Зміст навчального матеріалу

В акушерській практиці розрив матки відноситься до одного з найбільш важких ускладнень, тому що супроводжується розвитком поєднаного шоку (геморагічного та больового), високою материнською летальністю, інвалідністю, ще більш високою перинатальною смертністю. За даними різних авторів питома вага розривів може становить 0,1-0,005 % від загальної кількості пологів.

В останні роки відмічається деяка тенденція до зниження частоти розривів матки під час вагітності і в пологах; цьому сприяє організація диспансерного спостереження за вагітними жінками в умовах жіночої консультації, широка госпіталізація в акушерські стаціонари при ускладненому перебігу вагітності, інтенсивне спостереження в пологах, розширення показань до родозрішення шляхом кесарева розтину. Тому фактори ризику неспроможності міометрію зростають, а клінічна картина загрози розриву матки стає все менш вираженою.

Розрив матки під час вагітності і пологів визначають наступні причини:

· гістопатологічні зміни міометрію;

· механічні перешкоди народженню плода;

· насильницький фактор при оперативному родорозрішенні;

· поєднання перерахованих факторів.

Гістопатичні зміни міометрію є ведучими в генезі розриву матки. Вони визначаються рубцевими, атрофічними чи дистрофічними змінами міометрію, а також запальними процесами і глибокою інвазією елементів трофобласту в стінку матки. Розвиваються після операцій на матці, повторних абортів, пологів, особливо при їх ускладненому протіканні. Визначно несприятливими факторами є розташування плаценти в зоні рубця на матці, що може супроводжуватись проростанням ворсин хоріону в ділянки неповноцінного міометрію, що ще більше підсилює загрозу розриву матки при її розтягненні чи скороченні.

Механічні перешкоди народженню плода як причина розриву матки в даний час зустрічається рідше. Основними причинами механічних перешкод народженню плода є: анатомічно і клінічно вузький таз, великий плід, розгинальні передлежання і асинклітичні вставлення голівки (лобне передлежання, задньотім'яний асинклітизм, високе пряме стояння стрілоподібного шва), гідроцефалія, поперечне положення плода.

До ранніх ознак клінічно вузького тазу відносяться: відсутність притиснення голівки плода до входу в малий таз з початком пологової діяльності; порушення процесів синхронізації розкриття шийки матки та одночасного руху плода. Розривам матки може сприяти порушення механізму пологів, не відповідаючого даній формі анатомічно вузького тазу (наприклад, розгинання голівки при загальнорівномірнозвуженому тазі, задньотім'яний асинклітизм при плоскій формі тазу); затруднення сечовипускання, виражена конфігурація голівки, утворення великої пологової пухлини, кефалогематома та інші.

До насильницького розриву матки може призвести невірне поєднання вибору метода родорозрішення та застосування сили при родорозрішенні. Частіше за все розрив матки виникає при поєднанні вищеперерахованих причин.

Класифікація

Існує безліч класифікацій розривів матки, кожна з яких має переваги і недоліки.

За кордоном широко використовується класифікація розривів матки за J.Pritchard, P.Mac-Donalds. В цій класифікації детально викладений перелік причин розриву матки. Згідно з нею існує:

· повний розрив — пошкодження сполучається з черевною порожниною;

· неповний розрив — пошкодження відокремлене від черевної порожнини широкою матковою зв'язкою чи деякими шарами тіла матки;

· розрив по рубцю після кесарева розтину — має місце розходження старого рубця з вскриттям оболонок та народжуванням плода в черевну порожнину;

· зіяння рубця після кесарева розтину — має місце розходження старого рубця, але плідні оболонки інтактні, кровотеча мінімальна.

Іншими словами, під розривом матки по рубцю автори розуміють як мінімум розходження старого рубця на велику частку довжини, яке може супроводжуватись розривом плідних оболонок так, що порожнина матки і черевна порожнина сполучаються, і може відбуватись народження плода в черевну порожнину (частково чи повністю). Разом з таким розривом, звичайно, виникає кровотеча з країв рани. «Зіяння» відрізняється від розриву тим, що плідні оболонки не пошкоджені, плід не знаходиться в черевній порожнині.

Класифікація розривів матки за Л.С. Персіаніновимвідзначається розподілом за патогенетичною ознакою:

І. За часом походження:

1) розриви під час вагітності;

2) розриви під час пологів.

