Нейрорентгенологические методы исследования

Какой бы совершенной ни была топическая диагностика заболеваний нервной системы, каким бы огромным опытом ни обладал клиницист, анатомическая верификация диагноза желательна, а часто необходима. Для выбора лечения, особенно если речь идет о нейрохирургической операции, необходимы четкие представления о характере, точной локализации и размерах патологического процесса, его отношении к окружающим мозговым структурам и др. Ответы на эти вопросы дают рентгеноконтрастные методы исследования, обеспечивающие визуализацию патологического процесса. Некоторые из этих методов исследования, например пневмоэнцефалография и вентрикулография с воздухом, которые появились в начале XX века, теперь практически не применяются, уступив место более информативным и безопасным методам, таким как компьютерная и МР‑томография головного и спинного мозга.

Краниография. Череп имеет сложное анатомическое строение, поэтому, кроме обзорных снимков в прямой и боковой проекциях, делают специальные прицельные снимки. Краниография позволяет распознавать врожденные и приобретенные деформации черепа, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые процессы, некоторые воспалительные изменения, фиброзную дисплазию, проявления ряда эндокринных заболеваний и других поражений. При краниографии выявляются внутричерепные физиологические и патологические обызвествления, позволяющие по их смещению определить сторону расположения полушарного объемного процесса.

Для топической диагностики имеет значение выявление на рентгенограммах местных изменений кости, обусловленных воздействием внутричерепного патологического процесса (гиперостозы, узуры, усиленное развитие сосудистых борозд и т.д.). Типичны локальные изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение внутреннего слухового прохода при невриномах VIII черепного нерва, расширение и изменение краев отверстия зрительного нерва при глиомах и др.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить общие признаки гидроцефалии: изменение формы черепа, увеличение его размеров, уплощение основания, усиление сосудистого рисунка костей свода. Выявляются общие изменения черепа, обусловленные длительным повышением внутричерепного давления: вторичные изменения турецкого седла, укорочение и порозность его спинки, порозность передних и задних наклоненных отростков, расширение входа в седло и углубление дна, изменение структуры костей свода в виде так называемых пальцевых вдавлений, расхождения незаращенных черепных швов.

Спондилография. Рентгенологическое исследование позвоночника обычно производится в боковой и прямой проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы и снимки в специальных проекциях. Спондилография позволяет выявить патологические искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, ротация по оси), аномалии развития позвонков. Она является основным методом диагностики травматических повреждений позвоночника, неспецифических и специфических (туберкулез) его поражений.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные проявления вертебрального остеохондроза: сужение межпозвонковых пространств, изменение тел позвонков, заднебоковые остеофиты, унковертебральный артроз и др. При этом имеет значение установление размеров позвоночного канала, особенно его сагиттального диаметра. Возможны выявление нестабильности позвоночного сегмента, смещение позвонков (спондилолистез).

Спондилография позволяет выявить изменения при опухолях спинного мозга и его корешков: расширение межпозвонковых отверстий при невриномах спинномозговых корешков, деструкцию дужек позвонков при экстрамедуллярных опухолях, локальное расширение позвоночного канала. Выявляется также деструкция тел позвонков при метастатических опухолях.

Рентгеноконтрастное исследование ликворных путей. Контрастные вещества, применяющиеся при рентгенологическом исследовании ликворных пространств головного и спинного мозга, могут быть различны. Водорастворимые вещества (конпей, димер‑икс, амипак), легко смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, дают хорошее контрастирование (как бы слепки желудочков мозга и подпаутинного пространства), однако при этом не всегда четко может выявляться уровень окклюзии. Для этих целей лучше пользоваться тяжелыми контрастными веществами, относительная плотность которых больше 1,0 (майодил, йодфендилат).

Для контрастирования ликворных путей можно использовать газы – воздух, кислород, гелий.

Вентрикулография. Рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга применяется в основном в дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой (сообщающейся) гидроцефалии. Исследование начинается с пункции переднего или заднего рога бокового желудочка. При вентрикулографии с майодилом пункцию переднего рога бокового желудочка производят в положении больного лежа, а вводят контрастное вещество (1,5–2,0 мл) в положении сидя; голова немного наклонена вперед и в противоположную сторону. При отсутствии блокады ликворных путей тяжелое контрастное вещество проникает через межжелудочковые отверстия в III желудочек, водопровод среднего мозга, IV желудочек, большую цистерну и позвоночный канал. Наличие препятствия создает задержку контрастного вещества, которая определяется на рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях. Вентрикулография не должна производиться при опухолях, гематомах, абсцессах, паразитарных кистах полушарий большого мозга, так как она значительно ухудшает состояние больных, давая скудную информацию.

