Последствия и осложнения злоупотребления стимуляторами

Эти осложнения возникают в течение первых месяцев зло­употребления.

Особенностью наркомании стимуляторами является ран­няя социальная декомпенсация как сугубое, а не опосредо­ванное следствие злоупотребления. Как только формируется цикличное потребление — а циклы возникают уже в I стадии зависимости — больной не в состоянии посещать учебу, рабо­ту, он исчезает из дома и сразу оказывается в конфликте с ок­ружением.

Столь же быстро возникают психические изменения. При­мечательно— эту деталь приводит Г. В. Столяров (1964): пас­тух, козы которого жевали кусты кофе, жаловался на то, что козы «дичают». На жаргоне 20-х годов кокаинисты называ­лись «чумовыми». Еще Э. Крепелин отмечал, что упадок пси­хики у кокаинистов идет скорее, чем у морфинистов и боль­ных алкоголизмом. Падает способность активного внимания, пассивное легко привлекается незначащими раздражителями не только из-за недостатка сосредоточения, но, как это следу­ет из специального тестирования, из-за ухудшения запомина­ния. Воспроизведение прежнего материала недостаточно — наглядна при этом незаинтересованность пациента в каких-либо интеллектуальных усилиях. Появляется склонность к ре­зонерству с утомительными для слушателя повторами плоских суждений. Даже в состоянии опьянения «творческая» продук-

ция поражает своими неинтересными стереотипами. Проявля­ется интеллектуальное снижение отсутствием критики к зло­употреблению, грубой переоценкой своей личности. Больные считают себя высокоодаренными, творческими натурами, сво­их Друзей также характеризуют как интеллектуалов, хотя об­щество их составляют асоциальные наркоманы.

В течение 1,5—2 лет развивается опустошение психической сферы. Мышление вялое, брадипсихичное, что отмечено для случаев кокаинизма G. Villon, В. Bessiere [цит. по: Забугину ф. П., 1928], а для случаев чифиризма — И. В. Стрельчуком (1956). Речь олигофазична, монотонна. Больные аспонтанны, бездеятельны. Западные источники указывают, что наиболее часты расстройства в аффективной сфере. Это не совсем верно, так как деменция не менее выражена.

В начале заболевания действительно яркость аффективной патологии производит впечатление. Больные при первых пе­редозировках, в дальнейшем при выходе из опьянения демон­стрируют тревогу, страх. Нарастают грусть, раздражитель­ность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реак­ции. По данным литературы, особенно высока агрессивность у принимающих крэк', со временем сменяющаяся тяжелой депрессией и суицидальными попытками. Но у всех пациен­тов в последующем аффективная патология представлена де­прессией с убыванием энергетической насыщенности: от дис-форической до апатической, пустой. Суицидальный риск при злоупотреблении стимуляторами, по некоторым данным, в 2— 3 раза выше, чем при других формах наркомании. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений. Боль­ные неряшливы, санитарно запущены, грязны. Чувство долга, понимание необходимости трудиться полностью отсутствуют, «тупость, равнодушие к элементарным требованиям нравст­венности» (М. П. Кутании).

Степень интеллектуальной и нравственной деградации ко­каинистов давно определена колумбийскими наркобаронами: замеченных в употреблении кокаина участников их бизнеса по их приказу отстреливают [Winger G. et al., 1992], но это, кстати, общее правило жестко организованных банд — у нас также уничтожаются замеченные в наркотизации подельники. Паразитический образ жизни не тяготит больных. Они эгоистичны. Продают вещи из дома, не заботятся о воспита­нии детей. Больные лживы, для удовлетворения своих жела­ний легко идут на нарушение моральных норм. Так, если у больного в период выздоровления, когда резко повышается аппетит, не хватает пищи, он крадет ее у соседей по палате.

' Крэк попадает в нашу страну пока в единичных случаях, наши больные о нем только слышали.

301 Прежние интересы, увлечения в значительной мере теряются; единственное, что действительно интересует больного, — это наркотизация. Нарушения волевой сферы очень значительны. Больные непоследовательны, не способны к сколько-нибудь длительным волевым усилиям. Легко давая обещания, они не могут и не пытаются их выполнить. Изменяется иерархия мо­тивов, поведение больных полностью подчиняется стремле­нию немедленно удовлетворить любые возникающие желания. Психопатология развивается столь быстро, что этапы (сниже­ния личности, психопатизации) выделить трудно.

