Лечение больного с неосложненным инфарктом

Аналгезия. Поскольку острый инфаркт миокарда чаще всего сопровождается сильным болевым синдромом, купирование боли — это один из важнейших приемов терапии. С этой целью чрезвычайно эффективен традиционно исполь­зующийся морфин. Однако он может снижать артериальное давление в резуль­тате уменьшения артериолярной и венозной констрикции, опосредованной через симпатическую нервную систему. Развивающееся вследствие этого депонирование крови в венах приводит к уменьшению сердечного выброса. Это следует иметь в виду, но это не обязательно свидетельствует о противопоказаниях к назначе­нию морфина. .Гипотензия, возникающая в результате депонирования крови в венах, как правило, быстро устраняется при поднятии нижних конечностей, хотя некоторым больным может потребоваться введение физиологического раствора. Больной может также ощущать потливость, тошноту, однако эти явления обычно проходят самопроизвольно. Кроме того, благоприятный эффект от купирования болевого синдрома, как правило, превалирует над этими неприятными ощуще­ниями. Важно отличать эти побочные действия морфина от сходных проявлений шока, чтобы не назначать без необходимости терапию вазоконстрикторами. Морфин обладает ваготоническим действием и может вызвать брадикардию или блокаду сердца высокой степени, особенно у больных с нижнезадним инфарктом миокарда. Эти побочные действия морфина можно устранить внутривенным введением атропина в дозе 0,4 мг. Морфин предпочтительно назначать неболь­шими (2 — 4 мг) дробными дозами каждые 5 мин внутривенно, а не в больших количествах подкожно, поскольку в последнем случае его абсорбция может при­вести к непредсказуемым последствиям. Вместо морфина можно с успехом ис­пользовать мепередина гидрохлорид или гидроморфона гидрохлорид.

Перед тем как начать терапию морфином, большинству больных с острым инфарктом миокарда можно назначать нитроглицерин под язык. Обычно 3 таб­летки по 0,3 мг, которые назначают с 5-минутными интервалами, достаточно для развития у больного гипотензии. Такая терапия нитроглицерином, ранее считавшаяся противопоказанной при остром инфаркте миокарда, может способст­вовать как уменьшению потребности миокарда в кислороде (за счет уменьшения преднагрузки), так и увеличению доставки кислорода к миокарду (за счет дила­тации венечных сосудов или коллатеральных сосудов в области инфаркта). Однако не следует назначать нитраты больным с низким систолическим арте­риальным давлением (менее 100 мм рт. ст.). Надо помнить о возможной идиосин­кразии на нитраты, заключающейся во внезапном снижении давления и бради­кардии. Это побочное действие нитратов, возникающее чаще всего у больных с нижним инфарктом миокарда, удается устранить внутривенным введением атропина.

Для устранения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда можно также внутривенно вводить адреноблокаторы. Эти препараты надежно ку­пируют боль у некоторых больных, в основном в результате уменьшения ишемии вследствие снижения потребности миокарда в кислороде. Доказано, что при внутривенном введении адреноблокаторов снижается внутрибольничная леталь­ность, особенно среди больных с высокой степенью риска. Назначают р-адрено­блокаторы в тех же дозах, что и при гипердинамическом состоянии (см. выше).

Кислород. Рутинное применение кислорода при остром инфаркте миокарда обосновывают тем, что артериолярное Рог снижено у многих больных, а ингаля­ция кислорода уменьшает по экспериментальным данным размеры ишемического повреждения. Ингаляция кислорода увеличивает артериолярное Рог и за счет этого увеличивает градиент концентрации, необходимой для диффузии кислорода в область ишемизированного миокарда из прилежащих, лучше перфузируемых зон. Хотя терапия кислородом теоретически может вызвать нежелательные эф­фекты, например, повышение периферического сосудистого сопротивления, и небольшое снижение сердечного выброса, практические наблюдения оправдывают его применение. Кислород назначают через свободную маску или носовой нако­нечник в течение одного-двух первых дней острого инфаркта миокарда.

