ГЛАВА 119. ТУБЕРКУЛЕЗ 2 страница

Туберкулезный аденит. Скрофула — это хронический туберкулез­ный лимфаденит шейных лимфатических узлов. В процесс могут быть вовлечены шейные лимфатические узлы любой локализации, но наиболее часто поражаются те, которые расположены высоко на шее, сразу же за нижней челюстью. При пальпации они обычно эластичны и безболезненны, но в случае прогрессирования болезни уплотняются и соединяются в конгломераты. Изредка образуются хрони­ческие дренирующие свищи. Эта форма туберкулеза обычно имеет вялое течение. Диагноз, как правило, основывается на результатах хирургической биопсии. Материал биопсии лимфатического узла, полученный в целях диагностики, сле­дует подвергнуть обязательному культуральному исследованию, а также гистоло­гическому изучению. Сразу же после проведения хирургической биопсии или непосредственно перед ней должно быть начато химиотерапевтическое лечение во избежание развития в месте хирургического вмешательства послеоперационного свища. Лимфатические узлы иной локализации (кроме шейных) поражаются туберкулезом реже и составляют примерно 35% от всех пораженных туберкулез­ным лимфаденитом. В период, когда М. bovis играли важную роль в этиологии туберкулеза, отмечалась их склонность вызывать заболевания именно шейных лимфоузлов.

У детей частой причиной шейных лимфаденитов являются М. scrofulaceum и М. intracellulare. Как правило, заболевали дети в возрасте до 5 лет. Так же, как и при туберкулезе, наиболее часто поражаются лимфатические узлы, располо­женные в верхних отделах шеи. Основным проявлением заболевания является единственный увеличенный в размерах узел. Общие симптомы со стороны орга­низма отсутствуют, пораженный узел — безболезненный. Как правило, наблюда­ется постепенное прогрессирование заболевания с некрозом лимфоузла и разви­тием- свищевого хода. Микроорганизм, вызывающий поражение, обычно нечувст­вителен к лекарственным препаратам, и лечение заключается в хирургическом удалении пораженного узла. Спонтанное излечение наступает, как правило, после достижения больным половой зрелости.

Туберкулез костей и суставов. Заболевание костей и суста­вов — нередкое проявление туберкулеза. Болезнь Потта, туберкулез позвоночни­ка, обычно развивается в среднегрудных его отделах. Микобактерии туберкулеза попадают в позвоночник гематогенным путем или через лимфатические пути из плеврального пространства в паравертебральные лимфатические узлы. Некроз передних отделов тел позвонков приводит к коллапсу. В результате этого раз­вивается кифоз под острым углом без сопутствующего сколиоза (горб). Возни­кает параплегия. При отсутствии сопутствующих неврологических изменений болезнь Потта поддается лечению химиотерапевтическими методами. При неста­бильности позвоночника может понадобиться хирургическая стабилизация. В слу­чае возникновения новых парапарезов необходима немедленная ортопедическая консультация. Туберкулезному спондилиту часто сопутствуют паравертебральные «холодные абсцессы». При применении адекватной химиотерапии они не требуют дренирования до тех пор, пока не достигают больших размеров. Распространяясь по фасциальным пространствам, они достигают паховой области или других от­даленных мест.

Туберкулез суставов наиболее часто поражает крупные суставы, несущие значительную весовую нагрузку, такие как тазобедренные или коленные. Лечение заключается в иммобилизации сустава и химиотерапии. Туберкулезный синовит может развиваться как единственное поражение или в сочетании с тубер­кулезным артритом. В предыдущие годы туберкулез костей и суставов часто вызывался М. bovis, которые теперь встречаются редко.

