ГЛАВА 119. ТУБЕРКУЛЕЗ 1 страница

Томас М. Дэниэл (Thomas M. Daniel)

Определение. Туберкулез — хроническая бактериальная инфекция, вызывае­мая Mycobacterium tuberculosis и характеризующаяся образованием гранулем в пораженных тканях и выраженной клеточно-опосредованной гиперчувствитель­ностью. Болезнь, как правило, локализуется в легких, однако в процесс могут вовле­каться и другие органы. При отсутствии эффективного лечения обычно наблюдается постепенное хроническое прогрессирование болезни, которое в большинстве слу­чаев приводит к смертельному исходу.

Этиология. Mycobacterium tuberculosis, микобактерия туберкулеза, — пред­ставитель рода Mycobacterium, в состав которого входят более 30 хорошо изучен­ных и много неклассифицированных видов микобактерий. М. tuberculosis наряду с близкородственным видом М. bovis вызывает туберкулез. М. leprae — этиологи­ческий агент проказы (гл. 120) и ряд других видов микобактерий вызывают менее распространенные заболевания человека (гл. 121). Большинство микобактерий непатогенны для человека, и многие из них обнаруживаются в окружающей среде.

Микобактерий различаются по составу поверхностных липидов, обусловли­вающих кислотоустойчивость. Это означает, что указанные микроорганизмы после окраски не могут быть обесцвечены кислым спиртом. Благодаря наличию этих ли­пидов окраску необходимо проводить при нагревании или с использованием детергентов.

Для того чтобы понять патогенез туберкулеза, необходимо знать, что М. tu­berculosis содержит много иммунореактивных субстанций. Поверхностные липиды микобактерий и водорастворимые компоненты пептидогликана клеточной стенки являются важными адъювантами, способными оказывать влияние на течение про­цесса путем непосредственного первичного воздействия на макрофаги организма хозяина. Возбудитель переживает во внутриклеточной среде макрофагов, и этому внутриклеточному персистированию могут способствовать липиды клеточной стен­ки, подавляющие фагосомально-лизосомальное расплавление. Микобактерий обла­дают целым рядом белковых и полисахаридных антигенов, часть из которых явля­ются, вероятно, видоспецифическими, тогда как другие явно проявляют свою антигенность значительно шире — в пределах рода. Туберкулезная инфекция проявля­ется в представлении антигенов макроорганизму в присутствии адъювантов. Для туберкулеза характерна клеточно-опосредованная гиперчувствительность, которая является важной детерминантой патогенеза болезни.

Эпидемиология. Почти не вызывает сомнения то, что туберкулез был широко распространен в древности. Болезнь была описана европейскими врачами и писа­телями XVIII и XIX веков. Согласно ранним данным, туберкулезом были вызваны от 25 до 30% всех смертей среди городского населения Европы. Сегодня туберку­лез быстро исчезает в Европе и Северной Америке, но в остальных странах мира он продолжает оставаться важной причиной гибели людей.

В 1984 г. в США было зарегистрировано 22 255 случаев заболевания туберку­лезом, заболеваемость составила 9,4 на 100000 населения в год. В последние годы этот показатель снижался ежегодно на 5—6%. В 1982 г. в США умерли от туберку­леза 1807 человек. Установлено, что положительные реакции на туберкулин отме­чаются у 10000000 американцев, тогда как среди детей положительно реагируют на туберкулин менее 1%. В Северной Америке туберкулез является болезнью по­жилых горожан с низким уровнем жизни, а также представителей различных на­циональных меньшинств. Во всех возрастных группах заболеваемость туберкуле­зом среди лиц негроидной популяции в 2 раза выше, чем среди представителей ев­ропеоидной популяции. Среди иммигрантов из Испании, Гаити и юго-восточной Азии показатели заболеваемости туберкулезом соответствуют таковым в странах, откуда они прибыли, а подверженность болезни лиц более молодого возраста отражает уровень ее в этих странах. В США туберкулез все чаще проявляется в виде микроэпидемий, нередко ограниченных пределами одной семьи.

