Психотерапевтическое лечение

Так же как в разных культурах невозможен единый подход к медикаментозному лечению, невозможно унифицировать и применение психотерапии. Бойтлер и Краго (Beutler & Crago, 1991) исследовали 40 разных программ психотерапии в Север­ной Америке и Европе. Они обнаружили четыре параметра, по которым различа­лись регионы и программы: а) сосредоточение на процессе/результате, б) теорети­ческие модели психотерапевтических подходов, в) методы предоставления услуг и г) методики, которым отдавалось предпочтение. Например, исследование геогра-

фического распространения психодинамических методой показало, что они явля­ются основными в Германии и в прибрежных регионах Северной Америки. При­менение клиент-центрированной психотерапии осуществляется прежде всего в Европе, тогда как в Северной Америке пользуются методами когнитивной психо­терапии. Таким образом, характер отношений между пациентом и психотерапев­том в совокупности с ролевыми установками и ожиданиями весьма важен для вы­явления различий в подходах к психотерапевтическому лечению. Большинство психотерапевтов ценят тех пациентов, которые откровенно рассказывают о своих переживаниях и проблемах. Однако разные культуры по-разному подходят к такому самораскрытию (Toukmanian & Brbuwers, 1998). Эти культурные различия в под­ходе к откровенности весьма существенны при исследовании психотерапии.

Самораскрытие — это важный аспект традиционной психотерапии в Северной Америке. Наибольшее распространение получили методики инсайт-орнентиро-ванной психотерапии. Такая ориентация может быть неуместной при работе с па­циентами незападного происхождения. Так, Тинг-Туми (Ting-Toomey, 1991) обна­ружил, что представители западных культур в большей степени склонны к само­раскрытию по сравнению с теми, кто не принадлежит к западной культуре. Рассказ о психологических проблемах предполагает центрирование' на отрицательных эмо­циях и мыслях негативного характера, что не поощряется в культурах Востока. Западная же культура, будучи сориентированной на инсайт, естественным обра­зом предполагает такое самораскрытие.

Индивидуализм и коллективизм являются важными факторами при оценке готовности индивида к самораскрытию. Откровенный рассказ о психологическом дискомфорте может привести к представлению самого себя или своих близких в нежелательном свете (Toukmanian & Brouwers, 1998).

Психодинамическая, когнитивно-поведенческая и гуманистически-экзистен­циальная ориентации представляют собой три наиболее широко применяемых в психотерапевтической практике подхода. Каждый из этих подходов имеет свои особенности, однако их идеологическая основа едина. Инструментарием для трех названных теоретических схем служат индивидуализм, уверенность в своих силах и самосознание. Предполагается, что субъект является инициатором действий, которые способствуют решению внутренних и межличностных конфликтов. Это обеспечивает эффективность его функционирования. Несмотря на акцент, кото­рый данные подходы делают на личности, было бы опрометчивым полагать, что психотерапия не может быть эффективной в незападной культуре (Toukmanian & Brouwers, 1998). Например, гуманистически-экзистенциальный подход обладает достаточной гибкостью, что открывает более широкие возможности его адаптации к нуждам пациентов, представляющих разные культуры.

Задача идентификации тех составляющих психотерапии, которые являются действенными или неэффективными применительно к определенной группе насе­ления, достаточно сложна. Д. В. Сью и Д. Сью (D. W. Sue & D. Sue, 1999) обнару­жили, что некоторые составляющие структуры традиционной психотерапии ока­зываются неэффективными. Например, предполагалось, что пациенты будут активно и откровенно рассказывать о себе, подходя к проблемам эмоционально,

однако по возможности объективно. Эти ожидания, однако, не соответствуют нор­мам и моделям социального поведения, принятым во многих незападных культу­рах. Кроме того, проблемы, связанные с культурным фактором, могут возникать из-за различий в ценностных ориентациях пациента и психотерапевта.

В 1987 году С. Сью и Зейн (S. Sue & Zane, 1987) обнаружили, что недостаточ­ные знания психотерапевтов о культуре пациентов могут объяснить многие про­блемы, касающиеся предоставления психотерапевтических услуг. Так, С. Сью (S. Sue, 1977) проанализировал документацию по 14 000 пациентов в 17 окружных психиатрических центрах в Сиэтле, штат Вашингтон. Анализ показал, что афроа-мериканцы и североамериканские индейцы представляют непропорционально зна­чительную долю среди пациентов, тогда как количество американцев азиатского и латиноамериканского происхождения, напротив, непропорционально мало. Кро­ме того, среди представителей национальных меньшинств наблюдался более вы­сокий процент отсева, чем среди белых американцев. Отсев пациентов после пер­вой сессии был гораздо выше среди представителей этнических групп и нацио­нальных меньшинств (около половины пациентов), чем среди представителей белого населения (около 30 %). Был сделан поразительный вывод о том, что потреб­ности национальных меньшинств в сфере психического здоровья не удовлетворя­ются. Весьма сложной проблемой, с которой сталкивается в данном случае психо­терапия, является фактор культуры и необходимость учета специфики культуры при выборе метода психотерапии. Представление о культуре и методики, которые определяются этими представлениями, часто не применяются должным образом (S. Sue & Zane, 1987).

Одна опасность состоит в том, что психотерапевт работает, не имея достаточ­ных знаний о культуре, другая опасность связана с тем, что он может преувеличи­вать значение сведений о культурных различиях. Безусловно, формирование сис­темы знаний о других культурах — условие необходимое, но недостаточное для ус­пешной работы с представителями этнических групп и национальных меньшинств. Эти знания не исчерпывают индивидуальных особенностей пациентов, которые принадлежат к конкретной этнической группе.