ГЛАВА 125. ЛИХОРАДКА ОТ УКУСА КРЫС

Ян В. Хиршманн (Jan V. Hirschmann)

Определение. Лихорадка от укуса крыс относится к инфекциям, вызываемым Streptobacillus moniliformis или Spirillum minus. Инфекция, вызываемая S. mi­nus, известна также под названием содоку.

Этиология и эпидемиология. S. moniliformis — аэробная неподвижная грамотрицательная бактерия, во время роста образует цепочки, состоящие из микроб­ных клеток веретенообразной формы. При посеве крови обычно на 2—7-й день появляется рост в виде типичных колоний, напоминающих гриб дождевик. Часто спонтанно образуются стабильные L-формы микроорганизма.

Носоглотка крыс служит естественным резервуаром S. moniliformis, которые выделяются почти у половины этих животных. У человека инфекция обычно раз­вивается после укуса диких крыс, после укуса лабораторных крыс, которые могут быть носителями больших количеств этого возбудителя, а также иногда и после укуса других грызунов. Причиной инфекции может быть также употребление в пищу зараженных продуктов. Эпидемия в Хейверхилле (Массачусетс) в 1926 г., во время которой заболели 86 человек, была вызвана употреблением зараженного молока или мороженого. Она породила термин хейверхиллская лихорадка в слу­чае, если инфекция имеет пищевое происхождение.

Spirillum minus — короткий, толстый, спиралевидный грамотрицательный микроорганизм размером от 2 до 5 мкм с 2—5 завитками и терминальным жгути­ком, благодаря которому его общая длина достигает 6—10 мкм. При микроскопии в темном поле бактерия выявляется по характерным спазматическим движениям и стремительным движениям жгутика. Микроорганизм может быть обнаружен при окраске по Райту препаратов крови, полученных от больного человека или животных. На искусственных питательных средах он не растет и выделение его от больных возможно только посредством заражения лабораторных животных.

В естественных резервуарах состояние носительства возбудителя среди диких крыс достигает 25% популяции. У крыс он вызывает интерстициальные кератиты и конъюнктивиты. У человека инфекции, вызванные S. minus, почти всегда явля­ются следствием укуса крыс.

Клинические проявления. Инкубационный период при инфекции, вызванной S. moniliformis, короткий, менее 10 дней, чаще 1—3 дня, но иногда может затяги­ваться до 22 дней. Заболевание развивается внезапно и проявляется лихорадкой, ознобом, головными болями и миалгиями, составляющими начальный комплекс клинических проявлений. Место укуса обычно не изменено, но иногда в этой области могут наблюдаться припухлость, изъязвление и регионарная лимфаденопатия. Примерно в 75% наблюдений при заболевании развивается макулезная сыпь, которая появляется обычно через 1—3 дня после начала болезни и бывает наиболее выраженной на конечностях, могут поражаться также стопы и ладони. Сыпь может быть генерализованной петехиальной, зудящей или пустулезной. В течение первой недели заболевания примерно у 50% больных развиваются артралгии или артриты, обычно характеризующиеся множественным асимметрич­ным вовлечением в процесс крупных суставов. При отсутствии лечения заболева­ние может продолжаться в течение нескольких недель с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой и артритами. Осложнения при инфекции S. moni­liformis включают эндокардиты и локализованные абсцессы мягких тканей или мозга.

При инфекциях, вызванных S. minus, инкубационный период более длитель­ный и составляет обычно от 1 до 4 нед, с колебаниями от 1 до 36 дней. Место укуса при этой инфекции, как правило, после первоначального заживления к моменту начала общего заболевания становится отечным, болезненным и гиперемированным. Часто развиваются лимфангиит и регионарная лимфаденопатия. Лихорадка обычно носит рецидивирующий характер с периодами фебрильной температуры от 2 до 4 дней, перемежающимися афебрильными периодами такой же продолжительности. Периоды повышения температуры тела сопровождаются головными болями, фотофобией, тошнотой и рвотой. Осложнения со стороны суставов встречаются редко. Сыпь наблюдается более чем у 50% больных и про­является макулярными красновато-коричневыми или пурпурно-красными кожны­ми высыпаниями с типичной локализацией на конечностях. При отсутствии ле­чения это рецидивирующее заболевание может поддерживаться на протяжении месяцев. Изредка развивается бактериальный эндокардит.

Лабораторные исследования. При инфекциях, вызванных S. moniliformis, количество лейкоцитов повышено, отмечается нейтрофилия и повышенное содер­жание незрелых форм. Возбудитель может быть выделен из крови, суставной жидкости или гноя. Положительная серологическая реакция выявляется с по­мощью теста агглютинации со 2-й недели заболевания.

При инфекции, вызванной S. minus, количество лейкоцитов в пределах нормы или слегка повышено. Возбудитель выявляется в крови при окраске препаратов по Райту или при исследовании в темном поле. В случае подозрения на заболе­вание кровь следует ввести в брюшную полость мыши или морской свинки. Спустя 5—15 дней возбудитель может быть обнаружен при исследовании в тем­ном поле крови или перитонеальной жидкости подопытного животного. Примерно у 50% больных выявляются биологические ложноположительные пробы на сифилис.

Дифференциальная диагностика. При наличии в анамнезе сведений об укусе крысой основными клиническими признаками, позволяющими дифференци­ровать инфекцию, вызванную S. moniliformis, от инфекции, вызванной S. minus, являются различия в продолжительности инкубационного периода, состояние места укуса, характер -лихорадки и наличие или отсутствие симптоматики со стороны суставов.

Лечение и прогноз. В период, предшествовавший введению в практику эф­фективной химиотерапии, смертность от инфекций, вызванных S. moniliformis, составляла примерно 10%; от инфекций, вызванных Spirillum minus, — око­ло 6%. Наиболее эффективным лечебным режимом при инфекциях, вызванных обоими возбудителями, является применение в течение 7—10 дней новокаиновой соли бензилпенициллина внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки или при­менение пенициллина V перорально по 0,6 г 4 раза в сутки ежедневно. Для боль­ных с повышенной чувствительностью к пенициллину рекомендуются эритромицин или тетрациклин перорально по 0,5 г 4 раза в сутки ежедневно. Больным с эндо­кардитом рекомендуется внутривенное введение пенициллина G в дозе 12000000— 16000000 ЕД ежедневно в течение 4 нед.