Пневмоэнцефалография. Рентгенологическое исследование желудочков мозга и подпаутинного пространства при помощи введения воздуха в субарахноидальное пространство в положении больного сидя через поясничный прокол. Выполнение этой процедуры возможно двумя методами, значительно отличающимися друг от друга: с выведением и без выведения цереброспинальной жидкости. При пневмоэнцефалографии первым способом, стараясь достичь хорошего заполнения желудочков мозга и подпаутинного пространства, вводят большое количество воздуха (до 60–80 мл и более) и, чтобы не вызвать значительного повышения внутричерепного давления, параллельно выводят цереброспинальную жидкость. При пневмоэнцефалографии без выведения цереброспинальной жидкости воздух вводится в небольшом количестве (не превышающем 20–25 мл) замедленно и строго направленно в область предполагаемой локализации патологического процесса. Если возникает необходимость введения воздуха в подпаутинные пространства основания мозга (в цистерны), то во время манипуляции голову больного максимально запрокидывают назад. Обзорную рентгенографию и томографию черепа в двух проекциях выполняют в положении больного сидя. Этот метод называется соответственно пневмоцистернографией. Хотя вентрикуло– и пневмоэнцефалографии позволяют уточнить характер и локализацию ряда патологических процессов (опухолей, последствий черепно‑мозговой травмы, сосудистых и воспалительных заболеваний), в последнее время они практически не применяются, поскольку являются инвазивными и уступают по своей информативности компьютерной и магнитно‑резонансной томографии.

Миелография. Введение контрастного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника дает возможность уточнить характер и локализацию патологического процесса. Миелография показана при опухолях спинного мозга, грыжах межпозвонковых дисков, хронических спинальных арахноидитах и других патологических процессах, ограничивающих просвет позвоночного канала.

Различают миелографию восходящую и нисходящую в зависимости от вида и относительной плотности контрастного вещества. При нисходящей миелографии с введением майодила в большую цистерну производят субокципитальную пункцию, извлекают 2–3 мл цереброспинальной жидкости и вводят равное количество майодила. Рентгенологическое исследование производят в положении больного сидя или лежа на столе с приподнятым головным концом. При блоке подпаутинного пространства спинного мозга контраст останавливается над патологическим очагом (симптом «наездника»).

При восходящей миелографии контрастное вещество вводят через поясничный прокол. Рентгенологическое исследование, позвоночника выполняют при опущенном головном конце стола. При этом может быть обнаружена нижняя граница препятствия ликворотоку.

В качестве контрастного вещества может использоваться воздух (пневмомиелография) и радиоактивный инертный газ – ксенон (изотопная миелография). В последнем случае распространение ксенона в субарахноидальном пространстве определяется с помощью высокочувствительного радиосцинтилляционного счетчика.

При наличии магнитно‑резонансной томографии показания для миелографии ограничены.

Рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов. Церебральная ангиография. Контрастное вещество вводят в магистральные сосуды головы и делают быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специальной конструкции. Ангиографические методы можно условно подразделить на прямые, при которых производится пункция сонной или позвоночной артерии, и катетеризационные, когда контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии. Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса и применяется в диагностике опухолей головного мозга, пороков развития сосудистой системы (аневризмы артериальные и артериовенозные, артериовенозные соустья), некоторых форм инсульта для уточнения показаний к хирургическому вмешательству, а также для контроля результатов ряда хирургических вмешательств.

Ангиография важна для исследования коллатерального кровоснабжения и определения скорости мозгового кровотока. Выделяют артериальную, капиллярную и венозную фазы прохождения контрастного вещества по сосудам мозга. В норме контраст покидает сосудистое русло мозга за 8–9 с, однако при резком повышении внутричерепного давления, обусловленном опухолью, гематомой, гидроцефалией, отеком мозга, время мозгового кровообращения может удлиняться до 15–20 с. При крайней степени внутричерепной гипертензии и смерти мозга наблюдается остановка мозгового кровообращения – контрастное вещество не поступает в сосуды мозга. Ускорение мозгового кровотока отмечается при артериовенозных аневризмах и соустьях.

Спинальная ангиография. Спинальная ангиография выполняется также путем катетеризации артерий, кровоснабжаюших спинной мозг на разных уровнях. Необходимость в проведении этого сложного и трудоемкого исследования возникает при подозрении на артериовенозную мальформацию спинного мозга и при некоторых спинальных опухолях.