В настоящее время туберкулез в США стал болезнью пожилых. Он часто выяв­ляется в домах для престарелых. Хотя заражение может происходить в любом возрасте, большинство заболеваний у лиц пожилого возраста развивается как результат заражения, имевшего место много лет назад. Пожилые люди сегодняшне­го дня были детьми в тот период, когда заражение туберкулезом происходило го­раздо чаще. У многих из тех, кто был тогда инфицирован туберкулезом, заболева­ние развилось в раннем зрелом возрасте. Некоторые (особенно мужчины) в момент заражения не заболели, и только в пожилом возрасте у них развилось заболевание. Однако наряду с этим отмечается увеличение числа пожилых людей, не инфициро­ванных туберкулезом. В связи с этим описана новая внутрибольничная инфекция, составляющая важную проблему в домах-интернатах для престарелых.

Во всем мире заболеваемость туберкулезом снижается, но это снижение про­исходит не так быстро, как рост народонаселения планеты, поэтому число новых случаев заболевания увеличивается и будет продолжать увеличиваться. Во многих странах мира распространение туберкулезно й инфекции снижается, однако сниже­ние не везде является истинным. В некоторых странах число новых случаев заболе­вания туберкулезом составляет ежегодно примерно 400 на 100000 населения. В Северной Америке и в Европе нищета и туберкулез идут рядом рука об руку. В районах с высокой заболеваемостью туберкулезом он выявляется с одинаковой частотой среди сельского и городского населения. Эта болезнь поражает главным образом молодых людей. Примерное определение распространенности туберкулеза в мире показывает, что половина населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза. В настоящее время зарегистрировано 30 млн больных активным туберкулезом, ежегодно выявляется 10 млн новых случаев заболевания, и каждый год 3 млн человек умирают от туберкулеза. По всей вероятности смерт­ность от туберкулеза составляет 6% смертельных исходов от всех заболеваний в мире.

Перенос инфекции. Возбудитель туберкулеза передается от человека человеку аэрогенным путем. Хотя известны и были зарегистрированы и другие пути передачи инфекции, ни один из них не имеет большого значения. В секрете органов дыхания микобактерий туберкулеза располагаются внтури капелек жидкости, распростра­няющихся при кашле, чиханьи и пении. Маленькие капельки жидкости, содержа­щие микобактерий, испаряются на небольшом расстоянии от рта, и в результате этого бактерии длительное время остаются в воздухе во взвешенном состоянии. Заражение чувствительного макроорганизма происходит при вдыхании нескольких таких микобактерий. Число бактерий, выделяемых большинством зараженных лиц, невелико; как правило, для передачи инфекции требуется многомесячный контакт. Однако больные туберкулезом гортани, туберкулезом бронхов, со свежей трансбронхиальной формой распространения туберкулеза и распространенным кавернозным туберкулезом легких часто бывают высококонтагиозными. Степень инфекционности коррелирует с количеством микроорганизмов, выделяемых с мок­ротой, распространенностью поражения легких и частотой кашля. Микобактерий чувствительны к ультрафиолетовым лучам, и распространение инфекции редко происходит вне помещения в дневное время. Наиболее действенной мерой, по­зволяющей снизить степень инфицированности того или иного помещения, явля­ется адекватная вентиляция. Предметы домашнего обихода не играют важной роли в распространении туберкулеза. Большинство больных перестают быть ис­точником инфекции в течение 2 нед с момента начала соответствующей химиоте­рапии благодаря снижению количества выделяемых ими возбудителей и прекра­щению кашля.

Передачу инфекции, вызываемой М. bovis, долгое время связывали с упо треблением зараженного коровьего молока. Однако в настоящее время во мно­гих странах мира этот микроорганизм не считается причиной заболеваний че­ловека.

Патогенез. Первоначальное внедрение возбудителя туберкулеза в легкие или другой орган ранее не инфицированного макроорганизма вызывает ответную острую неспецифическую воспалительную реакцию, которая редко носит выра­женный характер или протекает бессимптомно. Для инфицирования достаточно попадания в организм не более одного —трех микроорганизмов, по воздухоносным путям достигающих непосредственно альвеол. Затем они захватываются макрофагами и переносятся в регионарные лимфатические узлы. Если распро­странение возбудителя не ограничивается уровнем регионарных лимфатических узлов, микобактерии туберкулеза проникают в кровоток и происходит их широкая диссеминация. Большинство очагов диссеминированного туберкулеза заживают так же, как и большинство первичных очагов в легких, хотя они остаются потен­циальными источниками более поздней реактивации. Диссеминация инфекции может привести к развитию милиарного туберкулеза или туберкулезного менин­гита — тяжелых заболеваний с высокой смертностью, особенно у детей раннего возраста.