Мочеполовой туберкулез. Мочеполовой туберкулез может пора­жать любой орган мочеполовой системы как у мужчин, так и у женщин. Тубер­кулез почек обычно проявляется вначале как микроскопическая пиурия и гематурия при отрицательных результатах посева мочи. Диагноз может быть установ­лен при обнаружении микобактерий туберкулеза в моче бактериоскопически или при посеве. По мере прогрессирования болезни развивается кавернизация по­чечной паренхимы. В прошлом при туберкулезе почек часто производили нефрэктомию. Как бы то ни было, при адекватной химиотерапии хирургическое удале­ние почки почти никогда не бывает необходимым. При внутриканаликулярном распространении инфекции поражаются мочеточники и мочевой пузырь, что при­водит к развитию стриктуры мочеточника.

Туберкулезный сальпингит часто приводит к женскому бесплодию. У муж­чин половой туберкулез чаще всего вовлекает в процесс предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичка. Туберкулез предстательной железы и при­датка яичка (туберкулезный эпидидимит) характеризуются развитием безболез­ненного узловатого уплотнения, выявляемого при физикальном обследовании. Проявления туберкулеза половых органов как у мужчин, так и у женщин разви­ваются постепенно, незаметно и характеризуются хроническими или подострыми симптомами. Диагноз обычно устанавливается на основании выделения при по­севе кислотоустойчивых микобактерий.

Туберкулезный менингит. Туберкулез мягких мозговых оболочек сравнительно часто возникает при первичной диссеминации возбудителя, что приводит к развитию туберкулезного менингита у детей раннего возраста. Эта хроническая инфекция может проявляться не только менингеальными призна­ками, но часто сопровождается также вовлечением в процесс черепных нервов, что отражает тенденцию инфекции распространяться по основанию мозга. В спинномозговой жидкости характерно высокое содержание белка, низкое содер­жание глюкозы и лимфоцитоз. До применения в медицинской практике химио­терапии это заболевание почти всегда заканчивалось смертельным исходом. Эффективно лечение изониазидом, рифампицином и этамбутолом. Введение пре­паратов в спинномозговой канал необязательно. Поздняя реактивация менингеального туберкулезного фокуса может привести к заболеванию во взрослом возрасте у лиц без признаков наличия туберкулеза в легких. Через много лет после первичной инфекции во взрослом состоянии могут выявиться туберкулемы мозговых оболочек или мозга, и основным их клиническим проявлением часто могут быть припадки.

Туберкулез глаз. Туберкулез может поражать почти любой участок глаза. Наиболее распространенные проявления туберкулеза глаз — хориоретинит и увеит. Диагностика туберкулеза глаз чрезвычайно затруднена, и в большинстве случаев диагноз считается предположительным. Клинически проявления заболе­вания нельзя отличить от саркоидоза или системных микозов, но фликтенулезный кератит, как правило, имеет туберкулезную этиологию. Считается, что фликтенулезные очаги являются скорее проявлением туберкулиновой гиперчувствитель­ности, а не бактериальной инфекции. У больных милиарным туберкулезом на сосудистой оболочке глаза часто обнаруживаются туберкулезные бугорки, и их обнаружение может оказать помощь в диагностике заболевания. Туберкулез глаз хорошо поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами.

Туберкулез органов желудочно-кишечного тракта. Желудок обладает чрезвычайно высокой резистентностью к туберкулезной ин­фекции, поэтому заглатывание большого количества вирулентных микобактерий не всегда приводит к развитию болезни. Иногда, обычно при распространенном кавернозном туберкулезе легких и тяжелой астении, заглатываемые микобакте­рий достигают терминальных отделов подвздошной и слепой кишок, вызывая туберкулезный илеит. Основными клиническими проявлениями его служат хрони­ческая диарея и образование свищей. Болезнь трудно отдифференцировать от болезни Крона. Туберкулез печени может развиваться как изолированное пора­жение этого органа, но обычно он является проявлением милиарного туберку­леза.

Туберкулез надпочечников. Гематогенный перенос инфекции в надпочечники — явление достаточно распространенное, но болезнь при этом раз­вивается редко и, как правило, в сочетании с продолжительным и прогрессирую­щим туберкулезом легких. Наиболее часто инфекция поражает кору надпочечни­ка, приводя к недостаточности надпочечника. Канцероматозное поражение коры надпочечника, даже очень распространенное, напротив, редко вызывает недоста­точность этого органа.

