Лечение

Существует пять основных способов лечения: защита кожи от солнечных лучей, маскировка пятен, трансплантация островков кожи в очаги депигментации, восстановление пигментации и отбеливание кожи.

Рисунок 14-2. Витилиго.Депигментированные пятна на коленях возникли после незначительных травм (феномен Кебнера). Если не считать отсутствия меланина, пораженная кожа ничем не отличается от здоровой

Рисунок 14-3. Витилиго: восстановление пигментации.Восстановление пигментации начинается вокруг волосяных фолликулов, так как в их эпителии сохраняются меланоци-ты. Происходит спонтанно или под влиянием фотохимиотерапии

Солнцезащитные средства

Защита кожи от солнечных лучей преследует две цели: предупреждение солнечного ожога депигментированных участков и уменьшение загара здоровой кожи. Для предупреждения ожогов нужны солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Для предупреждения загара этого во многих случаях недостаточно: солнцезащитные средства должны не только иметь высокий коэффициент защиты, но и быть непрозрачными (это особенно важно для больных со светлой кожей). В защите от солнца нуждаются больные с любым типом светочувствительности кожи, но одних лишь солнцезащитных средств достаточно при I, II и иногда при III типе светочувствительности.

Косметические средства

Цель — маскировка пятен. Маскирующая косметика Vitadye (ICN) и Dy-o-Derm (Owen Laboratories) легко наносится, водоустойчива, но имеет лишь один оттенок. Маскирующая косметика Covermark (Lydia О' Leary) и Dermablend (Flori Roberts) подходит большинству больных — она имеет много различных оттенков, не смывается водой, не оставляет следов на одежде и легко удаляется специальными средствами. Средства для искусственного загара на основе диоксиаце-тона (Автозагар, Автобронзант, Загар без солнца) часто содержат различные солнцезащитные компоненты. Правда, продолжительность действия этих компонентов намного меньше продолжительности действия красящего вещества — диоксиацетона. Хорошо зарекомендовали себя косметические средства Estee Lauder. В косметических магазинах можно встретить и другую продукцию — маскирующие карандаши, театральный грим, тональную крем-пудру.

Восстановление пигментации

Цель — восстановить нормальную пигментацию кожи. Если пятна небольшие, применяют кортикостероиды или местную фотохимиотерапию. При обширном поражении нужна общая фотохимиотерапия. Кортикостероиды. Начинают с мазей, содержащих слабодействующие кортикостероиды, — это просто, удобно и безопасно. Если эффекта нет через 2 мес, то дальнейшее применение нецелесообразно. Из осложнений опасна атрофия кожи, поэтому каждые 2 мес осматривают больного. Местная фотохимиотерапия. Местную PUVA-терапию (псоралены для наружного приме- нения + УФ-А) применяют только для маленьких пятен. Используют метоксален (1% лосьон). Препарат вызывает тяжелые фототоксические реакции длительностью более 3 сут. Поэтому больной должен знать о возможных осложнениях, а врач — обладать значительным опытом. Требуется около 15 процедур, чтобы появились первые результаты, и более 100 процедур на весь курс лечения.

Общая фотохимиотерапия. Риск тяжелых фототоксических реакций ниже, чем при местной фотохимиотерапии. Кроме того, метод проще в техническом отношении. Назначают внутрь триоксисален или бергап-тен с последующей солнечной ванной; либо триоксисален, бергаптен или метоксален с последующим облучением УФ-А в поликлинике или любом фотарии (рис. 14-5). До начала фотохимиотерапии нужны консультация офтальмолога и анализ крови на антинуклеарные антитела. Бергаптен в США не применяется.

При фотохимиотерапии с инсоляцией назначают триоксисален в дозе 0,6 мг/кг (или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг). Через 2 ч больной принимает солнечную ванну: в течение 5 мин на широте Новой Англии (40°—50°), в южных широтах — меньше. Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. С каждым разом продолжительность инсоляции увеличивают на 3—5 мин (до появления результата или фототоксической реакции). Необходим индивидуальный подход: одним больным фототоксическая реакция необходима для получения хороших результатов, а у других она вызывает феномен Кебнера.