В течение 2—8 нед после первичного заражения, в период внутриклеточного размножения микобактерии, в организме зараженного хозяина развивается клеточно-опосредованная гиперчувствительность. В участки развития инфекции мигрируют иммунологически компетентные лимфоциты. Они вырабатывают хемотаксические факторы, интерлейкины и лимфокины. В ответ на это в участки раз­вития инфекционного процесса внедряются моноциты, трансформирующиеся в макрофаги, а в последующем в специализированные гистиоцитарные клетки, которые организуются в гранулемы. Несмотря на усиление продукции лизоцима в макрофагах, микобактерии могут персистировать в этих клетках, но их даль­нейшее размножение и распространение ограничено. Затем наступает заживле­ние, часто с поздней кальцификацией гранулем, которые иногда (но не всегда) сохраняются в виде остаточного очага, видимого на рентгенограмме органов грудной полости. Комбинация кальцифицированного периферического очага в легких и кальцифицированного лимфатического узла в корнях легких известна как комплекс (очаг) Гона.

В Соединенных Штатах у 95% лиц первичные туберкулезные очаги под­вергаются полному заживлению без видимого в дальнейшем развития заболева­ния. У другой части населения, получившей большую инфицирующую дозу, страдающей недостаточностью питания и других защитных факторов организма, течение процесса может быть менее благоприятным и полного заживления первичного очага инфекции не наблюдают. Голод и многие интеркуррентные заболевания неблагоприятно влияют на заживление и представляют угрозу ста­бильности заживших туберкулезных очагов.

Туберкулез, как клинически выраженное заболевание, развивается у той до­статочно немногочисленной группы лиц, которые не в состоянии справиться с пер­вичной инфекцией. У некоторых больных туберкулез развивается в течение не­скольких недель с момента внедрения первичной инфекции. У большинства же возбудитель в течение многих лет сохраняется в дремлющем состоянии, прежде чем развитие фазы логарифмического размножения возбудителя не приведет к возникновению болезни. Среди многих параметров, определяющих течение тубер­кулеза, важным фактором считается возраст. У младенцев туберкулезная инфек­ция часто быстро прогрессирует и приводит к активному заболеванию, а риск развития диссеминированных форм туберкулеза, включая менингит и милиарный туберкулез, очень высок. У детей в возрасте от 1—2 лет до периода полового соз­ревания первичные очаги туберкулезной инфекции, как правило, заживают, но большинство из них служат основой для развития туберкулеза в подростковом и более старшем возрасте. Лица, заразившиеся в зрелом возрасте, подвергаются наибольшему риску развития туберкулеза в течение приблизительно 3 лет с момен­та заражения. Туберкулез наиболее распространен среди молодых женщин, тогда как у мужчин он чаще обнаруживается в пожилом и старческом возрасте.

Иммунология. Иммунитет. Люди обладают естественным иммунитетом к туберкулезу, характеризующимся выраженными индивидуальными особенностя­ми. Исследование близнецов показало, что туберкулез, по всей вероятности, чаще развивается у обоих членов монозиготной пары, чем у членов дизиготных пар или при других родственных взаимосвязях. Попытки найти корреляцию между чувствительностью к туберкулезу и фенотипом HLA дали противоречивые результаты. Хотя чувствительность к туберкулезу ассоциируется с расовой при­надлежностью, доказательства этого во многом анекдотичны и неубедительны. Как указано выше, возраст служит важной детерминантой естественной резистентности к туберкулезу. Хотя нет специальных данных, касающихся взаимо­связи состояния питания и иммунитета против туберкулеза, совершенно ясно, что недостаточность питания (голодание) и туберкулез связаны вполне опреде­ленным образом.

