Последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами
Эти осложнения возникают в течение первых месяцев злоупотребления.
Особенностью наркомании стимуляторами является ранняя социальная декомпенсация как сугубое, а не опосредованное следствие злоупотребления. Как только формируется цикличное потребление — а циклы возникают уже в I стадии зависимости — больной не в состоянии посещать учебу, работу, он исчезает из дома и сразу оказывается в конфликте с окружением.
Столь же быстро возникают психические изменения. Примечательно— эту деталь приводит Г. В. Столяров (1964): пастух, козы которого жевали кусты кофе, жаловался на то, что козы «дичают». На жаргоне 20-х годов кокаинисты назывались «чумовыми». Еще Э. Крепелин отмечал, что упадок психики у кокаинистов идет скорее, чем у морфинистов и больных алкоголизмом. Падает способность активного внимания, пассивное легко привлекается незначащими раздражителями не только из-за недостатка сосредоточения, но, как это следует из специального тестирования, из-за ухудшения запоминания. Воспроизведение прежнего материала недостаточно — наглядна при этом незаинтересованность пациента в каких-либо интеллектуальных усилиях. Появляется склонность к резонерству с утомительными для слушателя повторами плоских суждений. Даже в состоянии опьянения «творческая» продук-
ция поражает своими неинтересными стереотипами. Проявляется интеллектуальное снижение отсутствием критики к злоупотреблению, грубой переоценкой своей личности. Больные считают себя высокоодаренными, творческими натурами, своих Друзей также характеризуют как интеллектуалов, хотя общество их составляют асоциальные наркоманы.
В течение 1,5—2 лет развивается опустошение психической сферы. Мышление вялое, брадипсихичное, что отмечено для случаев кокаинизма G. Villon, В. Bessiere [цит. по: Забугину ф. П., 1928], а для случаев чифиризма — И. В. Стрельчуком (1956). Речь олигофазична, монотонна. Больные аспонтанны, бездеятельны. Западные источники указывают, что наиболее часты расстройства в аффективной сфере. Это не совсем верно, так как деменция не менее выражена.
В начале заболевания действительно яркость аффективной патологии производит впечатление. Больные при первых передозировках, в дальнейшем при выходе из опьянения демонстрируют тревогу, страх. Нарастают грусть, раздражительность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реакции. По данным литературы, особенно высока агрессивность у принимающих крэк', со временем сменяющаяся тяжелой депрессией и суицидальными попытками. Но у всех пациентов в последующем аффективная патология представлена депрессией с убыванием энергетической насыщенности: от дис-форической до апатической, пустой. Суицидальный риск при злоупотреблении стимуляторами, по некоторым данным, в 2— 3 раза выше, чем при других формах наркомании. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений. Больные неряшливы, санитарно запущены, грязны. Чувство долга, понимание необходимости трудиться полностью отсутствуют, «тупость, равнодушие к элементарным требованиям нравственности» (М. П. Кутании).
Степень интеллектуальной и нравственной деградации кокаинистов давно определена колумбийскими наркобаронами: замеченных в употреблении кокаина участников их бизнеса по их приказу отстреливают [Winger G. et al., 1992], но это, кстати, общее правило жестко организованных банд — у нас также уничтожаются замеченные в наркотизации подельники. Паразитический образ жизни не тяготит больных. Они эгоистичны. Продают вещи из дома, не заботятся о воспитании детей. Больные лживы, для удовлетворения своих желаний легко идут на нарушение моральных норм. Так, если у больного в период выздоровления, когда резко повышается аппетит, не хватает пищи, он крадет ее у соседей по палате.
' Крэк попадает в нашу страну пока в единичных случаях, наши больные о нем только слышали.
301 Прежние интересы, увлечения в значительной мере теряются; единственное, что действительно интересует больного, — это наркотизация. Нарушения волевой сферы очень значительны. Больные непоследовательны, не способны к сколько-нибудь длительным волевым усилиям. Легко давая обещания, они не могут и не пытаются их выполнить. Изменяется иерархия мотивов, поведение больных полностью подчиняется стремлению немедленно удовлетворить любые возникающие желания. Психопатология развивается столь быстро, что этапы (снижения личности, психопатизации) выделить трудно.