Фотохимиотерапия с УФ-А (PUVA-тера-пия) по эффективности не уступает фотохимиотерапии с инсоляцией. Облучение легче дозировать, но сама процедура дороже. Назначают внутрь метоксален в дозе 0,2— 0,4 мг/кг за 1 ч до облучения (хорошо всасывается, высоко эффективен, выраженная фототоксичность, возможна тошнота), триоксисален в дозе 0,6—0,8 мг/кг за 2 ч до облучения (хуже всасывается, менее фототоксичен, тошнота бывает редко) или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг за 2 ч до облучения (умеренная фототоксичность, тошноты не бывает). Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. Начинают с дозы УФ-А 1,0 Дж/см². С каждым сеансом ее увеличивают на 0,5 Дж/см² (метоксален) или на 1,0 Дж/см² (триоксисален, бергаптен) — до

Рисунок 14-4. Универсальное витилиго.Депигментированы все кожные покровы и волосы. Больная носит черный парик, чтобы скрыть седину; брови и веки подводит карандашом появления первых результатов или фототоксической реакции. Именно фототоксические реакции служат ориентиром для коррекции дозы УФ-А в дальнейшем.

Фотохимиотерапия дает хорошие результаты у 70% больных с высыпаниями на лице, шее, туловище, плечах, предплечьях, бедрах и голенях. Кисти и стопы (особенно пальцы) практически не поддаются фотохимиотерапии; если других высыпаний нет, этот метод не используют. Половые органы облучать нельзя, их закрывают экраном.

Если пигментация в пределах пятна восстановилась полностью, то с вероятностью 85% оно в течение 10 лет не потеряет окраски (в отсутствие травм и солнечных ожогов). Поддерживающая терапия не требуется. Если пигментация восстановилась не полностью, то пятно начинает постепенно обесцвечиваться, как только прекращают лечение.

Осложнения фотохимиотерапии: тошнота, желудочно-кишечные расстройства, ожог (эритема, боль, пузыри), гиперпигментация здоровой кожи, сухость кожи. Впоследствии — солнечная геродермия, лентиго, кератозы, лейкоплакия, злокачественные опухоли кожи (в нашей практике был 1 случай на 2000 больных за 30 лет) и катаракта (в нашей практике не встречалась).

Перед началом лечения определяют биохимические показатели функции печени, креатинин сыворотки, антинуклеарные антитела и проводят офтальмологическое обследование. Мы не рекомендуем общую фотохимиотерапию для детей младше 10 лет. В целом результаты лечения лучше у тех больных, которые стремятся к выздоровлению во что бы то ни стало и хорошо представляют преимущества и недостатки метода. Фотохимиотерапия не излечивает окончательно, но она предупреждает образование новых пятен.

Трансплантация островков кожи

Показана при сегментарной форме витили-го, если другие методы неэффективны. Чтобы достичь равномерной окраски кожи, после операции назначают фотохимиотера- пию. Одно из последствий трансплантации — неровная, бугристая поверхность бывшего пятна. При генерализованной форме витилиго этот метод не применяют, поскольку депигментированные пятна возникают на донорских участках (феномен Кеб-нера).

Отбеливание кожи

Цель — устранить контраст между пятнами и здоровой кожей. Показания: обширное поражение; невозможность, неэффективность или отказ больного от фотохимиотерапии. Нанесение монобензона (20% крем) на здоровую кожу вызывает необратимую депигментацию. Монобензон не используют для отбеливания отдельных участков кожи, поскольку он провоцирует развитие новых пятен на необработанной коже (иногда на значительном отдалении). Препарат наносят на кожу 2 раза в сутки в течение 9— 12 мес. Первые признаки депигментации появляются только через 2—3 мес лечения. Побочные эффекты: эритема, сухость кожи, зуд, изредка — аллергический контактный дерматит. Препарат эффективен в 90% случаев. Впоследствии под действием солнечного света возможно восстановление пигментации на отдельных участках кожи. В этом случае требуется повторный курс лечения монобензоном длительностью около 1 мес. Больным рекомендуют пользоваться солнцезащитными средствами, содержащими диоксид титана или оксид цинка.

После отбеливания кожа становится молочно-белой — такой же, как пятна витилиго. Большинство больных довольны результатами — пятна становятся совершенно незаметны. Для придания коже желтоватого оттенка, если этого хочет больной, назначают бетакаротин, 30—60 мг/сут. Единственный побочный эффект препарата — понос.

Обесцвеченная кожа склонна к солнечным ожогам. Следует пользоваться солнцезащитными средствами с высоким коэффициентом защиты и не бывать на солнце в полуденные часы.

Внимание: монобензон вызывает необратимую депигментацию.

Рисунок 14-5. Витилиго: восстановление пигментации.После фотохимиотерапии пигментация восстановилась на всех обесцвеченных участках, за исключением кистей. К сожалению, это бывает не так уж редко — кожа кистей наименее чувствительна к фотохимиотерапии