Первичная туберкулезная инфекция сопровождается развитием приобретен­ного иммунитета. Заболевание, вызванное экзогенной реинфекцией, в Северной Америке и Европе встречается редко. Гораздо чаще его регистрируют среди слоев населения с высоким уровнем распространения туберкулеза, где велик риск повторного заражения. Полезно напомнить, что иммунитет в классическом пони­мании этого слова означает резистентность к инфекции, тогда как гиперчувстви­тельность означает состояние поврежденной реактивности макроорганизма. В этом смысле иммунитет может явиться также результатом инфекции, вызванной другими видами микобактерии, либо результатом вакцинации бациллами Кальметта—Герена (BCG), либо результатом естественного заражения микобактериями, распространенными в окружающей среде. Исследования по изучению вакцины BCG на мышах показали существенные различия в интенсивности неспе­цифического иммунитета у разных генетических линий мышей. Например, BCG защищает животных от заражения листериями и сальмонеллами, которые не являются для мышей внутриклеточными патогенными возбудителями. Этот при­обретенный неспецифический иммунитет можно рассматривать как отражение первичной активации макрофагов.

Антигеноспецифический иммунитет опосредуется Т-лимфоцитами и может адаптивно переноситься ими. Антигеноспецифический иммунитет находится в тес­ной взаимосвязи с гиперчувствительностью замедленного типа. Он может высту­пать в роли независимого фактора, однако считается, что наиболее эффективно функциональное проявление клеточной гиперчувствительности.

Туберкулиновая гиперчувствительность. Туберкулиновая чувствительность является антигеноспецифической по природе и развивается после первичной инфекции. Направлена она главным образом против белковых антигенов. Опосредуется Т-лимфоцитами через секрецию лимфокинов, которые воздействуют на моноциты.

Микобактериальные антигены явились предметом разносторонних иммунохимических исследований. Совершенно ясно, что не существует единого доми­нирующего антигена, а у зараженного или искусственно, сенсибилизированного макроорганизма развивается гиперчувствительность к множеству микебактериальных протеинов. Туберкулиновый очищенный протеиновый дериват (PPD) — антигенный препарат, наиболее часто используемый в клинической и эпидемиоло­гической практике с целью выявления туберкулиновой гиперчувствительности — представляет неочищенную смесь в значительной степени денатурированных антигенов и плохо отражает характер естественных антигенов. Тем не менее применение PPD достаточно информативно.

Микобактерии богаты адъювантами. Демиколат трегалозы — основной адъювант хлороформенно-метаноловых липидных экстрактов, воска D и корд-фактора. Арабиногалактан клеточной стенки, соединенный с подлежащим пептидом, обра­зует сильнодействующий водорастворимый адъювант. Малым, растворимым, но мощным адъювантом является мурамилдипептид, располагающийся в клеточной стенке между структурным полисахаридным арабиногалактаном и цитоплазматической мембраной. В случае развития инфекционного процесса в макроорга­низме протеиновые антигены микобактерии всегда присутствуют в ассоциации с этим набором адъювантов. В исследованиях in vitro было показано, что очищен­ный арабиногалактан представляет собой сильнодействующий иммуносупрессивный агент.

Распознавание антигена сенсибилизированным макроорганизмом сопровож­дается переработкой его макрофагами и зависит от экспрессии макрофагами на своей поверхности антигеноспецифических эпитопов, связанных с Ia-антигеном, генным продуктом большого локуса гистосовместимости. Этот комплекс распозна­ется специфическими Т-лимфоцитами. Для развития ответной реакции Т-лимфоцитов на представленный антиген необходимы также макрофагальный синтез и секреция интерлейкина-1.

Вслед за презентацией антигена происходит клональная экспансия Т-лимфоцитов. Развиваются специфические субклассы (субпопуляции) Т-лимфоцитов, обладающих антигеноспецифическими иммунорегуляторными функциями и моду­лирующих иммунный ответ. Эти функции связаны с поверхностной экспрессией лимфоцитарных антигенов, распознаваемых реагентами моноклональных антител. Реакция с моноклональным антителом ОКТ4 характерна для Т-лимфоцитов с функцией хелперов, а реакция с моноклональным антителом ОКТ8 — для супрессорных лимфоцитов.

Иммунореактивные лимфоциты секретируют медиаторы, способные вызывать активацию макрофагов. Последние выступают как основные эффекторные клетки туберкулиновой гиперчувствительности. Показано, что моноциты периферической крови больных туберкулезом обладают некоторыми свойствами, характерными для активированных макрофагов, включая повышенную активность в отношении гексозомонофосфата, повышенную способность к поверхностной адгезии, выра­женность характерных мембранных структур и повышенную бактерицидную активность. Изучение на животных показало, что эти свойства являются Т-лимфоцитозависимыми. Активированные моноциты/макрофаги — это важные иммунорегуляторные клетки, несущие супрессорные функции.