Туберкулез кожи. Туберкулезное поражение кожных покровов редко выявляется при отсутствии какого-либо другого длительно существующего неле­ченого очага. Вульгарная волчанка — гранулематозное заболевание кожи, хо­рошо поддающееся лечению. Диагноз устанавливается на основании биопсии кожи. Характерным признаком служит наличие туберкулиновой гиперчувствитель­ности. Возможно появление узловатой эритемы, хотя более часто она выявляется при других гранулематозах, в частности при саркоидозе и системных микозах. Туберкулиды — это малоизвестные папулезные очаги, возникающие в случае туберкулиновой гиперчувствительности.

Милиарный туберкулез. Милиарный туберкулез развивается в ре­зультате широко распространенной гематогенной диссеминации возбудителя. Болезнь часто сопровождается лихорадкой, приводящей врача в недоумение, характеризующейся ежедневным двойным повышением и понижением темпера­туры тела и часто сопровождающейся анемией и спленомегалией. При этом общее состояние больного остается сравнительно удовлетворительным. Течение милиар­ного туберкулеза более тяжелое у детей, чем у взрослых.

Классически милиарный туберкулез развивается в результате гематоген­ной диссеминации инфекции во время первичного эпизода заражения, и в анам­незе у больного не удается установить наличие туберкулеза. Очаги поражения развиваются одновременно по всему организму. Они напоминают просяные зерна, отсюда и название милиарный туберкулез. Болезненное состояние развивается до появления патологических изменений на рентгенограмме органов грудной поло­сти; для того чтобы милиарные очаги стали видимыми на рентгенограмме, требуется от 4 до 6 нед. Рентгенологически определяют мягкие, однообразные, светлые узелки, рассеянные на поверхности обоих легких. Вначале они, как правило, выявляются на боковой рентгенограмме легких или на мягкой задне-передней рентгенограмме. Диагностика затруднена, а в выделяемой больным мокроте редко обнаруживают микобактерий. Трансбронхиальная биопсия и биоп­сия печени часто (но не всегда) дают положительные результаты. Биопсия кост­ного мозга дает положительный результат приблизительно у 60% больных.

Когда гематогенная диссеминация происходит на фоне болезни, течение заболевания бывает молниеносным. Развивается состояние прострации. В течение нескольких недель появляются диффузные, неравномерные инфильтраты, в мо­кроте выявляются микобактерий. Диагноз редко вызывает затруднения.

Подострая и редко наблюдающаяся хроническая формы милиарного тубер­кулеза часто вызывают большие затруднения при постановке диагноза. Причиной этой формы болезни, как правило, служит повторное поступление возбудителя в кровяное русло из туберкулезного фокуса. Очень редкая форма диссеминированного туберкулеза характеризуется широко распространенной диссеминацией, массивным проникновением микобактерий в ткани организма, полным отсутствием формирования гранулем и панцитопенией. Она называется диссеминированным ареактивным туберкулезом. Прогноз неблагоприятный, даже при проведении адекватной химиотерапии.

Туберкулиновая анергия наблюдается при милиарном туберкулезе очень часто, и отрицательная кожная реакция не должна препятствовать постановке такого диагноза. Анергия может быть обусловлена другими антигенами замед­ленной гиперчувствительности, но это не всегда так. Исследования по культивиро­ванию лейкоцитов in vitro также выявили сниженную ответную реакцию. Они позволяют предположить, что подобная анергия опосредуется моноцитами с супрессорными функциями. В результате лечения или стабилизации состояния больных милиарным туберкулезом туберкулиновая гиперчувствительность восста­навливается.

При отсутствии лечения прогноз милиарного туберкулеза неблагоприятный. Но заболевание хорошо поддается химиотерапии, и при лечении его могут при­меняться такие же режимы, как и при других формах туберкулеза.

