Реализация и эффективность новых психологических форм терапии депрессии

Ниже приведены примеры исследований из сферы когнитивно-поведенческой терапии депрессии: исследование конкретного случая заболевания (прим. 36.3.1) и групповое эмпирическое исследование (прим. 36.3.2). Исследование Блёшль (Blöschl, 1986) посвящено когнитивно-поведенческой — ориентированной на подкрепление — терапии пациентки с реактивной депрессией (согласно МКБ-9). В другом исследовании (Hollon et al., 1992) эмпирически проверяется эффективность когнитивной терапии Бека для пациентов с диагнозом «большая депрессия» («большое депрессивное расстройство, небиполярное, непсихотическое») («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»), причем в качестве контрольных групп привлекались группа с медикаментозным лечением и группа с комбинированной когнитивно-медикаментозной терапией.

Примечание 36.3.1. Терапевтическое исследование конкретного случая заболевания (Blöschl, 1986)

Постановка проблемы

Госпожа А., не замужем, 24 года, делопроизводитель в большой фирме, до этого времени клинически значимых отклонений от нормы не наблюдалось, отличалась хорошими социальными контактами, в профессиональном отношении весьма амбициозна и добилась уже значительного успеха, испытывала явно выраженную депрессивную симптоматику около полугора лет; попытки медикаментозного лечения в амбулаторных и стационарных условиях не дали стабильного результата (значение по шкале Бека к началу поведенческой терапии равно 31). Диагностический анализ поведения показал, что за год до появления симптоматики в дополнение к внешне обусловленным изменениям на рабочем месте (перевод на объективно более неблагоприятную должность в фирме) произошла значительная сукцессивная редукция подкрепляющих стимулов в очень важных для госпожи А. сферах жизни (неудовлетворительная ситуация на работе, растущее напряжение в отношениях с другом, сокращение контактов в кругу друзей и знакомых в свободное время).

Проведение терапии

Для восстановления сети подкрепляющих стимулов для госпожи А. была привлечены следующие терапевтические стратегии: а) постепенное возобновление контактов в свободное время с помощью планирования активности, б) постепенное изменение неблагоприятной ситуации на работе с помощью решения поэтапных задач, в) улучшение партнерских отношений за счет тренинга решения проблем и поведенческих контрактов. Одновременно с помощью ежедневных записей госпожи А. о своей деятельности и настроении в течение дня формировались процессы когнитивного переструктурирования по следующим аспектам: а) установление взаимосвязи между подкреплением и настроением, б) осознание иерархии собственных подкрепляющих стимулов и значения соответствующих уравновешивающих подкрепляющих стимулов. Сеансы проводились, поскольку пациентка жила далеко, каждые 14 дней по два часа; общая продолжительность терапии, включая диагностическую фазу, — 1 год.

Результаты

В конце терапии депрессивная симптоматика была устранена (значение по шкале Бека равнялось 5); госпожа А., как и до заболевания, была хорошо интегрирована и в социальную, и в профессиональную жизнь. Последующий контроль спустя год показал длительность успеха (10 по шкале Бека).

---

В последнее время быстро растет количество метаисследований с целью проведения сравнительного анализа эффективности психологической интервенции при депрессивных расстройствах; большое количество таких работ сегодня уже проведено как по когнитивной терапии Бека и различным когнитивно-поведенческим программам, так и по интерперсональным методам психотерапии по Клерману и Вейсман. При этом поначалу превалировали сравнения с группами, не получавшими лечения, с неспецифической разговорной и контактной психотерапией или с кратковременными формами инсайт-терапии; с некоторого времени широко проводятся сравнения с методами фармакотерапии, особенно с применением трициклических антидепрессантов (см. прим. 36.3.2).

Примечание 36.3.2. Сравнительное исследование групп (Hollon et al., 1992)

Постановка вопроса

Сравнительная проверка эффективности когнитивной терапии, медикаментозного лечения и комбинированной когнитивно-медикаментозной терапии на примере пациентов с большой депрессией (DSM-IV),лечащихся в амбулаторных условиях.

Метод

-Выборка пациентов и распределение по группам:107 пациентов с диагнозом «большая депрессия, небиполярная, непсихотическая» («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»); постановка диагноза и определение степени тяжести депрессивной симптоматики посредством методов интервьюирования и тестирования; распределение пациентов по трем терапевтическим группам: когнитивная терапия, медикаментозная терапия и комбинированная когнитивно-медикаментозная терапия.