Очень скоро, в пределах I стадии, возникает невропатологическая симптоматика вначале при опьянении, затем и в светлых промежутках. Уже в начале развития заболевания появляются расстройства сна, проявляющиеся в трудности засыпания. В течение 5—6 ч после выхода из опьянения больные не могут заснуть. При сформировавшейся наркомании наблюдается грубо нарушенный ритм сна. Больные не спят 5— 6 дней подряд, после чего следует продолжительный сон. Лишь при больших сроках злоупотребления больной может заснуть сразу же по выходе из опьянения, но поверхностный, с частыми пробуждениями сон точнее называть забытьем. Бессонница заставляет практически всех на определенном этапе заболевания принимать седативно действующие средства, транквилизаторы, димедрол.
Для периода интоксикации характерно полное отсутствие аппетита. После прекращения злоупотребления, наоборот, аппетит резко усиливается, особенно хочется сладкого и жирного; больные употребляют значительно большее, чем обычно, количество пищи, однако чувство голода преследует их постоянно, и они постоянно что-то едят. Но масса тела не восстанавливается, а уменьшается.
Колебания полового влечения также имеют закономерную динамику. Первые приемы сопровождаются усилением либидо. Однако в процессе заболевания у всех больных либидо быстро и стойко понижается, и развивается импотенция. По словам больных, «женщины их больше не интересуют». Сексуальные нарушения носят органический характер. Распространен пассивный (для заработка) гомосексуализм [Kim A. et al., 1992] и перверсии, которые мы называли выше.
Нейротрофические нарушения проявляются в преждевременном старении, сухости и дряблости кожи, ломкости ногтей и волос. У нюхальщиков-кокаинистов описаны изъязвления и прободение носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа. Любые повреждения заживают долго. Характерным проявлением трофических расстройств являются пигментные пятна на месте гнойников после фурункулеза. У больных старческий вид, невыразительное, безжизненное лицо, они бледны, конечности холодные, синюшные. Уже в
начале болезни наблюдаются акатизия, боль, мышечное беспокойство, включая быстрые, как бы жевательные движения нижней челюсти [Кутании М. П., 1924; Зиман Р. М., 1926], хореоподобные движения конечностей, шеи. Расстройства координации распространяются не только на мелкие движения; наблюдается про- и ретропульсивная походка. Больные жалуются на чувство опускания кровати, пола, надвигающихся
стен.
Поражаются черепные нервы, что проявляется диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва, остеолити-ческим синуситом, ишемическим некрозом слизистых оболочек и костных структур. Особо тяжелые расстройства наблюдаются при кустарном изготовлении наркотика. При этом придается значение «кислотному удару», низкому рН вводимой внутривенно смеси, поражающей подкорковые, стволовые образования, и действию марганца, который используется при «кухонной» технологии. Уличный крэк содержит такие примеси, как местные анестетики, антигистаминные препараты, холинолитики и симпатомиметики; часто опьянение от такого крэка проявляется спутанностью сознания и беспредметным психомоторным возбуждением.
М. А. Лапицкий и соавт. (1987) в клинико-электрофизио-логическом исследовании случаев эфедриновой наркомании (приготовление эфедрина с перманганатом калия) показали, что своеобразный синдром Паркинсона (гипомимия, монотонная скандированная речь, застывший взгляд, тремор языка, пальцев, мышечная дистония, атаксия, вегетососудистая дистония) патогенетическим базисом имеет изменения пал-лиостриарной системы, включая красное ядро стволовых структур, лимбико-ретикулярного комплекса. В свою очередь у таких больных мы наблюдали [Пятницкая И. Н., 1986] пара-и тетраплегии. В III стадии поступательное развитие психоорганического синдрома может чередоваться обострениями. Больной поступает в стационар после периода злоупотребления в состоянии глубокого оглушения; он дезориентирован в окружающем, не понимает обращенных к нему вопросов, иногда спонтанно пытается что-то сказать, малоосмысленно повторяя какое-то слово. По выведении из состояния острой токсической энцефалопатии статус утяжеляется. Больной апатичен, сонлив, раздражителен и груб, с невнятной речью, малоподвижен; атаксия выражена в тяжелой форме. Примечательно, что в этих случаях абстинентный синдром не проявляется, так же как и после перенесенного психоза.