Однако в ряде случаев при туберкулезе отмечается отклонение от этого состояния гиперчувствительности (такие отклонения распознаются у 15% боль­ных с острыми формами процесса). Эти наблюдения послужили основой для предположения, что туберкулез может развиваться при наличии в организме иммунологического спектра, аналогичного таковому при проказе, но выраженного несколько слабее. При этом на одном полюсе оказываются больные с хроническим кавернозным процессом, относительно хроническим течением и ярко выраженной туберкулиновой гиперчувствительностью. А на другом — значительно реже выяв­ляемые больные с кожной анергией, причем у некоторых из них отсутствуют сформированные гранулемы и все другие проявления клеточной гиперчувстви­тельности, но в то же время обнаруживается панцитопения, распространенный диссеминированный процесс с прогрессирующим течением. Хотя наиболее извест­ным проявлением туберкулиновой гиперчувствительности является замедленная кожная реакция на туберкулин (см. ниже), ее основным и наиболее важным выражением, по-видимому, служит гранулема, формирование которой — важный механизм, сдерживающий распространение инфекции. Исследования по изучению туберкулиновых антигенов, расположенных на поверхности бентонитовых или агарозных частиц, показали, что формирование гранулем в ответ на антиген, представленный определенным образом, обладает всеми характерными особен­ностями реакции иммунологической гиперчувствительности.

При туберкулезе легко выявляется опосредованная В-лимфоцитами продук­ция антител в ответ на протеиновые и полисахаридные антигены микобактерий. Однако нет доказательств, что эти антитела играют какую-либо роль в иммуните­те, гиперчувствительности или в патогенезе туберкулеза.

Клинические проявления. Первичный туберкулез. Первичная ту­беркулезная инфекция обычно бессимптомна. В нижних или средних долях лег­ких в типичных случаях развивается неспецифический пневмонит. Обычно наблю­дается увеличение лимфатических узлов в корне легких, и у детей оно иногда выражено настолько сильно, что вызывает обструкцию бронхов. В районах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом первичная инфекция в настоящее время часто наблюдается у взрослых людей. Она может непосредственно при­водить к развитию клинически выраженного заболевания с характерными пато­логическими чертами реактивации. У этих больных часто наблюдаются такие сложные проявления заболевания, как субапикальные пневмонии.

Туберкулезная реактивация. Реактивация туберкулеза — хро­ническая изнурительная болезнь со значительно более выраженными проявления­ми, чем респираторные симптомы у больных туберкулезом легких. Эта форма туберкулеза характеризуется исхуданием больных и небольшой лихорадкой. Мно­гие больные жалуются на обильное потоотделение в ночное время, наблюдаемое несколько раз в неделю.

Туберкулез легких. Место излюбленной локализации туберкулеза легких — апикальные задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей легких. Это обусловлено как положением, так и наиболее высокой внутри-альвеолярной концентрацией кислорода в большинстве расположенных в верхних частях участков легких. Тяжесть болезни варьирует от минимальной (инфильтра­ты, не вызывающие клинических проявлений болезни и едва различимые на рентгенограммах органов грудной полости) до выраженной (массивное вовлече­ние легких с обширной кавернизацией и изнуряющей органной и респираторной симптоматикой). При отсутствии эффективной терапии туберкулез легких при­обретает хроническое и прогрессирующее течение. Часто наблюдаются периоды длительной стабилизации и удовлетворительного самочувствия, но у большинства больных эти состояния сменяются периодами прогрессирования болезни с вовле­чением в процесс все больших участков легочной паренхимы.

В начале своего развития туберкулез легких протекает, как правило, без выраженных симптомов, и в течение некоторого времени больной может не за­мечать заболевания. Однако было бы ошибочно полагать, что это означает мед­ленное прогрессирование болезни. На самом деле туберкулез легких обычно до­стигает полного развития в течение нескольких недель. Около 30% больных туберкулезом живут продолжительное время, страдая хронической формой забо­левания, при которой отмечаются периоды относительного благополучия и хоро­шего самочувствия. Однако общая смертность при нелеченом туберкулезе легких приближается к 60%, а средняя продолжительность заболевания—около 2,5 лет.

