Последствия гипертензии

У больных с нелеченой гипертензией отмечается ранняя смертность, как пра­вило, вследствие заболеваний сердца (см. гл. 182 и 196), инсульта головного мозга (см. гл. 343), а также вследствие часто развивающейся почечной недоста­точности (см. гл. 227).

Подход к обследованию больного с гипертензией. Прежде всего врач должен установить, есть ли у пациента с определенным уровнем артериального давления гипертензия. Затем необходимо определить объем обследования, необходимость лечения, вид лечения, частоту повторных обследований. В целом прежде, чем начинать лечение, предпочтительно на протяжении нескольких посещений изме­рять у пациента артериальное давление. Сбор анамнеза, физикальное обследо­вание и лабораторные исследования должны быть направлены на выявление потенциально излечимых форм вторичной гипертензии (см. табл. 196-1).

Уточнение следующих пунктов при сборе анамнеза особенно важно: наличие семейного анамнеза гипертензии и развитие ее у конкретного пациента; фарма­кологические препараты и пищевые факторы, которые могут усугублять течение гипертензии, например повышенный прием соли, использование пероральных контрацептивов и гормонов; наличие факторов риска сердечно-сосудистых забо­леваний, включая сахарный диабет, курение, нарушения липидного обмена и черепно-мозгового кровообращения; заболевания сердца или почек; симптомы, характерные для вторичных форм гипертензии, такие как спазмы мышц и сла­бость в мышцах, связанные с первичным альдостеронизмом (см. гл. 325), или периодические головные боли, сердцебиение и обильное потоотделение, вызван­ные феохромоцитомой (см. гл. 326).

Физикальное обследование должно включать измерение артериального дав­ления в положении стоя, длины и массы тела, исследование глазного дна, опре­деление размеров щитовидной железы, выявление шумов в области шеи и в брюшной полости, оценку периферического пульса, включая его синхронность на верхних и нижних конечностях, определение размеров сердца, частоты сер­дечных сокращений, шумов в сердце, ритма галопа, аускультацию легких, обсле­дование органов брюшной полости на предмет наличия объемных образований и в особенности определения размеров почек, неврологическое обследование с целью выявления нарушений, связанных с перенесенным инсультом.

Основное лабораторное обследование состоит из определения гематокрита, исследования мочи, определения уровней азота мочевины или креатинина в кро­ви, ионов калия в сыворотке, регистрации ЭКГ и рентгенографии грудной клет­ки. Часто определение содержания в крови глюкозы, мочевой кислоты, холесте­рина и гемограммы бывает полезным, в особенности если все эти показатели могут быть определены автоматически. При этом стоимость группового исследо­вания приблизительно такая же, как и раздельного получения указанных дан­ных. На основании данных физикального обследования или первичных резуль­татов лечения могут быть назначены дополнительные исследования, направлен­ные на выявление вторичных форм гипертензии.

Если величины диастолического давления значительно выше 90 мм рт. ст., то проведение терапии практически всегда показано, по крайней мере при отсут­ствии противопоказаний.

Лечение должно быть направлено на снижение артериального давления до нормальных или почти нормальных уровней, поскольку было показано, что при этом уменьшается заболеваемость и смертность. В идеале этого можно дости­гнуть, используя препараты, непосредственно влияющие на механизмы, ответ­ственные за повышение артериального давления у конкретного больного. Если точный механизм (ы) неизвестен (неизвестны) или отсутствуют специфические фармакологические препараты, то для достижения цели рекомендуют использо­вать так называемый ступенчатый подход. Суть заключается в том, что лечение начинают с использования малых доз какого-то одного препарата, например тиазидного мочегонного или -блокатора, затем при необходимости увеличивают его дозу и добавляют еще один или несколько препаратов одновременно (см. гл. 196). Режим приема медикаментов следует пересматривать, если это дикту­ется изменением артериального давления, которое регистрируют через опреде­ленные интервалы. Повторные осмотры следует проводить еженедельно у пациен­тов, у которых первичное диастолическое давление было более 115 мм рт. ст., до тех пор, пока артериальное давление не снизится. Пациенты без симптомов заболевания, получающие постоянное лечение, должны осматриваться каждые 4 мес.

Специфическая медикаментозная терапия обсуждается в гл. 196. Однако здесь важно подчеркнуть, что контроль артериального давления необходимо осуществлять в течение всей жизни и успех решения этой задачи часто зависит от способности врача убедить пациента в необходимости придерживаться на­значенного лечения и его умения своевременно распознать фармакологические взаимодействия и побочные реакции гипотензивных препаратов.