Очень скоро, в пределах I стадии, возникает невропатоло­гическая симптоматика вначале при опьянении, затем и в светлых промежутках. Уже в начале развития заболевания по­являются расстройства сна, проявляющиеся в трудности засы­пания. В течение 5—6 ч после выхода из опьянения больные не могут заснуть. При сформировавшейся наркомании наблю­дается грубо нарушенный ритм сна. Больные не спят 5— 6 дней подряд, после чего следует продолжительный сон. Лишь при больших сроках злоупотребления больной может заснуть сразу же по выходе из опьянения, но поверхностный, с частыми пробуждениями сон точнее называть забытьем. Бессонница заставляет практически всех на определенном этапе заболевания принимать седативно действующие средст­ва, транквилизаторы, димедрол.

Для периода интоксикации характерно полное отсутствие аппетита. После прекращения злоупотребления, наоборот, ап­петит резко усиливается, особенно хочется сладкого и жирно­го; больные употребляют значительно большее, чем обычно, количество пищи, однако чувство голода преследует их посто­янно, и они постоянно что-то едят. Но масса тела не восста­навливается, а уменьшается.

Колебания полового влечения также имеют закономерную динамику. Первые приемы сопровождаются усилением либи­до. Однако в процессе заболевания у всех больных либидо бы­стро и стойко понижается, и развивается импотенция. По словам больных, «женщины их больше не интересуют». Сек­суальные нарушения носят органический характер. Распро­странен пассивный (для заработка) гомосексуализм [Kim A. et al., 1992] и перверсии, которые мы называли выше.

Нейротрофические нарушения проявляются в преждевре­менном старении, сухости и дряблости кожи, ломкости ногтей и волос. У нюхальщиков-кокаинистов описаны изъязвления и прободение носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа. Любые повреждения заживают долго. Характер­ным проявлением трофических расстройств являются пиг­ментные пятна на месте гнойников после фурункулеза. У больных старческий вид, невыразительное, безжизненное лицо, они бледны, конечности холодные, синюшные. Уже в

начале болезни наблюдаются акатизия, боль, мышечное бес­покойство, включая быстрые, как бы жевательные движения нижней челюсти [Кутании М. П., 1924; Зиман Р. М., 1926], хореоподобные движения конечностей, шеи. Расстройства ко­ординации распространяются не только на мелкие движения; наблюдается про- и ретропульсивная походка. Больные жалу­ются на чувство опускания кровати, пола, надвигающихся

стен.

Поражаются черепные нервы, что проявляется диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва, остеолити-ческим синуситом, ишемическим некрозом слизистых оболо­чек и костных структур. Особо тяжелые расстройства наблю­даются при кустарном изготовлении наркотика. При этом придается значение «кислотному удару», низкому рН вводи­мой внутривенно смеси, поражающей подкорковые, стволо­вые образования, и действию марганца, который используется при «кухонной» технологии. Уличный крэк содержит такие примеси, как местные анестетики, антигистаминные препара­ты, холинолитики и симпатомиметики; часто опьянение от такого крэка проявляется спутанностью сознания и беспред­метным психомоторным возбуждением.

М. А. Лапицкий и соавт. (1987) в клинико-электрофизио-логическом исследовании случаев эфедриновой наркомании (приготовление эфедрина с перманганатом калия) показали, что своеобразный синдром Паркинсона (гипомимия, моно­тонная скандированная речь, застывший взгляд, тремор язы­ка, пальцев, мышечная дистония, атаксия, вегетососудистая дистония) патогенетическим базисом имеет изменения пал-лиостриарной системы, включая красное ядро стволовых структур, лимбико-ретикулярного комплекса. В свою очередь у таких больных мы наблюдали [Пятницкая И. Н., 1986] пара-и тетраплегии. В III стадии поступательное развитие психоор­ганического синдрома может чередоваться обострениями. Больной поступает в стационар после периода злоупотребле­ния в состоянии глубокого оглушения; он дезориентирован в окружающем, не понимает обращенных к нему вопросов, иногда спонтанно пытается что-то сказать, малоосмысленно повторяя какое-то слово. По выведении из состояния острой токсической энцефалопатии статус утяжеляется. Больной апа­тичен, сонлив, раздражителен и груб, с невнятной речью, ма­лоподвижен; атаксия выражена в тяжелой форме. Примеча­тельно, что в этих случаях абстинентный синдром не проявля­ется, так же как и после перенесенного психоза.