Силикотуберкулез. Туберкулез часто развивается у больных силико­зом и, вероятно, у больных с некоторыми другими пневмокониозами. Диагностика часто затруднена наличием сходных рентгенографических изменений, вызванных пневмокониозом, на который наслаивается туберкулез. Даже при соответствую­щем лечении прогноз болезни менее благоприятный. Экспериментальные иссле­дования на животных и медицинская практика показали, что кремний повышает чувствительность организма к инфекции, повреждая функцию макрофагов. Боль­ные силикотуберкулезом требуют более длительного лечения, чем при обычных формах туберкулеза. Больные силикозом с положительной туберкулиновой реак­цией должны получать профилактику изониазидом даже в том случае, если у них нет никаких других показаний для этой формы терапии. Вероятно, при силикозе изониазидопрофилактика несколько менее эффективна.

Диагностика. Бактериологические исследования. Диагноз туберкулеза считается установленным, когда в мокроте, моче, тканевых жидко­стях или тканях больного выявляются микобактерии туберкулеза. Для большин­ства больных туберкулезом легких наиболее информативным способом диагности­ки является исследование мокроты. Тинкториальная характеристика возбудителя туберкулеза позволяет производить его быструю идентификацию в клиническом материале, хотя небольшие его количества, присутствующие в исследуемом об­разце, обусловливают необходимость длительного исследования окрашенных препаратов. Тонкие (менее 0,5 мкм в диаметре), нередко содержащие скопления полихроматических зерен с закругленными концами палочки располагаются в клиническом материале парами или в виде небольших скоплений из нескольких микроорганизмов. Окрашенные флюоресцентным красителем аурамин-родамином микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены при микроскопии с обычным (х100) увеличением, но эти условия не дают возможности изучить морфологию возбудителя. Большие возможности предоставляет окраска карболовым фукси­ном, которая предполагает более длительное исследование препарата с помощью масляной иммерсии (х1000). Культуральное исследование мокроты дополняет диагностические данные, позволяет провести специфическую идентификацию выделенных кислотоустойчивых микроорганизмов и изучать их лекарственную чувствительность. Время размножения микобактерии составляет от 20 до 24 ч. Первичное выделение возбудителя из клинического материала на классических питательных средах требует от 4 до 8 нед. Радиометрические методы, исполь­зующие высокоселективные среды, позволяют получить рост в течение 1 или 2 нед, но идентификация выделенного микроорганизма может потребовать до­полнительных затрат времени. Микобактерии — аэробы. Современные методы культивирования микроорганизмов усовершенствованы настолько, что в настоя­щее время нет необходимости заражать морскую свинку с целью первичного выделения возбудителя. М. tuberculosis обладают способностью продуцировать ниацин, что помогает дифференцировать этот вид от других видов микобактерии.

Мокроту для исследования можно получить при помощи провоцирующих ингаляций или назотрахеальной аспирации. Содержимое желудка, полученное путем аспирации в утренние часы, представляет отличный материал для посева и бактериоскопического исследования. Хотя в полученном таким образом мате­риале иногда могут обнаруживаться непатогенные микобактерии, их количество настолько мало, что на препаратах (в мазках) они не выявляются. Бронхоскопия очень информативна при диагностике туберкулеза, однако ее не следует приме­нять до тех пор, пока не останутся безуспешными все многочисленные попытки получить результат более простыми методами.

Диагностическая ценность микроскопического исследования мазка из мокро­ты и посева мокроты находится в прямой зависимости от выраженности легоч­ного процесса. Положительные результаты при прямой микроскопии мокроты получены у 66% больных, у которых при посеве были выделены микобактерии туберкулеза. Однако при незначительной выраженности туберкулезного процесса в легких только у 34% больных удается обнаружить возбудитель при бактерио­скопии мазка из мокроты даже после многократных повторных исследований. При отсутствии на рентгенограмме видимых очагов обнаружение микобактерии в мазке из мокроты маловероятно. Напротив, если у больного имеется распростра­ненный кавернозный или экссудативный пневмонический процесс, отрицательный результат исследования мазка из мокроты на микобактерии служит основанием для диагностирования заболевания нетуберкулезного характера. Если первичное исследование мазка дало отрицательный результат, его следует повторить через несколько дней. Основания для исследования более пяти повторных проб мокроты имеются редко.

