Почечная недостаточность

Почечная недостаточность является видимым клиническим проявлением нарушения всей функции почек, когда они теряют способность выводить метаболиты. Это обычно наблюдается при потере 75% функциональной массы почек. В классической и клинической ветеринарии в зависимости от причин используется деление почечной недостаточности на преринальную, ренальную и постренальную. Любые нарушения, приводящие к ренальной перфузии, вызывают преренальную недостаточность. Наиболее распространенной причиной является обезвоживание. Левосторонняя сердечная недостаточность при кардиомиопатии также может вызвать и почечную недостаточность. Преренальные факторы могут усиливать или выявляют или выявлять ренальную недостаточность. Наиболее распространенной причиной постренальной недостаточности является закупорка уретры, данная патология рассматривается далее. Различные виды болезней почек, приводящих к ренальной недостаточности, рассмотрены выше, но их патология, клинические симптомы, лечение и прогноз сходны.

Разделение почечной недостаточности на острую и хроническую используется при прогнозах, но сделать это бывает очень трудно.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Наиболее частыми симптомами почечной недостаточности являются анорексия или отсутствие аппетита, подавленность, летаргия, потеря веса. Рвота, полидипсия и полиурия наблюдаются реже чем у собак, возможно, из-за различия в привычках этих видов животных. Гингивит с язвами, особенно на кончике языка светлые слизистые оболочки из-за анемии, вторичный гиперпаратиреоидизм с размягчением костей лицевого черепа встречаются реже, но в отдельных случаях это самые яркие симптомы. Может присутствовать уремическое дыхание, но оно часто теряется в общем галитозе. При пальпации можно обнаружить изменения формы и размера почек. Наиболее часто наблюдается уменьшение размеров почек при неровных очертаниях, но при лимфосаркоме и инфекционном перетоните может быть увеличение почек. Хроническая почечная недостаточность обычно наблюдается у старых кошек, у которых может присутствовать и сопутствующее заболевание, например неоплазия.

Дифференциация почечной недостаточности на острую и хроническую часто основана на продолжительности симптомов (потера веса, отсутствие аппетита и анемия или гиперпаратиреоидизм). Однако эти симптомы можно отнести к патологии других органов. Сопутствующие заболевания или обезвоживание могут привести к острому проявлению симптомов у кошек с перенесенной болезнью почек.

Некоторые кошки с так называемой компенсированной почечной недостаточностью могут оставаться тощими, страдать отсутствием аппетита и полиурией еще некоторое время. Если компенсация не наступает, то симптомы могут быстро прогрессировать до полного прекращения приема корма, обезвоживания, сильной подавленности, комы и смерти, которая в некоторых случаях сопровождается уремическими судорогами.

ДИАГНОСТИКА

Почечную недостаточность можно диагностировать по клиническим симптомам. Но они могут быть и неспецифичными, потому что подавленность, летаргия, отсутствие аппетита и потеря веса наблюдаются при многих заболеваниях. Для подтверждения диагноза требуются лабораторные исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ

Лабораторное подтверждение почечной недостаточности основано на определении повышенного уровня метаболитов, нормального содержания мочевины (или азота мочевины) и креатинина в крови. Оба эти параметра являются показателями ренальной функции и скорости клубочковой фильтрации (СКФ); определение мочевины в крови (МК) используется более часто, хотя содержание креатинина – лучший показатель, не подверженый влиянию диеты или уровню расщепления белков. По этим причинам определение содержания креатинина имеет большое значение в диагностике ренальной дисфункции и почечной недостаточности. Более точно оценить СКФ можно путем определения чистоты креатинина. Для этого определяют его объем и концентрацию в моче за сутки и коррелируют с уровнем креатинина в сыворотке. Еще более точным является измерение клубочковой фильтрации при помощи инулина. Но этот анализ в практике используется редко. Степень подъема МК или креатинина в зависимости от симптомов бывает различной. Возможно, это связано с тем, что данные продукты, используемые для измерения скорости выведения токсичных продуктов обмена, сами нетоксичны. Однако делать прогноз только по МК затруднительно. Симптомы отсутствия аппетита и летаргии наблюдаются при уровне МК, более 25 ммоль/л (нормальный 5-10 ммоль/л), при содержании МК 40 ммоль/л у животного будут наблюдаться анорексия и сильное угнетение. Незначительное потребление жидкости добавляет преренальный компонент в общую недостаточность, тем самым увеличивая показатель креатинина и МК. При отсутствии постренального компонента, такого как обструкция мочевого тракта, уровень МК больше 60 ммоль/л влечет неблагоприятный прогноз. Подьем МК может наблюдаться только при преренальной недостаточности, но тогда он не превышает 20 ммоль/л; в таких случаях ренальная недостаточность связана с производством концентрированной мочи.

