносительство.
Больной-доносчик, как всякий доносчик, стремится утвердиться и быть принятым и больными, и медицинским персоналом, поэтому правилом его поведения становится стремление наладить тайное поступление наркотика в отделение через своих родных. Иногда доносчик делится назначенными ему медикаментами, и в среде больных считается своим, добрым парнем. Это приводит к тому, что у кого-то из больных внезапно развивается коллапс (сочетание с получаемым лечением дает эффект передозировки) или неожиданно возникает судорожный припадок на 2—3-й неделе, а не на 3—5-е сутки после обрыва приема наркотиков (следовательно, эти 2— 3 нед, за исключением 3—6 последних дней, больной принимал снотворное).
Многие больные, желая понравиться врачу, готовы давать сведения о соседях по палате. Эти рассказы можно выслушать, но не надо на основании их предпринимать что бы то ни было: это будет таким же поощрением доносительства, как и прямая поблажка в лечении доносящему. Сведения от больного о других больных можно принимать лишь в одном случае: если больной меняет в ходе психотерапии свои межперсональные отношения, свою ориентацию. Тогда он начинает соотносить себя с людьми здоровыми и выходить из сообщества больных наркоманией. Кстати, в этих случаях он избегает называть имена, а говорит о событиях отделения без конкретизации. Следует и принимать такие сведения, и поощрять беседы на эту тему: критика и осуждение наркоманов наркоманом — один из элементов реабилитации. В их лице он судит свое прошлое.
В ходе беседы ни в коем случае нельзя выпытывать имена лиц, о которых идет речь. Во-первых, это означает перевод больного в род доносителей, и, почувствовав это, он замкнется, что нарушит психотерапевтический климат. Во-вторых, это часто излишне, так как врач, хорошо знающий состав больных, всегда догадается, о ком идет речь.
В тех же случаях, когда речь идет о событиях, могущих иметь опасные последствия, возможно, объяснив это больному, потребовать от него назвать имена. На этой ступени личного контакта врача с пациентом подобное оказывается допустимым: больной верит в расположение к себе врача, понимает, что врач использует полученные сведения, не навредив ему, и после объяснения врача понимает необходимость предотвращения готовящегося или происходящего события. Однако не следует давать время на колебания и пускаться в длительные увещевания. Тон врача должен стать императивным, серьезным, с оттенком тревоги, но ни в коем случае не раздраженным и гневным, разговор — кратким. Если больной отказывается говорить, то дальнейшая беседа бессмысленна, тягостна и ведет лишь к нарушению отношений между врачом и больным. Высказав свое огорчение по поводу того, что больной не понимает серьезности ситуации и не верит врачу, тему беседы следует изменить (но не обрывать ее) и изыскать другие способы установления виновных лиц.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 626;