Совершенно ясно, что достоверность и информативность результатов иссле­дования мокроты на микобактерии туберкулеза зависят от опыта тех, кто произ­водит исследование. В лабораториях учреждений, редко занимающихся наблюде­нием больных туберкулезом, частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследования мазков из мокроты резко возрастает, особенно если исследование мазков производится студентами-медиками или другими мало­квалифицированными работниками. Известны также случаи ложноположитель­ных результатов культуральных исследований. Лабораторная идентификация микобактерии — проблема достаточно сложная для многих клинических лабора­торий, поэтому для подтверждения полученных результатов необходимо привле­чение референс-лабораторий.

Серологические исследования. Серологические тесты для диагностики туберкулеза используются только в эксперименте и в обычной клини­ческой практике не применяются. В наиболее специфических серологических реакциях используются высокоочищенные антигены. Иммуноферментативный анализ (ELISA) представляет потенциальную основу для разработки серологиче­ских методов диагностики туберкулеза. Он будет иметь наибольшую ценность для диагностики туберкулеза у детей и для диагностики внелегочных форм тубер­кулеза, когда исследование мокроты нецелесообразно.

Рентгенологические исследова ни я. Рентгенография является важным методом исследования как в целях диагностики заболевания, так и для оценки выраженности туберкулезного процесса. На месте излеченных первичных очагов остаются маленькие периферические узелки, которые с годами могут кальцифицироваться. Сочетание таких кальцифицированных очагов с кальцифицированным прикорневым лимфатическим узлом известно как комплекс Гона. Анало­гичные очаги развиваются в результате перенесенного гистоплазмоза.и рентгено­логически излеченные первичные очаги этих двух инфекций практически нераз­личимы. Однако для гистоплазмоза более характерна кальцификация правых паратрахеальных лимфатических узлов.

Множественные узелковые инфильтраты в апикальных задних сегментах верхних долей легких и верхних сегментах нижних долей наиболее типичны для легочного туберкулеза. Часто наблюдается кавернизация, которая сопровожда­ется выраженной инфильтративной реакцией в тех же сегментах легкого. По­мощь в распознавании дополнительных нодулярных очагов может оказать лами-нограмма; такие дополнительные сопутствующие очаги характерны для туберку­леза и обычно не выявляются при карциноме. Рентгенограмма, выполненная в лордотическом положении, способствует оценке поражений, располагающихся в участках перекрещивания III или IV ребер задней поверхности грудной клетки, II ребра на передней поверхности грудной клетки и ключицы. Рентгенограммы, выполненные в этом положении, малоинформативны при оценке очага поражения, расположенного в других участках легких. Когда туберкулезный процесс стано­вится неактивным или излечивается, на рентгенограммах появляются признаки образования фиброзных рубцов. Пораженные верхние доли легких уменьшаются в объеме, наблюдается их ретракция вверх и по средней линии в прикорневых зонах.

Фиброзные очаги кальцифицируются. Активность туберкулеза можно оценить на серии рентгенограмм. Никогда не следует делать заключение об отсутствии активности туберкулезного процесса на основании изучения одной рентгено­граммы.

Клиническая патология. Все клинические лабораторные исследо­вания, за исключением бактериологических, дают относительно мало информации, способствующей диагностике туберкулеза. В периферической крови отмечают моноцитоз до 8—12%. СОЭ повышена.

