Мотивационные принципы

Мотивационные принципыопределяют источники мотивации деятельности специалиста.

Принцип деятельной любви.При формулировании биоэтического «принципа деятельной любви» особого внимания заслуживают следующие слова Э. Фромма: «Любить – это форма продуктивной деятельности. Она предполагает проявление интереса и заботы, познание, душевный отклик, изъявление чувств, наслаждение и может быть направлена на человека, дерево, картину, идею. Она возбуждает и усиливает ощущение полноты жизни. Это процесс самообновления и самообогащения».

Следует всегда помнить слова Парацельса: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь».

В ст. 81 Устава Врачебного (Сводъ Законовъ Россiйской Имперiи. Томъ XIII) определено: «Первый долгъ всякаго врача или акушера есть: быть человѣколюбивымъ и во всякомъ случаѣ готовымъ къ оказанiю дѣятельной помощи всякаго званiя людямъ, болѣзнями одержимымъ».

И.А. Ильин, исполняя желание покойного друга, который был лечащим врачом семьи философа, предал гласности его письмо в работе «О призвании врача», в которой находим следующее очень важное суждение: «Служение врача есть служение любви и сострадания; он призван любовно обходится с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца».

И.В. Силуянова (2008) в глубоко и проникновенно прокомментировала текст письма неизвестного доктора, преданного гласности И.А. Ильиным, подчеркивая основополагающее значение любви к пациенту.

Важно понять, что речь идет не о какой-либо форме созерцательной любви, а о любви деятельной, проявляющейся в любом поступке врача.

Принцип сострадания. А. Шопенгауэр говорил, что «сострадание – бесспорный факт человеческого сознания, существенно ему свойственно, основано не на предположениях, понятиях, религиях, догматах, мифах, воспитании и образовании, а имеет исконный и непосредственный характер, заложено в самой человеческой природе, дает именно поэтому себя знать при всяких обстоятельствах и сказывается во всех странах и во все времена».

Н.Ф. Федоров высказывается о сострадании следующим образом: «Как существо, лишенное защиты, слабое, человек не мог не признать сострадание величайшею добродетелью и не поставить умиротворение своею целью. Последователи естественного, слепого прогресса очень последовательно проповедуют, что не должно поддерживать слабых, больных; но они не замечают при этом, что в силу того же основания человек и вообще не имеет права на существование, ибо без искусственных поддержек – через которые он и сделался разумным существом, например, без одежды, жилища, – существовать он не может; если бы истребляли близоруких, то не было бы нужды в изобретении очков, не было бы ни телескопов, ни микроскопов».

Особенность сострадания состоит в том, что оно способно непосредственно оказывать влияние на сферу мотивации. Поступки, совершаемые из сострадания, отличаются своей естественностью и непринужденностью.

Принцип совестливости.Демокрит говорил:«Должно стыдиться самого себя столько же, как и других людей, и одинаково не делать дурного, останется ли оно никому неизвестным или о нем узнают все. Но наиболее должно стыдиться самого себя, и в каждой душе должен быть начертан закон: «Не делай ничего непристойного».

Стыд и совесть близкие, но не тождественные понятия. А.В. Разин (2012) подчеркивает, что в стыде отражается осознание человеком своего несоответствия некоторым принятым нормам или ожиданиям окружающих, но в отличие от совести в стыде более четко, более формально определяются критерии несоответствия. Эти критерии, по мнению автора, всецело заданы со стороны правил приличия, выработанных данной общностью, в то время как в совести человек в гораздо большей степени самостоятельно определяет критерии оценки.

В этических, юридических документах, научных исследованиях используются понятия «совесть», «совестливость», «добросовестность». На наш взгляд, в биоэтическом аспекте правильно говорить о принципе совестливости, а не о принципе добросовестности. Термин «добросовестность» часто используется в нормативно-правовых актах, как правило, в контексте добросовестного исполнения обязанностей.

Представляется закономерной актуализация категории совести в международных и российских медико-этических документах. В Женевской декларации, принятой 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Женева, Швейцария, сентябрь 1948 года), указано: «Вступая в члены медицинского сообщества,я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством».

В п. 18 Кодекса врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, установлено: «За свою врачебную деятельность врач прежде всего не­сет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации – перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что глав­ный судья на его врачебном пути – это его собственная совесть».