В течение болезни возникают острые и затяжные психозы, не абстинентные, а интоксикационные. Они развиваются в состоянии опьянения на обычной дозе, не связаны, как вна­чале, с передозировкой. Здесь психоз принимает форму или галлюциноза (зрительные, слуховые, висцеральные, обоня-

303 тельные и особенно тактильные), или, что чаще, галлюцина-торно-параноидного синдрома. Бред включает переживания особого отношения, преследования, воздействия физического и психического, часто величия. Двигательное возбуждение с гиперкинезами или заторможенность нередко носят кататони-ческие черты (стереотипия). Описанию этих психозов уделя­лось большое внимание психиатрами 20-х годов прошлого ве­ка (В. П. Осипов, М. П. Кутании, В. А. Гиляровский и др.), однако в последующие годы из-за редкости этих форм сведе­ния о психозах при хроническом злоупотреблении стимулято­рами были единичны [Столяров Г. В., 1964].

Первые полные описания кокаиновых психозов мы нахо­дим у немецких психиатров, а в отечественной литературе — у М. П. Кутанина, но той картины грубой невропатологии, которая встречается при кустарном приготовлении стимулято­рами, в этих описаниях нет. После нескольких дней опьяне­ния кокаином больному начинает казаться, что «на его лице окружающие читают его пороки, о нем шепчутся и его вы­смеивают». Он боится всякого приближения. На этой почве кокаинисты часто приходят в бессмысленную ярость и совер­шают грубые насильственные действия. Одна кокаинистка, нанюхавшись, дала пощечину даме, которая, как ей казалось, слишком «свободно» на нее смотрела. Разбивание предметов, бросание горящих ламп, срывания платья наблюдаются не­редко. В таком состоянии у кокаиниста легко возникают гал­люцинации, и опасность от его действий еще более усилива­ется. «Он хватается за первое попавшееся оружие, чтобы за­щититься от представляющихся ему нападений, поэтому мо­жет совершенно неожиданно нанести удар ножом, открыть стрельбу» и т. д.

М. П. Кутании продолжает описание кокаинового психоза: «Галлюцинации кокаинистов не щадят ни одного органа чувств. В этой фазе опьяненные кокаином слышат голоса, произносящие ругательства, неприличные выражения, угрозы, причем иногда доходят до оживленного разговора с ними. Из зрительных галлюцинаций для кокаинистов характерны виде­ния многочисленных мелких предметов, особенно часто появ­ляющихся на белых поверхностях, например на простыне, где иногда кажутся движущиеся черные точки, различные насеко­мые, мухи, пчелы и т. д. Иногда и большие галлюцинируемые предметы, например собаки или лошади, представляются по­разительно маленького размера»; нередки также видения нор­мальной величины, обычно устрашающего характера, напри­мер мертвые головы, висящие на деревьях, чудовища, посте­пенно приближающиеся и вдруг исчезающие, и т. д. Особен­ностью клинической картины кокаинистов являются своеоб­разные галлюцинации осязания: они ищут под кожей разные чуждые тела, червей, ползающих насекомых, особенно вшей,

кристаллы кокаина и т. д. Эти ощущения бывают такими сильными, что больные расцарапывают себе кожу иглами или другими острыми предметами, чтобы достать оттуда инород­ные тела. Все эти галлюцинации органов чувств легко объеди­няются между собой и дают основание бреду, который в связи с господствующим у нанюхавшегося страхом носит обычно характер бреда преследования. С заряженным револьвером кокаинист часами может сидеть в ожидании, в ужасе подска­кивая при каждом шорохе. Ему кажется, что за ним приехала черная карета, его собираются арестовать и повезут на рас­стрел; на улице он неожиданно бросается бежать, за ним сле­дят, хотят его убить. Весь в холодном поту, с лицом, выра­жающим бесконечный ужас, кокаинист самому себе представ­ляется окончательно загнанным, погибшим, уже падающим жертвой составленного против него заговора. Е. Joel (1913) писал: «Однако неопределенная мысль, скорее только чувст­во, что все эти переживания не настоящие, что это только ре­зультат «занюханности», никогда совсем не оставляет кокаи­ниста. Привычный кокаинист иногда уже заранее с чувством замирания сердца ожидает наступления хорошо ему известно­го галлюцинаторно-бредового состояния, и когда оно прихо­дит, то и на высоте его он не утрачивает полностью сознания того, где находится и что делает».

Следует отметить, что так называемые маньяновские гал­люцинации ранее считались специфичными для кокаиновых психозов. В настоящее время этот феномен называется пара­зитарным бредом, а бредовая трактовка проприоцептивных и зрительных восприятий считается неспецифичной, поскольку встречается в клинической картине старческих психозов, поздней шизофрении и т. п. Паразитарный бред — проявле­ние психоорганического синдрома. Упорное расчесывание, расковыривание до незаживающих экскориаций, постоянная эпиляция — характерная черта сенильных маразматических больных, которые не в состоянии объяснить, почему они это

делают.