Туберкулиновая проба. Внутрикожная туберкулиновая проба является надежным способом распознавания первичной туберкулезной инфек­ции. Ее правильная интерпретация требует вдумчивого отношения и знаний. В качестве антигена предпочтительно использовать очищенный белковый дериват туберкулина (PPD). Для рутинных исследований рекомендуется применять сред­ние дозы. В Северной Америке такой дозой являются 5 туберкулиновых ЕД пре­парата, который подвергнут биологической стандартизации (биоэквивалент) в сравнении с референс-антигеном PPD-S. В других странах вместо PPD предпо­читают пользоваться RT-23, приготовленным в Дании и широко распространен­ным Всемирной организацией здравоохранения. Для этого препарата была опре­делена гравиметрическая единица. Установлено, что 2 ЕД этого препарата экви­валентны 5 ЕД PPD-S. Жидкости, применяемые для разведения PPD, должны содержать полисорбат-80, снижающий потерю активности препарата вследствие адсорбции на стеклянных и пластиковых поверхностях. Метод множественных уколов более удобен при постановке туберкулиновых проб, однако менее специ­фичен. Этот метод может быть рекомендован только для проведения скрининговых обследований. При наличии положительных реакций необходимо провести повторное исследование с помощью внутрикожного введения PPD.

Туберкулиновую пробу обычно ставят в области предплечья. Реацию сле­дует учитывать через 48—72 ч путем измерения поперечного диаметра уплот­нения, выявляемого при легкой пальпации. У больных туберкулезом размер этого уплотнения составляет в среднем 17 мм. Инфицированные, но незаболевшие люди имеют аналогичные реакции. Следовательно, реакция на PPD — это предпола­гаемый показатель предшествовавшей микобактериальной инфекции.

Туберкулиновая гиперчувствительность может развиться в результате кон­такта с непатогенными микобактериями окружающей среды, и эта неспецифи­ческая реактивность может значительно затруднить интерпретацию результатов туберкулиновых проб, которые значительно варьируют в зависимости от геогра­фического положения. Неспецифическая туберкулиновая гиперреактивность редко обнаруживается в северных странах, и в этих районах все реакции на PPD могут расцениваться как показатель инфекции, вызванной микобактериями туберкулеза. Во многих районах с теплым, влажным климатом, включая все прибрежные юго-восточные районы США, широко распространена неспецифическая туберкулино­вая чувствительность, и образование на месте введения туберкулина уплотнения менее 10 мм в диаметре считают незначительным и относят его за счет перекрест­ной реактивности на неспецифические микобактериальные антигены окружающей среды. Однако при оценке таких реакций как незначительных всегда сущест­вует опасность пропустить истинные реакции, обусловленные инфекцией М. tuber­culosis.

Повторная постановка кожных проб может привести к увеличению размеров ответной реакции, независимо от того, была ли первичная реактивность обус­ловлена М. tuberculosis или же неспецифической. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы повышение реактивности на новую информацию было минимальным. Однако хорошо известно, что повторные кожные пробы с PPD не приводят к развитию положительного ответа у неинфицированных лиц. Не наблю­дается положительных реакций в результате аллергической реакции на компо­ненты разбавителя. Туберкулиновая реактивность ослабевает с возрастом, и в этой ситуации достаточно информативным может оказаться феномен усиления реакции при повторной ее постановке. Например, если люди пожилого возраста не реагируют на первичную туберкулиновую пробу, через 7—10 дней ее можно повторить, использовав PPD средней силы. К этому времени реакция должна стать выраженной.

В случае анергии PPD используется в форме, содержащей в 50 раз большую дозу PPD, чем применяемая обычно. Так как PPD в этой дозировке легко вызы­вает неспецифическую реакцию, положительный ответ при такой дозе в значи­тельно большей мере может привести к ошибочному заключению, чем к правиль­ному диагнозу. Применение находит также и совсем низкая доза PPD. Она соот­ветствует /5 дозировки, используемой в средней дозе, но не откалибрована для клинического употребления.