Физическая активность. Факторы, увеличивающие работу сердца, могут способствовать увеличению размеров инфаркта миокарда. Следует избегать об­стоятельств, способствующих увеличению размеров сердца, сердечного выброса, сократимости миокарда. Было показано, что для полного заживления, т. е. за­мещения области инфаркта миокарда рубцовой тканью, требуется 6 — 8 нед.. Наиболее благоприятные условия для такого заживления обеспечивает снижение физической активности.

Большинство больных с острым инфарктом миокарда следует помещать в блоки интенсивной терапии и проводить мониторирование. Наблюдение за боль­ными и постоянное ЭКГ-мониторирование должно продолжаться 2 — 4 дня. В периферическую вену вводят катетер и жестко закрепляют так, чтобы избежать его смещения. Через катетер следует постоянно медленно вводить изотонический раствор глюкозы либо промывать его гепарином. Такой катетер дает возможность при необходимости вводить антиаритмические или другие препараты. При отсут­ствии сердечной недостаточности и других осложнений в течение первых 2 — 3 дней больной должен большую часть дня находиться в постели и 1 — 2 раза присаживаться на 15—30 мин на прикроватный стул. Для дефекации исполь­зуют судно. Больного следует подмывать. Принимать пищу он может самостоя­тельно. Использование прикроватного стульчака допускается у всех гемодинамически стабильных больных со стабильным ритмом, начиная с 1-го дня. Кровать должна быть оборудована подножкой, и больной должен жестко толкать обеими ногами эту подножку по 10 раз в час в течение дня для предупреждения венозно­го стаза и тромбоэмболии, а также для поддержания мышечного тонуса в ногах.

К 3—4-му дню больные с неосложненным инфарктом миокарда должны сидеть на стуле по 30—60 мин 2 раза в день. В это время им измеряют арте­риальное давление для выявления возможной постуральной гипотензии, которая может стать проблемой, как только больной начнет ходить. При неосложненном инфаркте миокарда вставать и постепенно начинать ходить больному разрешают между 3-м и 5-м днем. Сначала разрешают пройти до ванной комнаты, если она находится в палате больного или рядом. Время ходьбы постепенно увеличивают и в конце концов разрешают прогулки по коридору. Во многих клиниках суще­ствуют специальные программы сердечно-сосудистой реабилитации с постепенным увеличением нагрузки, начинающиеся в стационаре и продолжающиеся после выписки больного. Продолжительность госпитализации при неосложненном ин­фаркте миокарда составляет 7— 12 дней, однако некоторые врачи по-прежнему считают необходимым госпитализацию больных с Q-инфарктом миокарда в тече­ние 3 нед. Больным с клиническим классом II или более может потребоваться госпитализация в течение 3 нед и более. Продолжительность лечения в стациона­ре зависит от того, как быстро исчезает сердечная недостаточность и какие домашние условия ожидают больного после выписки. Многие врачи считают необходимым проведение у некоторых больных теста с физической нагрузкой (ограниченного достижением определенной частоты сердечных сокращений) перед выпиской из стационара. С помощью такого теста удается выявить больных из группы высокого риска, т. е. тех, у которых во время нагрузки или сразу после нее появляется приступ стенокардии, возникают изменения сегмента ST, гипотония или желудочковая экстрасистолия высоких градаций. Этим больным требуется особое внимание. Им необходимо назначать антиаритмические препара­ты для борьбы с нарушениями ритма и адреноблокаторы, нитраты пролонги­рованного действия или антагонисты кальция для предупреждения ишемии миокарда. Если у больных возникает ишемия ,в покое или при очень небольшой физической нагрузке или если имеется гипотония, следует проводить коронаро­ангиографию (КАГ). Если при этом обнаруживается, что большая площадь жизнеспособного миокарда кровоснабжается артерией, имеющей критическое сужение, то может потребоваться реваскуляризация с помощью операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) или коронарной ангиопластики. Про­ведение теста с физической нагрузкой помогает также разработать индивидуали­зированную программу физических тренировок, которая должна быть более ин­тенсивной у больных, у которых переносимость нагрузки лучше и отсутствуют отмеченные выше неблагоприятные признаки. Проведение теста с физической нагрузкой перед выпиской из стационара помогает больному самому убедиться в своих физических возможностях. Более того, в тех случаях, когда во время теста с физической нагрузкой не возникают аритмии или не проявляются призна­ки ишемии миокарда, врачу легче убедить больного в отсутствии объективных признаков непосредственной опасности для жизни или здоровья.