Возникающие вследствие хронической интоксикации ам­фетаминами психозы и синдромологически, и по течению аналогичны. Согласно описаниям Г. Груле и соавт. (1967), «обычно возникают параноидные реакции с недоверчиво-тре­вожным настроением и бредовыми идеями отношения, ущер­ба и преследования, которые могут удерживаться в течение Целых недель и лишь постепенно ослабевают вместе с сокра­щением или прекращением приема медикамента. Иногда так­же развиваются, как правило, в результате особенно сильного злоупотребления медикаментом острые параноидно-гипер-Френные психозы, преимущественно окрашенные тревогой, но иногда и с элементами дурашливости (гебоидности). Появ­ляются микрогаллюцинации (шарики, лейкоциты, внедряю-

20-И. Н.Пятницкая 305 щиеся в кожу клещи); идеи преследования (бред взломов) или величия (бред открытий); у больного возникает ощущение, что он находится под чьим-то наблюдением, и это ощущение длится еще ряд месяцев после того, как прием медикамента уже прекращен. Во время острой фазы психоза, длящегося не­сколько дней или недель, наблюдаются речевое возбуждение и скачка идей, а затем мышление становится беспорядочным вплоть до спутанности и неспособности к активному внима­нию. Затем под влиянием расстройств сна наступает оглушен­ность, мышление замедляется, настроение становится тревож­ным, мистическим и дурашливым, а в дальнейшем все более дисфоричным. Повышенная во время психоза импульсив­ность выражается в усилении и расторможенности сексуаль­ных влечений, а также в повышенной подвижности, говорли­вости и хлопотливости, тогда как позднее преобладает внут­реннее беспокойство, сопровождающееся стремлением пере­жить в движениях все иллюзии и галлюцинации. Возбуди­мость всего сенсорного аппарата повышена, образы и пред­ставления очень пластичны, слух и обоняние обострены. Ма­лейшее движение и легчайшее прикосновение воспринимают­ся весьма отчетливо. Нередко развиваются экстатические со­стояния, при которых больные чувствуют себя бесплотными и парящими существами с сильно измененным сознанием вре­мени» [Груле Г. и др., 1967].

При эфедриновых психозах, по нашим наблюдениям [Пят­ницкая И. П., 1986], интоксикационные психозы возникают, как правило, через 8—9 мес злоупотребления, после тяжелой многодневной интоксикации. Первым признаком развиваю­щегося психоза является расстройство аффекта, после чего появляются параноидное восприятие и интерпретации. Боль­ные становятся тревожными, настороженными. Все окружаю­щее вызывает страх, беспокойство. Со слов больных, одни и те же лица постоянно встречаются на улице, в транспорте — пациенты объясняют это слежкой за собой; окружающие го­ворят о них, относятся к ним с предубеждением, содержание разговоров больные не слышат, но чувствуют, что они таят в себе угрозу. Часто слышат оклики, в темноте, в тени или за деревьями угадывают скрывающихся преследователей. Опаса­ясь нападения, перестают выходить из дома, но и там ощуща­ют вкус «отравы в пище». В ряде случаев в структуру психоза входят нарушение схемы тела (удлинение или укорочение ко­нечностей, изменение лица), сенестопатии, тактильные, вис­церальные галлюцинации и бред физического воздействия.

Соматическое состояние при злоупотреблении стимулято­рами, помимо общесистемного истощения, определяется и органной патологией. Описаны случаи пневмоперикардита и пневмоторакса при ингаляции кокаина и выдохе «изо рта в рот» (подъем внутрибронхиального давления). Кардиомиопа-

тия проявляется сердечной слабостью, нарушениями сердеч­ного ритма, экстрасистолиями, нефриты — болью в пояснице, задержкой мочи, азотемией и альбуминурией. Генез этих рас­стройств, как и гепатита, не только собственно токсический. Играют роль нарушения микроциркуляции, сосудистый спазм, окклюзии сосудов из-за увеличения аггрегации тром­боцитов, повышенная потребность в кислороде и гипоксиче-ские последствия, гипертензионные эффекты (вплоть до опи­санных в литературе случаев гипертензионного расслоения аорты). Дегенеративные изменения печени и почек, локаль­ный васкулит возникают от метаболического (формальдегид) токсикоза. Некоторыми исследователями придается значение аутоиммунным процессам, в частности, в тканях сердца и по­чек; эозинофилия обязательна для лиц, злоупотребляющих стимуляторами. О катастрофическом состоянии внутренней среды свидетельствует малиновый «лакированный» язык, не­редко покрытый трещинами. На вскрытии обнаруживаются отек мозга, легких, полнокровие в одних органах и малокро­вие в других, различные формы дистрофии тканей, очаги нек­роза в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, пе­чени, почек, инфаркты сердца, легких, мозга. Смерть насту­пает не только в связи с состояниями интоксикации (отек мозга, остановка дыхания, инфаркт сердца в опьянении, кар-диоваскулярный шок в абстинентном синдроме). Больные бы­стро умирают от инфекций, простудных заболеваний.