Анергия — парадоксальное отсутствие кожной туберкулиновой реактивности у инфицированных лиц, ассоциируется с рядом болезненных состояний и наруше­ниями иммунного статуса. Она наблюдается также у 15% больных туберкулезом в стадии активного процесса. У этих больных туберкулиновая чувствительность восстанавливается при стабилизации болезни. У половины больных милиарным туберкулезом и у 33% больных с вновь установленным туберкулезным плеври­том наблюдаются отрицательные туберкулиновые реакции. Во многих медицин­ских центрах стало общепринятым использование целой батареи антигенов замед­ленной гиперчувствительности в качестве контролей при туберкулиновых тестах для выявления анергии. Однако антигены, стандартизированные для этих целей, имеются не везде, а туберкулиновая анергия может быть антигеноспецифической. Ложноотрицательные туберкулиновые пробы могут явиться результатом техниче­ских ошибок, включая подкожное введение, применение препарата с истекшим сроком годности или препарата, который перед введением длительное время находился в шприце. Результаты таких технических ошибок не следует прини­мать за анергию.

Лечение. Современное лечение туберкулеза основано на применении эффек­тивных препаратов. Однако даже при наличии адекватной химиотерапии, госпи­тализации, отдыха и улучшенной диеты не всегда удается достигнуть излечения. Для того чтобы предотвратить развитие лекарственно-устойчивых мутантов мико-бактерий, которые первоначально присутствуют в популяции в очень малых коли­чествах, всегда необходимо применять два эффективных препарата. Медленное размножение микобактерий и способность их длительное время находиться в неактивном состоянии обусловливают необходимость применения длительных курсов химиотерапии. Лечебные режимы при туберкулезе легких и при внелегочном туберкулезе сходны.

В табл. 119-1 представлена информация о дозировках и токсичности препа­ратов, применяемых в настоящее время для лечения туберкулеза. В табл. 119-2 представлены некоторые эффективные лечебные режимы. Ежедневный прием изониазида и рифампицина в течение 9—12 мес представляет наиболее эффектив­ный режим лечения, позволяющий получить благоприятные результаты у 99% больных. При такой эффективности лечения нет возможности провести контроль­ные клинические испытания с целью показать преимущества какой-либо другой схемы медикаментозного лечения. На самом деле добавление третьего препарата не имеет значения при лечении заболевания, вызванного лекарственно-чувстви­тельным возбудителем. Однако многие эксперты рекомендуют принимать этамбутол до тех пор, пока не станут известными результаты определения лекарствен­ной чувствительности микроорганизма. Ежедневная терапия изониазидом и этамбутолом в течение 18 мес оказывается эффективной в 90—95% случаев и, ве­роятно, равноценна по эффективности применению комбинации изониазида и римфампицина у больных с минимально выраженным процессом. В развиваю­щихся странах, где стоимость лекарств является ограничивающим фактором, достаточно низкие цены на изониазид и тиоацетазон делают эти препараты до­ступными для применения, а их комбинация представляет собой режим, позволя­ющий в течение 12—18 мес достигнуть 80—90% излечения.

Всеобщее признание получила гипотеза о том, что микобактерий туберку­леза могут существовать в организме больного в трех формах — метаболически активное внеклеточное состояние, относительно метаболически неактивное внутри­клеточное состояние и переживание в некротическом казеозном содержимом. Полагают, что бактерицидным действием на возбудитель, находящийся в любом из этих состояний, обладает только рифампицин, и поэтому вполне вероятно, что нет необходимости применять схемы лечения, в которые входит этот препарат,

Таблица 119-1. Препараты, используемые для лечения больных туберкулезом

так же длительно, как и другие режимы, компоненты которых воздействуют на микроорганизмы, входящие в метаболически активный пул, вызывая их гибель. Изониазид и стрептомицин обладают бактерицидным действием в отношении расположенных вне клетки метаболически активных микроорганизмов. В отно­шении возбудителя, расположенного внутриклеточно, изониазид и пиразинамид действуют бактерицидно, а стрептомицин неактивен. В клинических испытаниях было установлено, что пиразинамид эффективен лишь в течение первых 2 мес ле­чения. Этамбутол обладает только бактериостатическим действием.