- Форма и продолжительность лечения:когнитивная терапия: индивидуальная терапия по Беку; 20 сеансов по 50 минут каждый в течение 12 недель; лечение проводилось четырьмя опытными психотерапевтами. Медикаментозная терапия: лечение имипрамином (Imipramin) в течение 12 недель; один раз в неделю посещение врача (контроль действия лекарства и поддерживающая беседа); длительность посещения вначале 50 минут, затем 30 минут; лечение проводилось четырьмя опытными психиатрами. Комбинированная когнитивно-медикаментозная терапия: совмещение обоих предыдущих вариантов в соответствии с вышеприведенным описанием.

- Методы исследования:несколько стандартизированных методов собственной оценки и сторонней оценки с целью выявления депрессивной симптоматики, в том числе с помощью шкалы депрессии Бека (Веск-Depressions-Inventar; BDI)и шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression; HRSD).Сбор данных о переменных в каждой из трех терапевтических групп в следующие моменты времени: начало лечения; шесть недель после начала лечения; двенадцать недель после начала лечения (завершение терапии). Сравнение изменений в трех терапевтических группах проводилось соответственно три раза.

Результаты

По окончании лечения во всех трех терапевтических группах было отмечено весьма существенное улучшение; между группами не зафиксировано заметной разницы в степени достигнутой редукции симптомов, хотя незначимая тенденция к более высоким результатам наблюдалась у группы с комбинированным лечением по сравнению с двумя другими группами. О клинической значимости: при общем числе 64 пациента, окончивших лечение по полной программе, в конце терапии оказалось следующее распределение респондентов, удовлетворяющих критерию по шкале Бека, — со значениями меньшими или равными 9 (ремиссия или полная ремиссия (remittiert bzw. weitgehend remittiert): в когнитивной терапевтической группе — 62%, в терапевтической группе с медикаментозным лечением — 56%, в комбинированной терапевтической группе — 69% (различия не являются значимыми).

---

Более детальное изложение этих обширных комплексных исследований вышло бы за рамки данного раздела (см. Hautzinger, 1993; Grawe, Donati & Bernauer, 1994; Jarrett, 1995; а также Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). В общем и целом эмпирические данные, несмотря на многочисленные нерешенные вопросы, ясно подтверждают тот факт, что современные психологические терапевтические методы довольно эффективны при лечении депрессивных расстройств (по МКБ-10: депрессивные эпизоды; по DSM-IV: большая депрессия, иногда определяемая как непсихотическая униполярная депрессия); в многочисленных метаисследованиях воздействия этих форм терапии оказываются значительно более эффективными, нежели лечение антидепрессантами, т. е. методы психологической интервенции могут рассматриваться как эффективная альтернатива стандартным психиатрически-медикаментозным методам. Лучше всего на сегодняшний день теоретически обоснована когнитивная терапия по Беку; но и интерперсональная психотерапия Клермана и Вейсман тоже уже относительно хорошо подтверждена эмпирическими данными; то же самое относится и к когнитивно-поведенческим интервенционным программам, их эффективность достаточно хорошо доказана для того, чтобы они могли занять свое место в репертуаре потенциальных лечебных методов. Однако нужно постоянно иметь в виду, что имеющиеся на сегодняшний день психологические и биологические методы лечения депрессивных расстройств не являются панацеей. Хотя у многих пациентов, страдавших депрессией, и отмечалось соответствующее клиническое улучшение за счет как медикаментозного лечения, так и когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии, но все же далеко не у всех. Показатель респондентов в каждой из этих форм интервенции составляет в среднем (при значительном разбросе) около 60-70%, т. е. в этой сфере по-прежнему предстоит сделать еще очень многое.

Надежда на то, что комбинированные психологические и медикаментозные методы интервенции имеют больше преимуществ, пока оправдалась лишь частично; вопреки ожиданиям эмпирические сравнительные исследования показывают, что эффективность комбинированных методов к концу лечения зачастую эквивалентна эффективности каждого метода, примененного по отдельности (см. прим. 36.3.2), или превосходит ее лишь незначительно. Значимая тенденция роста успешности лечения отмечается только при катамнестическом контроле; многие исследования отмечают, что более продолжительный эффект наблюдается у пациентов, прошедших курс лечения по когнитивно-поведенческой или комбинированной методике, по сравнению с пациентами, прошедшими курс чисто медикаментозного лечения (Evans et al., 1992; Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). Хотя эти данные еще нуждаются в дальнейшей эмпирической проверке, они заслуживают особого внимания ввиду высокого риска рецидивов при депрессивных расстройствах (ср. Frank, Johnson & Kupfer, 1992; Jarrett, 1995).