В течение болезни возникают острые и затяжные психозы, не абстинентные, а интоксикационные. Они развиваются в состоянии опьянения на обычной дозе, не связаны, как вначале, с передозировкой. Здесь психоз принимает форму или галлюциноза (зрительные, слуховые, висцеральные, обоня-
303 тельные и особенно тактильные), или, что чаще, галлюцина-торно-параноидного синдрома. Бред включает переживания особого отношения, преследования, воздействия физического и психического, часто величия. Двигательное возбуждение с гиперкинезами или заторможенность нередко носят кататони-ческие черты (стереотипия). Описанию этих психозов уделялось большое внимание психиатрами 20-х годов прошлого века (В. П. Осипов, М. П. Кутании, В. А. Гиляровский и др.), однако в последующие годы из-за редкости этих форм сведения о психозах при хроническом злоупотреблении стимуляторами были единичны [Столяров Г. В., 1964].
Первые полные описания кокаиновых психозов мы находим у немецких психиатров, а в отечественной литературе — у М. П. Кутанина, но той картины грубой невропатологии, которая встречается при кустарном приготовлении стимуляторами, в этих описаниях нет. После нескольких дней опьянения кокаином больному начинает казаться, что «на его лице окружающие читают его пороки, о нем шепчутся и его высмеивают». Он боится всякого приближения. На этой почве кокаинисты часто приходят в бессмысленную ярость и совершают грубые насильственные действия. Одна кокаинистка, нанюхавшись, дала пощечину даме, которая, как ей казалось, слишком «свободно» на нее смотрела. Разбивание предметов, бросание горящих ламп, срывания платья наблюдаются нередко. В таком состоянии у кокаиниста легко возникают галлюцинации, и опасность от его действий еще более усиливается. «Он хватается за первое попавшееся оружие, чтобы защититься от представляющихся ему нападений, поэтому может совершенно неожиданно нанести удар ножом, открыть стрельбу» и т. д.
М. П. Кутании продолжает описание кокаинового психоза: «Галлюцинации кокаинистов не щадят ни одного органа чувств. В этой фазе опьяненные кокаином слышат голоса, произносящие ругательства, неприличные выражения, угрозы, причем иногда доходят до оживленного разговора с ними. Из зрительных галлюцинаций для кокаинистов характерны видения многочисленных мелких предметов, особенно часто появляющихся на белых поверхностях, например на простыне, где иногда кажутся движущиеся черные точки, различные насекомые, мухи, пчелы и т. д. Иногда и большие галлюцинируемые предметы, например собаки или лошади, представляются поразительно маленького размера»; нередки также видения нормальной величины, обычно устрашающего характера, например мертвые головы, висящие на деревьях, чудовища, постепенно приближающиеся и вдруг исчезающие, и т. д. Особенностью клинической картины кокаинистов являются своеобразные галлюцинации осязания: они ищут под кожей разные чуждые тела, червей, ползающих насекомых, особенно вшей,
кристаллы кокаина и т. д. Эти ощущения бывают такими сильными, что больные расцарапывают себе кожу иглами или другими острыми предметами, чтобы достать оттуда инородные тела. Все эти галлюцинации органов чувств легко объединяются между собой и дают основание бреду, который в связи с господствующим у нанюхавшегося страхом носит обычно характер бреда преследования. С заряженным револьвером кокаинист часами может сидеть в ожидании, в ужасе подскакивая при каждом шорохе. Ему кажется, что за ним приехала черная карета, его собираются арестовать и повезут на расстрел; на улице он неожиданно бросается бежать, за ним следят, хотят его убить. Весь в холодном поту, с лицом, выражающим бесконечный ужас, кокаинист самому себе представляется окончательно загнанным, погибшим, уже падающим жертвой составленного против него заговора. Е. Joel (1913) писал: «Однако неопределенная мысль, скорее только чувство, что все эти переживания не настоящие, что это только результат «занюханности», никогда совсем не оставляет кокаиниста. Привычный кокаинист иногда уже заранее с чувством замирания сердца ожидает наступления хорошо ему известного галлюцинаторно-бредового состояния, и когда оно приходит, то и на высоте его он не утрачивает полностью сознания того, где находится и что делает».
Следует отметить, что так называемые маньяновские галлюцинации ранее считались специфичными для кокаиновых психозов. В настоящее время этот феномен называется паразитарным бредом, а бредовая трактовка проприоцептивных и зрительных восприятий считается неспецифичной, поскольку встречается в клинической картине старческих психозов, поздней шизофрении и т. п. Паразитарный бред — проявление психоорганического синдрома. Упорное расчесывание, расковыривание до незаживающих экскориаций, постоянная эпиляция — характерная черта сенильных маразматических больных, которые не в состоянии объяснить, почему они это
делают.