ІІ. За патогенетичною ознакою:

1. Мимовільні розриви матки:

· механічні (за наявності механічної перешкоди для народження плода);

· гістопатичні (при патологічних змінах маткової стінки);

· механо-гістопатичні (у разі поєднання механічної перешкоди для розродження і патологічних змін маткової стінки).

2. Насильницькі розриви матки:

· травматичні (від грубого втручання під час пологів за відсутності перерозтягання нижнього сегмента або під час вагітності і пологів від випадкової травми);

· змішані (від зовнішнього впливу за наявності перерозтягання нижнього сегмента).

ІІІ. За клінічним перебігом:

1) загрозливий розрив;

2) розрив, що почався;

3) розрив, що стався.

ІV. За характером ушкодження:

1) тріщина (надрив);

2) неповний розрив (не проникаючий у черевну порожнину), звичайно в бічних відділах нижнього сегмента матки, по її ребру. Подібний розрив супроводжується утворенням гематоми в пухкій клітковині таза, частіше між листками широкої зв'язки матки або під її очеревинним покривом. Гематома може досягати печінкової ділянки;

3) повний розрив — проникаючий у черевну порожнину, захоплює всі м'язові шари. Повні розриви зустрічаються в 9-10 разів частіше, ніж неповні.

V. За локалізацією:

1) розриви в дні матки;

2) розриви в тілі матки;

3) розриви в нижньому сегменті;

4) відриви матки від склепінь піхви.

Нині набула значного поширення така класифікація розривів матки:

1. Мимовільний розрив матки:

· при морфологічних змінах міометрія;

· при механічній перешкоді народженню плода;

· при поєднанні морфологічних змін міометрію і механічної перешкоди народження плода.

2. Насильницький розрив матки:

· чистий (під час розроджувальних піхвових операцій, у разі зовнішньої травми);

· змішаний (при різних поєднаннях грубого втручання, морфологічних змін міометрія та механічній перешкоді народженню плода).

3. За клінічним перебігом:

· ризик розриву матки;

· загрозливий розрив матки;

· розрив матки, що стався.

4. За характером ушкодження:

· неповний розрив матки (що не проникає у черевну порожнину);

· повний розрив матки (що проникає в черевну порожнину).

5. За локалізацією:

1) розриви в нижньому сегменті матки:

· розрив передньої стінки;

· бічний розрив;

· розрив задньої стінки;

· відрив матки від піхвових склепінь.

2) розриви у тілі матки:

· розрив передньої стінки;

· розрив задньої стінки.

3) розриви в дні матки.

Найчастіше зустрічаються розриви матки в нижньому сегменті, по передній або бічній її поверхні. Розрив передньої стінки нижнього сегмента відбувається в 24,4% з переходом на край матки; у 15,9% випадках – з переходом за край.

Лівобічні розриви нижнього сегмента матки зустрічаються втричі частіше, ніж правобічні. Частіше спостерігаються ушкодження лівого краю матки порівняно з правим, що явно пов'язано з механізмом відхилення матки вправо, а також з більш вираженою стоншеною лівою круглою матковою зв'язкою. Певну роль, безумовно, грає перевага першої позиції плода в пологах, при якій більш об'ємна потилична частина голівки розташовується в лівому відділі нижнього сегмента матки.

Діагностичні критерії.

До групи вагітних, яким загрожує розрив матки під час вагітності і пологів, варто віднести:

· вагітних з рубцем на матці, що перенесли операції на матці: кесарів розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;

· вагітних з наявністю в анамнезі численних абортів, особливо ускладнених запальними процесами;

· вагітних, які народжували багато разів.

До групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів входять:

· перераховані в попередньому пункті;\

· вагітні великим плодом;

· при патологічному вставленні голівки плода (лобне, високе пряме стояння);

· у разі патологічного положення плода (поперечного, косого);

· при поперечному (вузькому) тазі породіллі;

· у разі поєднання звуженого таза і великої маси плода;

· при використанні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого плідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після численних абортів, пологів;

· при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних операцій;

· при пухлинах матки, що блокують вихід з малого таза.

Клінічна картина розриву матки досить різноманітна.

Розглядають три стадії розриву матки: 1– загрозлива, 2 – що розпочалася, 3– що сталася.