Заключение

О некоторых актуальных направлениях развития и проблемах в сфере психологической интервенции при депрессивных расстройствах уже шла речь; в заключение приведем еще несколько. Особого внимания сегодня заслуживает адаптация когнитивно-поведенческих и интерперсональных терапевтических методов к лечению депрессий в детском и подростковом возрасте (Reynolds & Johnston, 1994); участились также и попытки использовать терапевтический потенциал этих методов для лечения хронических и терапевтически резистентных больных, страдающих депрессией (Mason, Markowitz & Klerman, 1993; Zimmer, 1995). В последнее время значительно возросло внимание к профилактике рецидивов у пациентов с депрессией, поэтому на первый план сейчас выходят попытки дальнейшего проведения психологической интервенции в течение некоторого времени после устранения депрессивной симптоматики (Frank, Johnson & Kupfer, 1992, Herrle & Rühner, 1994). Некоторые исследователи полагают, что когнитивно-поведенческие стратегии следует использовать для первичной профилактики — для предупреждения развития депрессивного расстройства у людей с повышенным риском к ним (Munoz & Ying, 1993).

Проблемы, которые стоят перед фундаментальным терапевтическим исследованием, не менее сложны и многогранны, нежели проблемы, которые предстоит решить клинической практике. Например, как можно объяснить тот факт, что воздействия как различных психологических методов терапии депрессии, так и медикаментозного лечения в общем и целом одинаковы? А как объяснить тот факт, что преимущество комбинированного психологически-медикаментозного терапевтического подхода оказалось явно меньше, чем должно было быть? Сегодня является общепризнанным (в смысле концепции «final common pathway» (Whybrow, Akiskal & McKinney, 1984), что депрессивные расстройства есть результат развития, которое может быть обусловлено психологическими, психосоциальными и физиологическими предпосылками; поэтому вышеизложенные данные, кажется, подтверждают гипотезу «общего терапевтического финального пути». Однако до сих пор у нас недостаточно знаний о том, какие пути ведут к этому финальному пути, какие специфические и/или общие факторы воздействия лежат в основе достигнутых эффектов. Результаты соответствующих детальных эмпирических анализов пока еще весьма разнородны (Rehm, 1995; Blöschl, 1996). Таким образом, и в интересах теоретического познания, и в интересах широкой практики необходимо продолжать и стимулировать научно-исследовательские работы в этом направлении.

Литература

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.

Beach, S. R. H. (1996). Marital therapy in the treatment of depression. In C. Mundt, M. J. Goldstein, K. Hahlweg & P. Fiedler (Eds.), Interpersonal factors in the origin and course of affective disorders (pp. 341-361). London: Gaskell.

Beck, A. T. (1970). Depression. Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1994). Kognitive Therapie der Depression (4. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Becker, R. E., Heimberg, R. G. & Bellack, A. S. (1987). Social skills training treatment for depression. New York: Pergamon.

Bemporad, J. R. (1992). Psychoanalytically orientated psychotherapy. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook ofaffective disorders (2nd ed., pp. 465-473). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Blöschl, L. (1986). Verhaltenstherapie. In S. K. D. Sulz (Hrsg.), Verständnis und Therapie der Depression (S. 105-121). München: Reinhardt.

Blöschl, L. (1996). Zum Vergleich und zur Kombination psychologischer und medikamentöser Depressionsbehandlung: Zwischenbilanz und Ausblick. Editorial. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 79-82.

Buchanan, G. M. &Seligman, M. E. P. (Eds.). (1995). Explanatory style. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Cappeliez, P. (1993). Depression in elderly persons: Prevalence, predictors, and psychological intervention. In P. Cappeliez & R. J. Flynn (Eds.), Depression and the social environment. Research and intervention with neglected populations (pp. 332-368). Montreal; Kingston: McGill-Queen's University Press.

Evans, M. D., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Grove, W. M., Garvey, M. J. & Tuason, V. B. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49, 802-808.

Fava, M. & Rosenbaum, J. F. (1995). Pharmacotherapy and somatic therapies. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 280-301). New York: Guilford.

Frank, E., Johnson, S. & Kupfer, D. J. (1992). Psychological treatments in prevention of relapse. In S. A. Montgomery & F. Rouillon (Eds.), Long-term treatment of depression (pp. 197-228). Chichester: Wiley.

Gotlib, I. H. & Colby, C. A. (1987). Treatment of depression. An interpersonal systems approach. New York: Pergamon.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Hautzinger, M. (1993). Kognitive Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie bei Depressionen: Überblick und Vergleich. Verhaltenstherapie, 3, 26-34.

Hautzinger, M. & de Jong-Meyer, R. (Hrsg.). (1996). Depression (Themenheft). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25 (2).