Особо следует оценить развитие болезни при злоупотребле­нии экстази (метилендиоксиметамфетамин, МДМА). Здесь также наши специалисты, наркологи, установили полноту признаков становления зависимости [Пятницкая И. Н., Най­денова Н. Г., 2002], в то время как в США и Европе допуска­ют лишь частичную психическую зависимость и не во всех случаях. Вероятно, это объясняется тем, что симптоматика при злоупотреблении экстази, как и при барбитуратизме, по­давляется, маскируется в общей картине грубыми психиче­скими и соматоневрологическими последствиями наркотиче­ской интоксикации, и для их выявления нужна высокая ква­лификация специалиста, клинициста-нарколога. Эти послед­ствия наступают очень быстро, на 2—3-й месяц относительно регулярного (конец недели) приема препарата. Как и нужно было ожидать, оценивая картину опьянения, уже включавшую симптоматику оглушения и расстройства высших функций ЦНС, результатом становится деменция, достаточно выражен­ная. Больные тупеют, не способны к концентрации внима­ния, не осмысляют задаваемые им вопросы, не оценивают си­туацию не только в перспективе, но и вполне конкретную, сиюминутную. Н. Г. Найденова обращает внимание на грубые расстройства всех видов памяти. В какой-то мере эта симпто­матика обратима, и что именно служит патогенетическим ее

20*

307 основанием, можно будет выявить после накопления значи­тельного количества наблюдений. Затрудняет работу то об­стоятельство, что больные быстро переходят на другой вид наркотизации. Объясняют они это тем, что первоначальный эффект экстази пропадает, а увеличение дозы оказывает не­желательное действие (см. выше), но другой образ жизни без одурманивания, без привычного круга общения, времяпре­провождения они себе не представляют.

Таким образом, экстази как некоторые другие наркотики, например гашиш, создают почву для применения других ви­дов наркотизации.

Что касается синдромов наркоманической зависимости, то Н. Г. Найденова описывает измененную реактивность (исчез­новение защитных реакций, динамика толерантности), психи­ческую зависимость (влечение, комфортность на уровне дос­тигнутой толерантности) и зависимость физическую (ком-пульсивность, абстинентные состояния). Абстиненция при экстазизависимости проявляется ознобом, потливостью, го­ловными, мышечными болями, сенестопатиями, мышечной слабостью, переходящей в мышечную гипертонию с тониче­скими сокращениями отдельных пучков, тремором, хорей-формными движениями, напряженной дисфорией. Длитель­ность абстинентного синдрома при экстазизависимости — до 2 нед, остаточные явления — бессонница, депрессия, астени­ческая депрессия. Возникшая дисфория — один из первых признаков развивающегося компульсивного влечения и по­следующего рецидива.

Наиболее распространенный в мире стимулятор — кофеин. Чашка кофе содержит 85 мг, чая — 50 мг кофеина. Банка ко­лы (360 мл) содержит 45 мг кофеина. Полагают, что более 90 % населения мира потребляют кофеин в том или ином ви­де. Кофе потребляют в больших количествах в Америке, час­тично в Европе и Африке; чай — в Европе, Африке, повсеме­стно в Азии, России. В последние годы увеличивается число любителей чая в США, кофе — в России. Некоторую степень зависимости вызывает кофе — ранним утром в ряде испаноя-зычных стран перед кофейнями выстраивается очередь, напо­минающая очередь наших пьяниц перед киоском с пивом. Это наблюдения туристов. Наблюдения наркологов очень ред­кие, поскольку потребность в кофеине кофеманами удовле­творяется без трудностей. Отмечено, что эйфорический эф­фект незначителен; стимулирующий эффект может включать тревожность. Согласно литературным данным, абстинентный синдром возникает спустя 12—15 ч после последнего приема кофе, достигает максимума к исходу 2-х суток, длится 7— 10 дней и представлен головной болью, слабостью, сеностопа-тиями, расстройствами сна.