Заключительная фаза реабилитации больного после острого инфаркта миокарда проводится в домашних условиях. С 3-й по 8-ю неделю больной должен увеличивать объем физической активности за счет прогулок по дому, в хорошую погоду выходить на улицу. Больной по-прежнему должен ночью спать не менее 8 — 10 ч. Кроме того, для некоторых больных полезны дополнительные периоды сна в утреннее и дневное время.

С 8-й недели врач должен регулировать физическую активность больного, исходя из его толерантности к физической нагрузке. Именно в этот период уве­личение физической активности больного может стать причиной общей выражен­ной усталости. По-прежнему может сохраняться проблема постуральной гипо­тензии. Большинство больных способны вернуться к работе через 12 нед, а неко­торые больные — и раньше. Перед тем, как больной вновь приступит к работе (через 6—8 нед), часто проводят тест с максимальной физической нагрузкой. В последнее время наметилась тенденция к более ранней активизации больных, более ранней выписке их из стационара и более быстрому восстановлению пол­ной физической активности больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Диета. В течение первых 4—5 дней больным предпочтительно назначать низкокалорийную диету, пищу принимать небольшими дробными дозами, так как после приема пищи наблюдается увеличение сердечного выброса. При сер­дечной недостаточности необходимо ограничить потребление натрия. Поскольку больные часто страдают запорами, вполне обоснованно в рационе питания уве­личить долю растительных продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон. Кроме того, больным, получающим диуретики, следует рекомендовать продукты с высоким содержанием калия. В течение 2-й недели объем потреб­ляемой пищи можно увеличивать. В это время больному необходимо объяснить важность ограничения калорийности диеты, содержания холестерина, насыщен­ных липидов. Это необходимо для того, чтобы больной сознательно соблюдал рациональный режим питания. Желания правильно питаться, бросить курить редко бывают более выраженными, чем в этот ранний период реабилитации после острого инфаркта миокарда.

Непривычное положение в постели в первые 3—5 дней болезни и действие наркотических анальгетиков, использующихся для купирования боли, часто при­водят к запорам. Большинство больных с трудом могут пользоваться судном, вызывающим у них избыточное натуживание, поэтому рекомендуют использо­вать прикроватные стульчаки. Диета, богатая растительными продуктами, со­держащими большое количество пищевых волокон, и слабительные средства, например, диоктил сульфосукцинат натрия (Dioctyl sodium sulfosuccinase) в дозе по 200 мг в день также способствуют профилактике запоров. Если, несмотря на перечисленные выше меры, запоры сохраняются, следует рекомендовать сла­бительные препараты. При остром инфаркте миокарда возможно провести аккуратное пальцевое массирование. прямой кишки.

Седативная терапия. Большинству больных с острым инфарктом миокарда во время госпитализации требуется назначение седативных средств, помогающих лучше перенести период вынужденного снижения активности, — диазепама по 5 мг или оксазепама по 15 — 30 мг 4 раза в день. Для обеспечения нормального сна показаны снотворные препараты. Наиболее эффективен триазолам (Triazolam) (из группы бензодиазепинов короткого действия) в дозе 0,25—0,5 мг. При необходимости обеспечить длительный снотворный эффект можно назначать темазепам (Temazepam) по 15—30 мг или флюразепам (Flurazepam) в той же дозе. Этой проблеме следует уделять особое внимание в первые несколько дней пребывания больного в БИТе, где состояние круглосуточного бодрствования может привести к нарушению сна в дальнейшем. Следует помнить, однако, что седативная терапия ни в коем случае не заменяет необходимости создания благоприятного психологического климата вокруг больного.