Hautzinger, M., Stark, W. & Treiber, R. (1994). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Behandlungsanleitungen und Materialien (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Herrle, J. & Kühner, C. (Hrsg.). (1994). Depression bewältigen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm nach P. M. Lewinsohn. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J. & Evans, M. D., Wiemer, M. J., Garvey, M. J., Grove, W. M. & Tuason, V. B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774-781.

Hoofdakker van den, R. & Berkestijn van, J. (1993). Biologische Behandlung. In F. A. Albersnagel, P. M. G. Emmelkamp & R. van den Hoofdakker (Hrsg.), Depression. Theorie, Diagnostik und Behandlung (S. 145-190). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie.

Jarrett, R. B. (1995). Comparing and combining short-term psychotherapy and pharmacotherapy for depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 435-464). New York: Guilford.

Kanfer, F. H. (1971). The maintenance of behavior by self-generated stimuli and reinforcement. In A. Jacobs & L. B. Sachs (Eds.), The psychology of private events (pp. 39-59). New York: Academic Press.

Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (1982). Interpersonal psychotherapy: Theory and research. In A. J. Rush (Ed.), Short-term psychotherapies for depression (pp. 88-106). Chichester: Wiley.

Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (Eds.). (1993). New applications of interpersonal psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 1, pp. 19-64). New York: Academic Press.

Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz, J. L & Teri, L. (1984). The Coping with Depression Course. A psychoeducational intevention for unipolar depression. Eugene, Oregon: Castalia Publishing Company.

Lewinsohn, P. M. & Gotlib, I. H. (1995). Behavioral theory and treatment of depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 352-375). New York: Guilford.

Lewinsohn, P. M., Hoberman, H., Teri, L. & Hautzinger, M. (1985). An integrative theory of depression. In S. Reiss & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 331-359). Orlando, Florida: Academic Press.

Mason, B. J., Markowitz, J. C. & Klerman, G. L. (1993). Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorders. In G. L. Klerman & M. M. Weissman (Eds.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp. 225-264). Washington, DC: American Psychiatric Press.

McLean, P. (1981). Remediation of skills and performance deficits in depression. Clinical steps and research findings. In J. F. Clarkin & H. I. Glazer (Eds.), Depression. Behavioral and directive intervention strategies (pp. 179-204). New York: Garland.

McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1979). Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 818-836.

McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1990). Relative endurance of unipolar depression treatment effects: Longitudinal follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 482-488.

Munoz, R. F. & Ying, Y.-W. (1993). The prevention of depression. Research and practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Paykel, E. S. (Ed.). (1992). Handbook of affective disorders (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Rehm, L. P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.

Rehm, L. P. (1988). Self-management and cognitive processes in depression. In L. B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (pp. 143-176). New York: Guilford.

Rehm, L P. (1995). Psychotherapies for depression. In K. D. Craig & K. S. Dobson (Eds.), Anxiety and depression in adults and children (pp. 183-208). Thousand Oaks, Calif.: Sage.

Rehm, L. P., Kaslow, N.J. & Rabin, A. S. (1987). Cognitive and behavioral targets in a self-control therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 60-67.

Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1994). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum.

Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 83-113). New York: Wiley.

Seligman, M. E. P. (1992). Erlernte Hilflosigkeit (4., erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Sulz, S. K. D. (Hrsg.). (1986). Verständnis und Therapie der Depression. München: Reinhardt.

Thase, M. E. (1994). Cognitive-behavioral therapy of severe unipolar depression. In L. Grunhaus & J. F. Greden (Eds.), Severe depressive disorders (pp. 269-296). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Wacker, H.-R. (1995). Angst und Depression. Eine epidemiologische Untersuchung. Bern: Huber.

Wahl, R. (1994). Kurzpsychotherapie bei Depressionen. Interpersonelle Psychotherapie und kognitive Therapie im Vergleich. Opladen: Westdeutscher Verlag.

Whybrow, P. C, Akiskal, H. S. & McKinney, W. T., Jr. (1984). Mood disorders. Toward a new psychobiology. New York: Plenum.

Wolpe, J. (1971). Neurotic depression: Experimental analog, clinical syndromes, and treatment. American Journal of Psychotherapy, 25, 362-368.

Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy (4th ed). New York: Pergamon Press.

Zimmer, F. T. (1995). Forschungsstand und Strategien kognitiver Verhaltenstherapie bei chronischen und therapieresistenten Depressionen. In G. Lenz & P. Fischer (Hrsg.), Behandlungsstrategien bei therapieresistenter Depression (S. 93-101). Stuttgart: Thieme.