Болезнь Крона (регионарный илеит)
Болезнь Крона относится к неспецифическим воспалительным заболеваниям из группы кишечных гранулематозов. Заболевание поражает любой отдел желудочно-кишечного тракта, начиная с пищевода, включая прямую кишку и анус, но преимущественно терминальный отдел подвздошной кишки, чаще в возрасте от 20 до 40 лет (С. М. Рысс, 1975).
Этиология заболевания неизвестна, что проявляется существованием иногда более, а зачастую менее убедительных взглядов на происхождение болезни Крона (связь с туберкулезной или вирусной инфекцией, поражением лимфатической системы, сегментарным нарушением кровообращения, иммунологическими сдвигами и т. д.).
Патанатомические изменения при болезни Крона имеются во всех слоях кишечной стенки в виде отека и плазмокистозной инфильтрации и особенно подслизистого слоя. По мере прогрессирования болезни в субмукозном слое кишки, ее брыжейке и лимфатических узлах образуются из эпителиальных клеток гранулемы (узелки), которые позднее подвергаются гиалиновому перерождению (Blackburn, 1939; Morson, 1965). При этом стенка кишки отечна и утолщена, под ее серозным покровом видны белесоватые бугорки, напоминающие туберкулемы (С М. Рысс, 1975). Слизистая кишки изъязвляется, а местами рубцуется, что ведет к стенозированию пораженного участка кишки. Брыжейка кишки утолщена за счет избыточного отложения жира в сочетании с пролиферацией соединительной ткани. Лимфатические узлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Тотальное поражение всех слоев кишечной стенки объясняет возникновение при болезни Крона внутренних и реже наружных кишечных свищей, абсцессов.
Клинико-диагностическая программа.В клинической картине болезни Крона различают три фазы: начальные проявления, фазу выраженных клинических симптомов и фазу осложнений (А. С. Белоусов, 1978).
1. Одним из постоянных симптомов болезни являются боли и понос. Причем стул бывает до 5—6 раз в день пенистыми водянистыми, содержащими слизь, а иногда и кровь, испражнениями. Боли локализуются в основном в правой подвздошной области и усиливаются перед дефекацией. Нередко наблюдается метеоризм. При объективном исследовании живота иногда удается прощупать конгломерат («опухоль») в области воспаленной кишки. Обострение болей сочетается с напряжением мышц брюшной стенки.
2. К общим симптомам относятся лихорадка, длящаяся несколько недель, боли псевдоревматоидного характера (Bartoletti, 1974), потеря аппетита, снижение веса.
3. Лабораторные, исследования. При исследовании крови выявляют гипохромную анемию, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, гипопротеинемию. В кале определяется большое количество жира.
4. Рентгенодиагностика. Установлению, правильного диагноза до операции помогает рентгенологическое исследование кишечника. При поражении кишки бариевая масса в просвете ее располагается-неравномерно в виде хлопьев различной величины при наличии перегибов Лейна, ее петли за счет плоскостных спаек не расправляются. Просвет кишки сужен («симптом шнура»), стенка кишки имеет неравномерно суженный контур с бухтообразными выпячиваниями и своеобразными шипами— «спикулами». При тщательном обследовании можно отметить «симптом пчелиных сот» как результат затекания бария в глубокие язвы и трещины в слизистом и подслизистом слоях кишки (П. М. Рольщиков и соавт., 1980; Kantor,. 1934).
5. Значительную помощь в постановке диагноза оказывает и лапароскопия, проведенная квалифицированным эндоскопистом.
6. При хроническом течении болезни Крона возникает ряд осложнений, свойственных поражению терминального отдела подвздошной кишки: перфорация язв с образованием внутренних свищей между подвздошной и слепой кишкой, сигмовидной, соседней петлей тонкой кишки (И—17,5%) и наружных свищей, открывающихся в поясничную или паховую область (8—37%) (А..Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975).
Лечение. Считается общепризнанным, что лечение болезни Крона до периода осложнений должно быть консервативным при условии правильно поставленного диагноза. Но именно поставить правильный диагноз без операции, к сожалению, бывает очень трудно. Лишь у 19 больных из 99 диагноз был поставлен правильно без операции (П. М. Рольщиков и соавт., 1980). Консервативное лечение включает (А. Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975):
1) диету с исключением грубой и плохо обработанной пищи, а также продуктов, возбуждающих моторную активность кишечника (холодная или очень горячая пища, алкоголь, кофе). Пища должна быть высококалорийной с добавлением отварного мяса, сыра, яичного белка;
2) антибактериальную терапию: сульфасалазин 6—8 г в сутки в период обострения, 2 г в сутки поддерживающую дозу в течение 3—6 месяцев; антибиотики (левомицетин) по показаниям;
3) холинолитики и кодеин (30—60 мг на прием) при наличии упорных поносов;
4) витамин В!2 и препараты железа (феррум-лек, феррокаль) при гипохромной анемии;
5) гормональную терапию: гидрокортизон, преднизолон 25—30 мг в сутки;
6) тканевую терапию: алоэ, фибс;
7) физиотерапевтическое лечение: УВЧ, диатермию, озокерит, грязевые аппликации.
Хирургическое лечение.Хирургическое вмешательство при болезни Крона проводится чаще больным с острыми илеитами, клинически напоминающими острый аппендицит. Оно показано также при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при возникновении осложнений — непроходимость, свищи и др.
1. При установлении диагноза болезни Крона во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, аппендэктомию производить нежелательно.
2. Не производится в таких случаях и резекция пораженного участка кишки. Лишь в брыжейку пораженного отдела кишки вводится 1 млн. ЕД пенициллина и столько же стрептомицина, разведенных в 100 мл 0,25% раствора новокаина.
3. В хронической стадии производится резекция пораженного отдела кишки в пределах здоровых тканей, отступя в дистальном направлении 5 см, в проксимальном — до 10 см от патологического очага.
4. Метод «выключения» при болезни Крона толстой кишки в виде колостомии не ведет к прекращению патологического процесса в «дефункционированном» участке кишки.
5. При выполнении резекции подвздошной кишки одновременно производят и правостороннюю гемиколэктомию.
6. При поражении прямой кишки и ануса выполняется их экстирпация и накладывается колостома.
Дата добавления: 2015-07-24; просмотров: 813;