Влияние уремии на обмен веществ

Гипотермия. У экспериментальных животных инъекция мочи, мочевины или других задержанных в организме токсичных метаболитов может вызвать раз­витие гипотермии, и базальная выработка тепла снижается вскоре после нефрэктомии. Поскольку именно активный транспорт Na+ через клеточные мембраны является причиной выработки большей части энергии при основном обмене ве­ществ, считается, что обратно пропорциональная взаимосвязь между температу­рой тела и степенью выраженности азотемии частично обусловлена угнетением натриевого насоса какими-то задерживаемыми в организме токсинами. Диализ обычно возвращает температуру тела к ее нормальным значениям.

Углеводный обмен. У большинства больных с ХПН снижена способность утилизировать экзогенную глюкозу, что заключается главным образом в замед­лении темпа снижения концентрации глюкозы в крови до нормы после введения ее в организм. Уровень содержания сахара в крови при его измерении натощак обычно находится в пределах нормы или лишь слегка повышен; тяжелая сте­пень гипергликемии и/или кетоацидоз наблюдаются редко. Вследствие этого нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обычно не требует специального лечения (отсюда и термин азотемический псевдодиа­бет). Поскольку выведение инсулина из плазмы крови и в конечном итоге его расщепление зависят главным образом от функции почек, то уровень содержа­ния инсулина в циркулирующей крови у больных с уремией имеет тенденцию к увеличению. В то время как у большинства больных с уремией уровень содер­жания инсулина в плазме крови при измерении натощак незначительно или умеренно повышен, в ответ на введение глюкозы наблюдается резкое его по­вышение. Реакция на внутривенное введение инсулина у больных с ХПН тоже аномальна, а скорость утилизации глюкозы периферическими тканями часто бы­вает значительно сниженной. Считают, что нарушение толерантности к глюкозе при уремии обусловлено главным образом этой периферической резистентностью к действию инсулина. К числу других факторов, возможно, вносящих свой вклад в нарушение толерантности к глюкозе, относятся внутриклеточный дефицит калия, метаболический ацидоз, повышенные концентрации глюкагона и других гормонов (включая катехоламины, гормон роста и пролактин), а также несметное число потенциально токсичных метаболитов, задерживаемых в организме при ХПН. У больных, страдающих истинным инсулинзависимым диабетом, часто наблюдается снижение потребности в инсулине при прогрессирующей азотемии — феномен, не связанный только со сниженным количеством поступающих в ор­ганизм калорий.

Метаболизм азота и жиров. Имея в виду, что способность к элиминации азотсодержащих конечных продуктов катаболизма белков при ХПН резко сни­жена, болезнь можно рассматривать как состояние белковой интолерантности. Как упоминалось выше, считают, что накопление этих конечных продуктов азотистого обмена является ведущей причиной появления признаков и симптомов уремического токсикоза.

При уремии часто наблюдаются гипертриглицеридемия и сниже­ние концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, в то время как концентрация холестерина в плазме крови обычно остается в норме. Неизвестно, ускоряет ли уремия образование триглицеридов в печени и кишечнике. Хорошо известное липогенное действие гиперинсулинизма вносит свой вклад в усиление синтеза триглицеридов. Было показано, что скорость выведения триглицеридов из циркулирующей крови, которая зависит в значительной степени от фермента липопротеидлипазы, снижена при уремии; это нарушение не удается до конца устранить посредством гемодиализа. Высокая частота преждевременного развития атеросклероза, наблюдаемая у находящихся на хроническом диализе больных (см. ниже «Сердечно-сосудистые и легочные нарушения»), может быть связана, по меньшей мере частично, с этими нарушениями жирового обмена.