Возникающие вследствие хронической интоксикации амфетаминами психозы и синдромологически, и по течению аналогичны. Согласно описаниям Г. Груле и соавт. (1967), «обычно возникают параноидные реакции с недоверчиво-тревожным настроением и бредовыми идеями отношения, ущерба и преследования, которые могут удерживаться в течение Целых недель и лишь постепенно ослабевают вместе с сокращением или прекращением приема медикамента. Иногда также развиваются, как правило, в результате особенно сильного злоупотребления медикаментом острые параноидно-гипер-Френные психозы, преимущественно окрашенные тревогой, но иногда и с элементами дурашливости (гебоидности). Появляются микрогаллюцинации (шарики, лейкоциты, внедряю-
20-И. Н.Пятницкая 305 щиеся в кожу клещи); идеи преследования (бред взломов) или величия (бред открытий); у больного возникает ощущение, что он находится под чьим-то наблюдением, и это ощущение длится еще ряд месяцев после того, как прием медикамента уже прекращен. Во время острой фазы психоза, длящегося несколько дней или недель, наблюдаются речевое возбуждение и скачка идей, а затем мышление становится беспорядочным вплоть до спутанности и неспособности к активному вниманию. Затем под влиянием расстройств сна наступает оглушенность, мышление замедляется, настроение становится тревожным, мистическим и дурашливым, а в дальнейшем все более дисфоричным. Повышенная во время психоза импульсивность выражается в усилении и расторможенности сексуальных влечений, а также в повышенной подвижности, говорливости и хлопотливости, тогда как позднее преобладает внутреннее беспокойство, сопровождающееся стремлением пережить в движениях все иллюзии и галлюцинации. Возбудимость всего сенсорного аппарата повышена, образы и представления очень пластичны, слух и обоняние обострены. Малейшее движение и легчайшее прикосновение воспринимаются весьма отчетливо. Нередко развиваются экстатические состояния, при которых больные чувствуют себя бесплотными и парящими существами с сильно измененным сознанием времени» [Груле Г. и др., 1967].
При эфедриновых психозах, по нашим наблюдениям [Пятницкая И. П., 1986], интоксикационные психозы возникают, как правило, через 8—9 мес злоупотребления, после тяжелой многодневной интоксикации. Первым признаком развивающегося психоза является расстройство аффекта, после чего появляются параноидное восприятие и интерпретации. Больные становятся тревожными, настороженными. Все окружающее вызывает страх, беспокойство. Со слов больных, одни и те же лица постоянно встречаются на улице, в транспорте — пациенты объясняют это слежкой за собой; окружающие говорят о них, относятся к ним с предубеждением, содержание разговоров больные не слышат, но чувствуют, что они таят в себе угрозу. Часто слышат оклики, в темноте, в тени или за деревьями угадывают скрывающихся преследователей. Опасаясь нападения, перестают выходить из дома, но и там ощущают вкус «отравы в пище». В ряде случаев в структуру психоза входят нарушение схемы тела (удлинение или укорочение конечностей, изменение лица), сенестопатии, тактильные, висцеральные галлюцинации и бред физического воздействия.
Соматическое состояние при злоупотреблении стимуляторами, помимо общесистемного истощения, определяется и органной патологией. Описаны случаи пневмоперикардита и пневмоторакса при ингаляции кокаина и выдохе «изо рта в рот» (подъем внутрибронхиального давления). Кардиомиопа-
тия проявляется сердечной слабостью, нарушениями сердечного ритма, экстрасистолиями, нефриты — болью в пояснице, задержкой мочи, азотемией и альбуминурией. Генез этих расстройств, как и гепатита, не только собственно токсический. Играют роль нарушения микроциркуляции, сосудистый спазм, окклюзии сосудов из-за увеличения аггрегации тромбоцитов, повышенная потребность в кислороде и гипоксиче-ские последствия, гипертензионные эффекты (вплоть до описанных в литературе случаев гипертензионного расслоения аорты). Дегенеративные изменения печени и почек, локальный васкулит возникают от метаболического (формальдегид) токсикоза. Некоторыми исследователями придается значение аутоиммунным процессам, в частности, в тканях сердца и почек; эозинофилия обязательна для лиц, злоупотребляющих стимуляторами. О катастрофическом состоянии внутренней среды свидетельствует малиновый «лакированный» язык, нередко покрытый трещинами. На вскрытии обнаруживаются отек мозга, легких, полнокровие в одних органах и малокровие в других, различные формы дистрофии тканей, очаги некроза в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, печени, почек, инфаркты сердца, легких, мозга. Смерть наступает не только в связи с состояниями интоксикации (отек мозга, остановка дыхания, инфаркт сердца в опьянении, кар-диоваскулярный шок в абстинентном синдроме). Больные быстро умирают от инфекций, простудных заболеваний.