Антикоагулянты. Наиболее противоречивые мнения высказываются о необ­ходимости рутинного применения антикоагулянтов при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Однако отсутствие аргументированных статистически обоснованных под­тверждений снижения летальности при применении антикоагулянтов в первые несколько недель ОИМ свидетельствует о том, что польза от этих препаратов невелика, а может быть, отсутствует вообще. Терапия антикоагулянтами для замедления процесса коронарной окклюзии в начальной фазе заболевания в настоящее время не имеет четких обоснований, однако в настоящее время она вновь привлекает интерес, т. е. признано, что тромбоз играет важную роль в пато­генезе ОИМ. Признано, однако, что терапия антикоагулянтами безусловно сни­жает частоту тромбоэмболии как в артериях, так и в венах. Поскольку известно, что частота венозной тромбоэмболии увеличивается у больных с сердечной не­достаточностью, шоком, наличием венозных тромбоэмболии в анамнезе, таким больным во время нахождения в БИТах рекомендуется рутинное, профилакти­ческое применение антикоагулянтов. Рутинное назначение антикоагулянтов для профилактики венозной тромбоэмболии не рекомендуется больным, относящимся к I классу. У больных III и IV классов риск тромбоэмболии легочной артерии повышен, поэтому им рекомендуют проводить системную антикоагуляцию в те­чение первых 10—14 дней госпитализации или до выписки их из стационара. Это лучше всего достигается при постоянной внутривенной инфузии гепарина с помощью насоса. При этом необходимо измерять время свертывания и частич­ное тромбопластиновое время, чтобы регулировать скорость введения препарата, увеличивая или уменьшая ее. После того как больного переводят из БИТа, гепа­рин заменяют пероральными антикоагулянтами. Допустимо применять малые дозы гепарина в виде подкожных инъекций (5000 ЕД каждые 8—12 ч). Про­тиворечия существуют по поводу лечения антикоагулянтами больных II класса. Им представляется целесообразным назначать антикоагулянты в тех случаях, когда застойная сердечная недостаточность существует более 3—4 дней или когда имеется обширный передний инфаркт миокарда.

Возможность артериальной эмболии тромбом, находящимся в желудочке в зоне инфаркта миокарда, хотя и невелика, но весьма определенна. Двухмерная эхокардиография (ЭХО-КГ) позволяет достаточно рано выявить тромбы в облас­ти левого желудочка примерно у 30 % больных с инфарктом передней стенки левого желудочка, однако редко бывает информативной у больных с нижним или задним инфарктом миокарда. Основным осложнением артериальной эмбо­лии является гемипарез при вовлечении в процесс сосудов мозга и артериальная гипертензия при вовлечении в процесс сосудов почек. Невысокая частота этих осложнений контрастирует с их тяжестью, делает нецелесообразным установление жестких правил применения антикоагулянтов для профилактики артериальной эмболии при остром инфаркте миокарда. Вероятность тромбоэмболии возрастает с увеличением распространенности инфаркта миокарда, степени сопутствующих воспалительных реакций и эндокардиального стаза вследствие акинезии. По­этому, как и в случае венозной тромбоэмболии, показания для применения антикоагулянтов для профилактики артериальной эмболии расширяются с уве­личением размеров острого инфаркта миокарда. В тех случаях, когда наличие тромба четко диагностируется с помощью ЭХО-КГ или другими методами, пока­зано проведение системной антикоагуляции (в отсутствие противопоказаний), поскольку частота тромбоэмболических осложнений при этом существенно сни­жается. Точная продолжительность терапии антикоагулянтами неизвестна, одна­ко, по-видимому, она должна составлять 3 — 6 мес.

Адреноблокаторы. Внутривенное введение адреноблокаторов (БАБ) обсуждается выше. Хорошо выполненные плацебо-контролируемые исследования подтвердили необходимость рутинного назначения БАБ внутрь по крайней мере в течение 2 лет после острого инфаркта миокарда. Снижаются общая смертность, частота внезапной смерти и в ряде случаев повторного инфаркта миокарда под влиянием БАБ. Прием БАБ обычно начинают через 5 — 28 дней после начала острого инфаркта миокарда. Обычно назначают пропранолол (анаприлин) в дозе 60 — 80 мг 3 раза в день или другие, действующие более медленно БАБ, в эквивалентных дозах. Противопоказаниями к назначению БАБ служат застой­ная сердечная недостаточность, брадикардия, блокада сердца, гипотония, астма и лабильный инсулинзависимый сахарный диабет.