Найвиразніша картина спостерігається при так званому банделевському симптомокомплексі, розрив матки, що загрожує, але що ще не відбувся: бурхлива родова діяльність, дуже неспокійна поведінка жінки, різка болючість перерозтягнутої матки, болюче і косорозміщене контракційне кільце. При цьому породілля хапається руками за нижню частину живота, як під час перейм, відзначається різка напруженість однієї з круглих зв'язок, асиметричне розміщення останніх.

При розриві матки, що відбувся, клінічна картина різко змінюється: пологові перейми різко і зненацька припиняються, породілля в стані шоку, пульс стає частим і ниткоподібним. На практиці банделевський симптомокомплекс рідко зустрічається і спостерігається головним чином у разі невідповідності між передлежачою частиною плода і тазом за умови енергійної або навіть бурхливої пологової діяльності, сильних перейм.

Описуючи загрозливий розрив матки, І.Ф.Жорданія, по суті, систематизував його симптоматику при клінічній невідповідності між плодом і тазом матері.

Першими симптомами загрозливого розриву матки, коли ні розриву матки, ні надривів її стінки ще немає, є часті й болючі, але не судомні перейми, наявність патологічного контракційного кільця, болючість нижнього сегмента, перерозтягнутого сечового міхура, утруднене сечовипускання, набряк шийки матки, що поступово поширюється на піхву і зовнішні статеві губи при фіксованій у малому тазі передлежачій частині (притиснута до входу голівка або плічки плода); непродуктивна пологова діяльність при рухливій над входом голівці, незважаючи на повне або майже повне розкриття зіва і злиття навколоплідних вод.

Іншими симптомами розриву матки, що почався, але незавершеного, є симптоми, схожі на перераховані вище, але в різних їх поєднаннях, більш виражені: різко болючі перейми, судомного характеру, що, звичайно, вказує на наявність у м'язовому шарі матки ділянок крововиливів; різка болючість живота між переймами; загальний збуджений стан породіллі, що супроводжується голосним лементом, почуттям сильного страху, нерідко розширенням зіниць і іншими ознаками еректильної фази шоку, викликаної роздратуванням з боку ушкодженої матки; невелика кількість кров'янистих виділень з матки через піхву. Можуть бути і такі симптоми, як домішки крові в сечі; випнута припухлість над лоном; погіршення стану плода — рідкі або, навпаки, прискорені і приглушені серцеві тони плода, дуже активні його рухи.

Зазначена симптоматика є класичною.

М.А.Репіна систематизувала симптоми загрожуючого розриву матки при невідповідності між розмірами плода та тазом матері:

· надмірна пологова діяльність зустрічається менш, ніж в половині всіх випадків;

· недостатнє розслаблення матки поза переймами (вираженість симптому зменшується при призначенні анальгезуючих, спазмолітичних та інш. медикаментозних засобів);

· різко болючі перейми, неспокій роділлі (можуть бути відсутні або майже відсутні при призначенні вище перерахованих засобів);

· болючість при пальпації нижнього сегменту (симптом стертий при призначенні анальгетиків);

· слабкість пологових сил (цей симптом нерідкий при поєднанні невідповідності між розмірами плода і тазом матері з ускладненим перебігом вагітності в анамнезі);

· погана конфігурація голівки крупного плода;

· аномалії вставлення передлежачої голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання);

· передчасне, раннє вилиття навколоплідних вод зі збільшенням безводного проміжку;

· непродуктивна потужна діяльність при повному або майже повному розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо стоячій голівці;

· набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів;

· родова пухлина на голівці плода, яка повністю виповнює порожнину малого газу;

· затруднене сечовипускання.

Чинники ризику і клініка загрозливого розриву матки за наявності рубця або гістопатичних змін міометрію:

– обтяжений акушерський анамнез: рубець на матці після кесарева розтину, перфорації, розриву; ускладнені пологи в минулому (слабкість пологових сил, кровотеча, народження крупного плода, піхвові родорозрішуючі операції, інфекції в пологах та післяпологовому періоді);

– обтяжений гінекологічний анамнез і гінекологічна патологія: стан після консервативної міомектомії, тубектомії, стани після операцій на шийці матки, запальні захворювання жіночих статевих органів, порушення менструального циклу з періоду статевого дозрівання;

– ускладнене протікання вагітності.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):

1.Патологічний «прелімінарний» період.