Особо следует оценить развитие болезни при злоупотреблении экстази (метилендиоксиметамфетамин, МДМА). Здесь также наши специалисты, наркологи, установили полноту признаков становления зависимости [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002], в то время как в США и Европе допускают лишь частичную психическую зависимость и не во всех случаях. Вероятно, это объясняется тем, что симптоматика при злоупотреблении экстази, как и при барбитуратизме, подавляется, маскируется в общей картине грубыми психическими и соматоневрологическими последствиями наркотической интоксикации, и для их выявления нужна высокая квалификация специалиста, клинициста-нарколога. Эти последствия наступают очень быстро, на 2—3-й месяц относительно регулярного (конец недели) приема препарата. Как и нужно было ожидать, оценивая картину опьянения, уже включавшую симптоматику оглушения и расстройства высших функций ЦНС, результатом становится деменция, достаточно выраженная. Больные тупеют, не способны к концентрации внимания, не осмысляют задаваемые им вопросы, не оценивают ситуацию не только в перспективе, но и вполне конкретную, сиюминутную. Н. Г. Найденова обращает внимание на грубые расстройства всех видов памяти. В какой-то мере эта симптоматика обратима, и что именно служит патогенетическим ее
20*
307 основанием, можно будет выявить после накопления значительного количества наблюдений. Затрудняет работу то обстоятельство, что больные быстро переходят на другой вид наркотизации. Объясняют они это тем, что первоначальный эффект экстази пропадает, а увеличение дозы оказывает нежелательное действие (см. выше), но другой образ жизни без одурманивания, без привычного круга общения, времяпрепровождения они себе не представляют.
Таким образом, экстази как некоторые другие наркотики, например гашиш, создают почву для применения других видов наркотизации.
Что касается синдромов наркоманической зависимости, то Н. Г. Найденова описывает измененную реактивность (исчезновение защитных реакций, динамика толерантности), психическую зависимость (влечение, комфортность на уровне достигнутой толерантности) и зависимость физическую (ком-пульсивность, абстинентные состояния). Абстиненция при экстазизависимости проявляется ознобом, потливостью, головными, мышечными болями, сенестопатиями, мышечной слабостью, переходящей в мышечную гипертонию с тоническими сокращениями отдельных пучков, тремором, хорей-формными движениями, напряженной дисфорией. Длительность абстинентного синдрома при экстазизависимости — до 2 нед, остаточные явления — бессонница, депрессия, астеническая депрессия. Возникшая дисфория — один из первых признаков развивающегося компульсивного влечения и последующего рецидива.
Наиболее распространенный в мире стимулятор — кофеин. Чашка кофе содержит 85 мг, чая — 50 мг кофеина. Банка колы (360 мл) содержит 45 мг кофеина. Полагают, что более 90 % населения мира потребляют кофеин в том или ином виде. Кофе потребляют в больших количествах в Америке, частично в Европе и Африке; чай — в Европе, Африке, повсеместно в Азии, России. В последние годы увеличивается число любителей чая в США, кофе — в России. Некоторую степень зависимости вызывает кофе — ранним утром в ряде испаноя-зычных стран перед кофейнями выстраивается очередь, напоминающая очередь наших пьяниц перед киоском с пивом. Это наблюдения туристов. Наблюдения наркологов очень редкие, поскольку потребность в кофеине кофеманами удовлетворяется без трудностей. Отмечено, что эйфорический эффект незначителен; стимулирующий эффект может включать тревожность. Согласно литературным данным, абстинентный синдром возникает спустя 12—15 ч после последнего приема кофе, достигает максимума к исходу 2-х суток, длится 7— 10 дней и представлен головной болью, слабостью, сеностопа-тиями, расстройствами сна.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 715;