Факторы, связанные с повышенным риском внезапной смерти

При регистрации электрокардиограммы в течение 24 ч во время обычной повседневной деятельности наджелудочковые преждевременные сокращения мо­гут быть обнаружены у большинства американцев старше 50 лет, а желудочковые преждевременные сокращения—почти у двух третей. Простые желудочковые преждевременные сокращения у лиц со здоровым в целом сердцем не сопро­вождаются повышенным риском внезапной смерти, однако нарушения проводи­мости и бигеминия или эктопические желудочковые сокращения высоких степеней (повторяющиеся формы или комплексы R-на-Т) являются индикатором высокого риска, особенно среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда в течение пред­шествующего года. У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, желудоч­ковые эктопические сокращения, возникающие в позднем периоде сердечного цикла, особенно часто сочетаются со злокачественными желудочковыми арит­миями. Высокочастотные, низкоамплитудные потенциалы, возникающие при ре­гистрации заключительной части комплекса QRS и сегмента ST, которые можно выявить с помощью частотного анализа усредненной по сигналу электрокардио­граммы (ЭКГ), также позволяют идентифицировать больных с высоким риском внезапной смерти.

Преждевременные желудочковые сокращения могут явиться пусковым фак­тором фибрилляции, в особенности на фоне ишемии миокарда. С другой стороны, они могут быть проявлением наиболее -часто встречающихся фундаментальных электрофизиологических нарушений, которые предрасполагают как к желудочко­вым преждевременным сокращениям, так и к фибрилляции .желудочков, или могут быть совершенно независимым явлением, связанным с электрофизиологи­ческими механизмами, отличными от тех, которые вызывают фибрилляцию. Их клиническое значение неодинаково у разных пациентов. Амбулаторный элек­трокардиографический мониторинг показал, что увеличение частоты и сложности желудочковых аритмий в течение нескольких часов часто предшествует фибрил­ляции желудочков.

В целом желудочковые нарушения ритма имеют значительно большее значе­ние и значительно ухудшают прогноз в случае острой ишемии и тяжелой лево­желудочковой дисфункции вследствие ишемической болезни сердца или кардио­миопатии, чем при их отсутствии.

Тяжелая ишемическая болезнь сердца, совсем необязательно сопровождае­мая морфологическими признаками острого инфаркта, гипертензии или сахарного диабета, имеется более чем у 75% внезапно умерших лиц. Но что, наверное, более важно, частота развития внезапной смерти у пациентов хотя бы с одним из указанных заболеваний значительно выше, чем у здоровых лиц. У более чем 75% мужчин, не страдавших ранее коронарной болезнью сердца, умерших внезапно, имеется по меньшей мере два из четырех указанных ниже факторов риска развития атеросклероза: гиперхолестеринемия, гипертензия, гипергликемия и курение. Избыточная масса тела и электрокардиографические признаки гипер­трофии левого желудочка также сочетаются с повышенной частотой внезапной смерти. Частота внезапной смерти выше у курильщиков, чем у некурящих, возможно, вследствие более высоких уровней циркулирующих катехоламинов и жирных кислот и повышенной продукции карбоксигемоглобина, которые, цирку­лируя в крови, приводят к уменьшению ее способности переносить кислород. Предрасположенность к внезапной смерти, вызываемая курением, не является постоянной, а, видимо, может претерпевать обратное развитие при отказе от курения.

Сердечно-сосудистый коллапс при физическом напряжении возникает в ред­ких случаях у пациентов с ишемической болезнью сердца, выполняющих тест с .нагрузкой. При наличии обученного персонала и соответствующего оборудования эти эпизоды быстро купируются электрической дефибрилляцией. Иногда острый эмоциональный стресс может предшествовать развитию острого инфаркта мио­карда и внезапной смерти. Эти данные согласуются с недавними клиническими наблюдениями, указывающими на то, что подобные состояния сочетаются с особенностями поведения типа А, и экспериментальными наблюдениями о повы­шенной подверженности желудочковой тахикардии и фибрилляции при искус­ственной коронарной окклюзии после приведения животных в состояние эмоцио­нального стресса или повышения у них активности симпатической нервной систе­мы. У экспериментальных животных показано также защитное действие введения отдельных предшественников нейромедиаторов центральной нервной системы.

Два основных клинических синдрома могут быть выделены у пациентов, которые умирают внезапно и неожиданно; оба эти синдрома в целом связаны с ишемической болезнью сердца. У большей части больных нарушения ритма возникают совершенно неожиданно и без каких-либо предшествующих симпто­мов или продромальных признаков. Этот синдром не связан с острым инфарктом миокарда, хотя у большинства пациентов можно обнаружить последствия перене­сенного инфаркта миокарда или других типов органических заболеваний сердца. После оживления отмечается предрасположенность к ранним рецидивам, что, возможно, отражает электрическую нестабильность миокарда, приведшую к пер­вичному эпизоду, а также относительно высокую смертность в последующие 2 года, достигающую 50%. Очевидно, что эти пациенты могут быть спасены только при наличии быстро реагирующей кардиологической службы, способной обеспечить энергичное проведение диагностики и лечения с использованием фар­макологических препаратов, при необходимости хирургического вмешательства, имплантируемых дефибрилляторов или программируемых устройств для кардиостимуляции. Фармакологическая профилактика, вероятно, может повысить выжи­ваемость. Вторая, меньшая группа включает больных, у которых после успешного проведения реанимационных мероприятий проявляются признаки острого инфарк­та миокарда. Для этих пациентов характерны продромальные симптомы (загру­динные боли, одышка, обмороки) и значительно меньшая частота рецидивов и ле­тальных исходов в течение первых двух лет (15%). Выживаемость в этой подгруппе такая же, как и у больных после реанимации, проводившейся по пово­ду фибрилляции желудочков, осложнившей острый инфаркт миокарда, в отделе­нии коронарной терапии. Предрасположенность к фибрилляции желудочков в момент развития острого инфаркта сохраняется у них лишь непродолжительное время в отличие от больных, у которых фибрилляция возникает без острого инфаркта, после чего риск рецидива остается повышенным на протяжении дли­тельного времени. Однако и у некоторых больных, перенесших инфаркт миокар­да, риск внезапной смерти сохраняется достаточно высоким. Факторами, опреде­ляющими этот риск, являются обширность зоны инфаркта, тяжелое нарушение желудочковой функции, персистирующая сложная эктопическая активность же­лудочков, удлинение интервала Q—T после острого приступа, потеря после вы­здоровления способности нормально реагировать на физическую нагрузку повы­шением артериального давления, сохранение длительное время положительных результатов миокардиальных сцинтиграмм.