По мере прогрессирования болезни патологические очаги в легких подвер­гаются центральному некрозу с признаками казеоза, получившего такое назва­ние вследствие того, что внешние массы некротизированной ткани напоминают творог и лишь частично подвергаются гидролизу в связи с отсутствием при туберкулезе того избытка протеолитических ферментов, который свойствен другим формам нагноения. В непосредственной близости от первичных очагов разви­ваются вторичные. Они легко распознаются на рентгенограммах и часто помо­гают в дифференциации туберкулеза от опухолей легких. Некротизированная ткань может выделяться через бронхи, приводя к образованию полостей на месте бывших узлов. Другие участки легких могут обсеменяться трансбронхиально с развитием в них экссудативных очагов. У некоторых больных туберкулезная пневмония распространяется на долю или сегмент легкого. Иногда трансброн­хиальное распространение инфекции, сопровождающееся прорывом туберкулез­ного перибронхиального лимфатического узла в бронх, ведет к развитию туберку­лезной пневмонии при отсутствии других явных признаков заболевания. В про­цессе прогрессирования туберкулеза легких утрачивается нормальная архитек­тура легочной паренхимы. Типичны фиброз, уменьшение объема и сжатие легкого. Однако эффективное лечение делает возможным восстановление с относительно незначительной деструкцией недавно пораженных участков легочной ткани.

Полости в легких могут сохраняться в течение довольно длительного времени, даже если эффективное лечение сопровождается явным улучшением состояния здоровья больного. При отсутствии же лечения персистирование каверн — явле­ние обязательное. Каверны могут служить источником массивных кровохарканий, особенно в случае активного процесса. Аневризма Расмуссена представляет собой персистирующую терминальную легочную артерию, располагающуюся в такой полости; она может быть источником кровотечения. Важной причиной кровоте­чения из каверны можно считать аспергиллому, располагающуюся в хронической туберкулезной каверне; в таких случаях кровотечение развивается без персистирования туберкулезного процесса. Прорыв туберкулезной каверны в плевральную полость может привести к развитию туберкулезной эмпиемы и бронхоплеврального свища.

Основным симптомом поражения органов дыхания является хронический кашель. Часто наблюдается кровохарканье, характеризующееся наличием про­жилок крови в мокроте. Массивные, угрожающие жизни кровохарканья наблю­даются редко.

Изменения, выявляемые у больных туберкулезом при физикальном обследо вании легких, обычно незначительны и могут иметь диагностическое значение только при выраженном заболевании. Для апикального поражения характерны хрипы, усиливающиеся или становящиеся слышимыми только после кашля. С прогрессированием кавернизации появляется амфорическое дыхание. Иногда над перешейком Кронига и над ключицами перкуторно выявляют притупление звука, отражающее наличие распространенного поражения верхушечных отделов легких.

Современная классификация туберкулеза в США основывается прежде всего на данных бактериологического исследования, что отражает значение степени заразности больного. Предварительно туберкулез легких классифицируется по выраженности заболевания на основании данных переднезадней рентгенограммы. Минимальными очагами считаются очаги без распада (некаверноз­ные), суммарный размер которых не превышает протяженности одного легкого над вторым реберно-грудинным сочленением и остистым отростком IV или телом V позвонка. Болезнь считается умеренно выраженной, если суммарный размер очагов поражения не выходит за пределы одного легкого, а суммарный размер всех полостей распада не превышает 4 см. При большей распространен­ности поражения болезнь расценивается как далеко зашедшая.