Принцип справедливости.Аристотель утверждал, что справедливость, которую он называл правосудностью, выражает не одну добродетель, а охватывает их все. Он говорил, что «правосудность есть полная добродетель, [взятая], однако, не безотносительно, но в отношении к другому [лицу]. Поэтому правосудность часто кажется величайшей из добродетелей, и ей дивятся больше, чем «свету вечерней и утренней звезды».

Справедливость – это фундаментальный принцип этики и права. Справедливость является как этико-философской, так и этико-юридической категорией, которые связаны между собой и образуют два аспекта справедливости (моральный и правовой). Моральный аспект, отражающий равенство людей друг другу, поскольку каждый человек является единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях. Правовой аспект указывает на формальное равенство, одинаковость масштаба (требований, законов, правил, норм), посредством которого «измеряются» индивиды и их поступки, становящиеся в этом случае лицами, уравненными между собой в качестве субъектов права (Гусейнов А.А., 2001).

Дж. Ролз (1995) формулирует два принципа понимания справедливости: «Первый принцип: каждый должен иметь равные права в отношении наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других. Второй принцип: социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы: а) от них можно было бы разумно ожидать преимущества для всех, и б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем».

Говоря о возможном социальном неравенстве, Дж. Ролз замечает, что «неравенство может быть оправдано только в том случае, если различия в ожиданиях служат преимуществам репрезентативного человека, находящегося в худшем положении, и в этом случае репрезентативным человеком является неквалифицированный рабочий».

Последнее положение является важным для развития национальных систем обязательного медицинского страхования. Так, в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору.

Из того, что Дж. Ролз определяет в качестве репрезентативного человека неквалифицированного рабочего не следует, что неработающие граждане выпадают из системы справедливого распределения благ. Сам Дж. Ролз, рассуждая далее о неравенстве, формулирует свои принципиальные позиции в более широком социальном контексте: «Социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы они были (а) к наибольшей выгоде наименее преуспевающих и делали (б) доступ к должностям и положениям открытым для всех в условиях честного равенства возможностей».

А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), анализируя реализацию принципа справедливости в здравоохранении, замечают, что идеального варианта нет: некоторые группы все равно будут в какой-то мере обделенными. Авторы называют решения, касающиеся затрат на различные виды услуг макрораспределением, а выбор между индивидами, по поводу того, кто получит дефицитный ресурс – микрораспределением. При этом подчеркивается, что при принятии решений о макрораспределении необходимо сочетать 3 фактора – продуктивность, эффективность и справедливость.

С этической точки зрения наибольшего внимания заслуживает рассмотрение принципа справедливости при распределении ресурсов здравоохранения.

T. Beauchmp, L. Walters (1989) описали 6 принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо; 6) каждому согласно его достоинствам.

С реализацией принципа справедливости связаны статьи 10, 13, 15 Декларации.

В ст. 10 «Равенство, справедливость и равноправие» Декларации определено: «Должно обеспечиваться соблюдение основополагающего принципа равенства всех людей в том, что касается их достоинства и прав, для целей справедливого и равноправного обращения с ними».

В ст. 13 «Солидарность и сотрудничество» Декларации указано: «С этой целью должны поощряться солидарность между людьми и международное сотрудничество.

В ст. 15 «Совместное использование благ» Декларации установлено:

«1. Блага, связанные с проведением любых научных исследований и применением их результатов, следует использовать совместно со всем обществом и международным сообществом, в частности с развивающимися странами. Для целей реализации настоящего принципа блага могут принимать любую из следующих форм:

(a) оказание специальной и долговременной помощи и выражение признательности лицам и группам, участвовавшим в исследованиях;

(b) доступ к качественным медицинским услугам;

(c) применение новых диагностических и терапевтических методик или продуктов, разработанных в результате исследований;

(d) поддержка служб здравоохранения;

(e) доступ к научно-техническим знаниям;

(f) укрепление потенциала в области проведения исследований;

(g) блага в других формах, соответствующие принципам, изложенным в настоящей Декларации.

2. Блага не должны представлять собой ненадлежащие стимулы для участия в исследованиях».

Принцип ответственность предъявляет определенные требования к любому сочетанию ценностей, реализуемых в поступке. Субъект, во-первых, берет на себя задачу обеспечения желаемого результата, во-вторых, сам вменяет себе эту задачу, в-третьих, стремиться достичь наиболее эффективных результатов (Канке В.А., 2003).