Желтуха на фоне преобладания в сыворотке прямого билирубина

Нарушение экскреции билирубина печенью. Нарушение экскреции билиру­бина в желчные протоки, независимо от того, обусловлено оно механическими или же функциональными факторами, приводит к преимущественному развитию гипербилирубинемии и билирубинурии, связанной с повышением уровня прямого билирубина. Билирубин в моче служит доказательством гипербилирубинемии, связанной с прямым билирубином, и относится к самым важным признакам, учитываемым при дифференциальной диагностике желтух. Подобные признаки идентичны определяемым при полной обструкции желчного протока; это обстоятельство указывает на то, что желту­ху, обусловленную гепатоцеллюлярным заболеванием, редко можно отдифференпировать от желтухи, вызывае мой обструкцией внепеченочных желчных протоков, только на основании изменений в обмене билирубина. Действительно, часто бывают случаи, когда эти два состояния невозможно раз­личить по какому-либо биохимическому критерию и для постановки диагноза необходимо исследовать биоптат ткани печени или провести другие диагностиче­ские методы исследования (например, ультразвуковой).

При нарушении экскреции прямого билирубина в желчь желательно вы­яснить, посредством какого механизма этот пигмент попадает в системный кро­воток. Было предложено несколько гипотез, объясняющих это «возвратное дви­жение»: 1) разрыв желчных канальцев вследствие некроза печеночных клеток, из которых состоят стенки канальцев; 2) закупорка желчных канальцев сгущенной желчью или их сдавление набухшими печеночными клетками; 3) закупорка тер­минальных внутрипеченочных желчных протоков (холангиолы) воспалительными клетками; 4) изменение проницаемости печеночных клеток; 5) нарушение экс­креции, приводящее к накоплению прямого билирубина в гепатоцитах, и после­дующая диффузия его в плазму. Несмотря на то что некоторые из этих гипотез чисто умозрительны, вполне вероятно, что некоторые из упомянутых механизмов имеют место в действительности. Например, иногда при гистологических иссле­дованиях выявляют утечку желчи через щели в стенках желчных канальцев в областях некроза. Или, например, при микроскопическом исследовании печени крыс, в которую были введены флюоресцентные красители, был выявлен рефлюкс желчи из желчных канальцев в синусоидные капилляры. Однако при этом нет необходимости искать какой-либо анатомический дефект, поскольку при введении больших доз непрямого билирубина в здоровую ткань развивается гипербилирубинемия, обусловленная увеличением концентрации прямого билирубина; руко­водствуясь простой логикой, это можно объяснить пассивной диффузией.

Обструкция внепеченочных желчных протоков. Полная обструкция внепеченочных желчных протоков ведет к развитию желтухи с гипербилирубинемией, связанной преимущественно с прямым билирубином, билирубинурией и каловыми массами цвета глины. Поскольку желчь не поступает в кишечник, из каловых масс и мочи фактически исчезает уробилиноген. Уровень билирубина постепенно повышается, но затем обычно остается неизменным, составляя 300—400 мг/л. В какой-то степени его плато можно объяснить установлением баланса между экскрецией почками и превращением билирубина в другие метаболиты. При гепатоцеллюлярной желтухе тенденции к подобному выравниванию не отмечают, но уровень билирубина может превышать 500 мг/л, что отчасти обусловлено одновременно происходящим гемолизом и почечной недостаточностью.

Частичная обструкция внепеченочных желчных протоков также может привести к развитию желтухи, но только при условии увеличения давления внутри желчных протоков, поскольку экскреция билирубина не будет умень­шаться до тех пор, пока давление внутри них не достигнет величины максималь­ного давления секреции желчи, равного приблизительно 250 мм рт. ст. Желтуха может развиться и при более низком давлении, если обструкция осложнится инфекцией желчных протоков или гепатоцеллюлярной недостаточностью. В связи с этим желтуха, билирубинурия и каловые массы цвета глины не всегда встреча­ются при частичной обструкции внепеченочных желчных протоков, а количество уробилиногена в моче и кале будет варьировать в зависимости от степени об­струкции.

Функциональный резерв печени столь велик, что закупорка внутрипеченочных желчных протоков не приводит к развитию желтухи, если не прекращается отток желчи из большого участка паренхимы. Даже при закупорке двух основных пе­ченочных желчных протоков или большого числа вторичных протоков развития желтухи может не произойти. У экспериментальных животных должна была про­изойти закупорка протоков, дренирующих по меньшей мере 75% площади парен­химы печени, прежде чем у них развивалась желтуха.

Дополнительные особенности терминологии. В клинической практике можно встретить сообщение об обтурационной, или холестатической, желтухе. Это означает, что по клиническим и особенно биохимическим дан­ным нет особых оснований предполагать гепатоцеллюлярную недостаточность и что основные признаки заболевания указывают на нарушение или закупорку пу­тей оттока желчи. В типичных случаях у больного следует ожидать: 1 — гипербилирубинемию, связанную преимущественно с прямым билирубином; 2 — мини­мальные биохимические изменения, характеризующие поражение паренхимы пе­чени; 3—умеренное или выраженное повышение уровня (обычно в 3 или 4 раза выше нормы, или более 250 МЕ/л) щелочной фосфатазы в сыворотке. Как под­черкивается в гл. 244 и 245, повышенный уровень щелочной фос­фатазы при желтухе или заболевании печени (в отсутствие других заболева­ний, например костей) относится к самым убедительным признакам, на осно­вании которых предполагают нарушение секреции желчи или инфильтративный процесс в печени. Однако одних лишь данных лабораторного иссле­дования может оказаться недостаточно для того, чтобы отдифференцировать внутрипеченочный холестаз от внепеченочного.

Некоторые клиницисты термин «обтурационная желтуха» используют в слу­чаях анатомической обструкции желчных путей, а термин «холестатическая жел­туха» в случае поражения паренхимы печени, когда обтурационная фаза обус­ловлена функциональными нарушениями. Тем не менее, поскольку эти два со­стояния часто неотличимы одно от другого по биохимическим и клиническим параметрам, термины «обтурационная желтуха» и «холестатическая желтуха» часто используются как равнозначные.

Гепатоцеллюлярные нарушения, при которых желтуху считают обтурацион­ной или холестатической, включают в себя: 1 — редкие случаи вирусного ге­патита; 2—реакции на лекарственные средства, особенно на хлорпромазин (аминазин) и метилтестостерон; 3 — некоторые случаи алкогольного гепатита или жирового гепатита на фоне алкоголизма; 4 — желтуху в последнем триместре беременности; 5 — большинство случаев синдрома Дабина — Джонсона или синдрома Ротора; 6—доброкачественный, рецидивирующий внутрипеченочный. холестаз; 7 — определенные типы послеоперационной желтухи. Эти и другие со­стояния обсуждаются в гл. 246 и 247.

В заключение следует сказать, что все формы гипербилирубинемии, связан­ной с прямым билирубином, обусловлены нарушением поступления билирубина в желчь. В большинстве случаев паренхиматозного заболевания печени отмечают широкий разброс изменений биохимических показателей функции печени. Однако в тех случаях, когда к основным определяемым изменениям функции печени относятся гипербилирубинемия, связанная с прямым билирубином, и умеренное или выраженное повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке, термин «обтурационная» или «холестатическая желтуха» может оказаться вполне под­ходящим. Часто для выявления причины холестаза бывает необходимо выпол­нить дополнительные методы, включая оперативное вмешательство (см. гл. 243 и 245).