Внелегочный туберкулез. Плеврит с выпотом. Плеврите выпотом развивается в тех случаях, когда микобактериями туберкулеза инфи­цируется плевральная полость. Как последствие первичной периферической ин­фекции, заражение плевральной полости может произойти при попадании в нее микроорганизмов, которые лимфогенным путем переносятся в плевру и отсюда через поверхность легкого к его корню. Развивается плевральный выпот, иногда массивный, обычно сопровождающийся выраженными плевральными болями. Развитие симптомов часто бывает внезапным. Наиболее часто (но не всегда) выпот бывает односторонним. Классически туберкулезный плеврит с выпотом развивается у лиц более молодого возраста при отсутствии туберкулеза легких. Однако в современной практике в Северной Америке эта форма болезни наблю­дается у многих лиц в возрасте старше 35 лет и более чем у 30% больных туберкулезным плевритом одновременно выявляется туберкулез легких. Выпот по своей природе является экссудатом, и в качестве наиболее характерного свойства плевральной жидкости отмечают содержание в ней белка свыше 3 г/дл. В кле­точном составе плевральной жидкости обычно (но не всегда) преобладают лим­фоциты. Мезотелиальные клетки обнаруживаются редко. Пункционной биопсией париетальной плевры выявляют гранулемы, что подтверждает диагноз тубер­кулезного плеврита, а иногда вследствие того, что эта форма туберкулеза осо­бенно часто приводит к нарушениям иммунорегуляции или болезнь проявляется раньше, чем развивается туберкулиновая реактивность, кожные туберкулиновые пробы отрицательны у 30% больных. Нелеченый туберкулезный плеврит обычно стихает самопроизвольно, но примерно в 60% случаев в течение 5 последую­щих лет у больного развивается активный туберкулез легких. Эффективность химиотерапии достаточно высокая. В процессе лечения нет необходимости доби­ваться полного рассасывания плеврального выпота. Необходимость в хирургиче­ской декортикации возникает редко.

Бронхоплевральный свищ и туберкулезная эмпиема являются катастрофиче­скими осложнениями нелеченого туберкулеза, развивающимися в результате прорыва содержимого туберкулезного очага в плевральное пространство. Поста­новка диагноза, как правило, не затруднена, и в плевральном экссудате легко обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии. Лечение состоит в адекватном хирургическом дренировании и химиотерапии.

Туберкулезный перикардит и перитонит. Перикард и брю­шина — это серозные поверхностные структуры, также нередко поражающиеся туберкулезом. Иногда перикардит наблюдается в сочетании с плевритом и может развиваться в результате прогрессирования этого процесса. Более часто пери­кард поражается при распространении инфекции из вовлеченного в патологи­ческий процесс лимфатического узла. Развивается экссудативный выпот, у боль­ного появляются лихорадка и перикардиальные боли. Может выслушиваться шум трения перикарда. Иногда развивается тампонада сердца. Отдаленным послед­ствием этого процесса является констриктивный перикардит. Диагноз туберкулез­ного перикардита часто труден, и для его постановки иногда требуется торакотомия с биопсией перикарда.

Туберкулезный перитонит развивается в результате гематогенного распро­странения инфекции или внедрения микобактерии из лимфатических сосудов органов брюшной полости или мочеполового тракта. Так же, как и при других серозитах, наблюдаются экссудативные выпоты. Начало процесса обычно неза­метное, и у больных алкоголизмом его часто ошибочно принимают за цирроз печени. Так же, как и при туберкулезном перикардите, постановка диагноза часто затруднена, а выделение возбудителя из жидкости, полученной при парацентезе, возможно только в незначительном числе случаев. Для постановки диагноза может потребоваться хирургическая биопсия.

Туберкулез гортани и эндобронхиальный туберку­лез. Туберкулез гортани обычно наблюдается в сочетании с далеко зашедшим поражением легких, но иногда выявляется и при минимальном легочном тубер­кулезе. Причиной туберкулеза гортани считается внедрение возбудителя в слизи­стую оболочку гортани при выделении мокроты. Вначале развивается поверх­ностный ларингит, который при прогрессировании приводит к изъязвлению и формированию гранулем. Иногда в процесс вовлекаются надгортанник и гипофаринкс. Основным симптомом туберкулезного ларингита является охриплость. Аналогичным образом может поражаться слизистая оболочка бронха, что вызы­вает развитие туберкулезного бронхита. Распространены локализованные брон­хиты, поражающие сегментарные бронхи и приводящие к поражению соответ­ствующих участков легких. Основными клиническими проявлениями являются кашель и небольшие кровохарканья. Больные туберкулезным ларингитом и рас­пространенным туберкулезным бронхитом, как правило, высококонтагиозны. Эти формы туберкулеза хорошо поддаются химиотерапии и при лечении имеют благоприятный прогноз.