Недостаточное выделение неорганического фосфора при почечной недостаточности приводит к подъему его уровня в крови, в то врема как уровень кальция падает. Однако повышение активности паращитовидной железы и вымывание кальция из костей скелета говорят, что гипокальциемия может развиться только на последних стадиях ренальной недостаточности. Высвобождение кальция при высоком уровне фосфата в крови приводит к минерализации мягких тканей; если этот процесс затрагивает и почки, то функции почечных канальцев еще больше ухудшаются. У кошеки с почечной недостаточностью наблюдаются изменения в содержании натрия и калия, и у большинства из них развивается гипонатриемия и/или гипокалиемия. Связь болезни почек и баланса натрия и калия остается спорной – имеющее клиническое значение истощение запасов натрия связано с болезнью почек, в то же время у многих кошек было отмечено низкое содержание натрия в пище. Также истощение натрия наблюдается при дистальном ренальном канальцевом ацидозе.

У кошек с патологией клубочков наблюдаются различные степени гипоальбуминемии и гиперхолестеринемии. У кошек с клубочковой почечной недостаточностью (КПН) обычно отмечается нерегенеративная анемия, предположительно вызванная снижением производства почками эритропоэтина и уменьшением срока жизни циркулирующих эритроцитов. Для оценки функции почек необходим анализ мочи. При хронической почечной недостаточности плотность мочи (ПМ), или осмолярность обычно низкая. Этим ХПН отличается от преренальной и острой ренальной недостаточности, когда концентрация мочи выше. Но некоторые кошки при КПН могут иметь мочу с плотностью порядка 1030. При болезни почек кошки имеют средние значения рН мочи. При инфекции мочевого тракта наблюдается рН мочи выше нормы, но для подтверждения нужны исследования осадка мочи. Присутствие бактерий, эритроцитов и лейкоцитов является показателем инфекции мочевых путей, присутствие цилиндров говорит об инфекции верхних мочевых путей. Различные типы цилиндров могут наблюдаться при патологии почек с различной этиологией, но это надежный показатель.Уровень протеинурии также может быть различным, хотя при поражении клубочков выведение с мочей альбумина будет продолжаться.

Рентгенографика не имеет большого значения в диагностике болезней почек. Простые снимки могут показать только размер и форму почек, но плохую выделительную способность при ренальной недостаточности можно определить лишь при внутривенной урографии по слабому контрасту ренальных масс. Если наблюдается явный гиперпаратиреоидизм, то на рент геновских снимках видны небольшая плотность костей (особенно верхней челюсти) и кальцификация мягких тканей, хотя у кошек это наблюдается реже, чем у собак. Рентгенография может иметь диагностическое значение при врожденных нарушениях почек (поликистозные почки), но в большинстве случаев ренальной недостаточности контрастность почек на снимках не увеличивается, либо они выглядят маленькими и неровными, Что мало подтверждает клинические или обычные рентгеновские признаки. Более диагностиччна ренальная артериофагия, особенно при локализованных нарушениях почек, но она редко практикуется. Ультразвуковая диагностика применяется для обнаружения кист и других изменений в почках.

ЛЕЧЕНИЕ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

I. Расспрос:

· жалобы;

· анамнез жизни с целью выявления возможных причин и факторов риска развития заболеваний мочевыделительной системы;

· анамнез болезни.

II. Объективное обследование:

· общий осмотр с анализом сознания, положения, состояния, физического развития, стигм;

· осмотр поясничной области, живота и мочеполовых органов;

· пальпация почек (бимануальная, глубокая), пальпация отеков;

· пальпация мочевого пузыря;

· перкуссия: определение симптома Пастернацкого, наличие свободной жидкости в брюшной полости, определение верхней границы мочевого пузыря.

· объективной исследование других органов и систем.

III. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования:

1. Общий клинический анализ мочи:

· исследование физических свойств мочи - количество, цвет, прозрачность, характер осадка, удельный вес, реакция мочи, запах;

· химическое исследование - определение наличия в моче белка, сахара, билирубина, желчных кислот, уробилина, крови и кровяных пигментов;

· микроскопическое исследование осадка мочи - определение элементов мочевого осадка организованного (эритроцитов, лейкоцитов, активных лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров) и неорганизованного (солей, мочевой кислоты, кристаллов и др.);

2. Дополнительно по показаниям проводится микроскопия осадка суточной мочи (проба Аддиса-Каковского), 3-х часового объема мочи с пересчетом на диурез в 1 минуту (проба Амбурже) и разового объема мочи с пересчетом на 1 мл. мочи (проба Нечипоренко);

3. Бактериологическое и паразитологическое исследование мочи (определение степени бактериурии мочи, посев мочи на флору, определение чувствительности флоры к антибиотикам).

4. Ультразвуковое исследование почек.

5. Исследование функции почек - проба Зимницкого, пробы на депурацию (клиренс-тесты), определение азотистых веществ в крови и др.

6. Рентгено-радиоизотопные методы исследования:

· экстреторная урография;

· микционная цистография;

· цистофлюорография;

· радиоизотопная ренография и серийное (или динамическое) скенирование.

6. Нефроангиография.

7. Цистоскопия, хромоцистоскопия.

8. Морфо-биоптические методы - биопсия почек.

9. Дополнительные лабораторные исследования других органов и систем

· общий анализ крови, протеинограмма, иммунологические исследования, ЭКГ и др.