ГЛАВА 28. ОТЕКИ

Е. Браунвальд (Eugene Braunwald)

Отеки—это увеличение внесосудистого (интерстициального) компонента внеклеточного объема жидкости, которое может достигать нескольких литров прежде, чем заболевание проявится клинически. Вот почему увеличение массы тела на несколько кислограммов обычно предшествует явным клиническим про­явлениям отеков и, напротив, снижение массы тела путем стимуляции диуреза возможно у умеренно отечных больных прежде, чем будет достигнут «сухой вес». Асцит (см. гл. 39) и гидроторакс означают накопление избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полостях соответственно. Эти состояния рассматривают как специфические формы отеков. Термин «анасарка» означает массивные, генерализованные отеки. В зависимости от причин и механизмов развития отеки могут быть локализованными или распространенными. Распро­страненные отеки проявляются одутловатостью лица, что наиболее отчетливо видно в периорбитальных областях, и сохранением ямок на коже после надавли­вания. Это форма известна под названием «вдавливаемые отеки». Ее наиболее легкое проявление может быть обнаружено по вдавлению, которое оставляет окружность стетоскопа на коже грудной клетки, сохраняющемуся в течение не­скольких минут. Одним из наиболее ранних симптомов, на которые может указать пациент, является затруднение, возникающее при надевании кольца на палец или при обувании, в особенности по вечерам.

Патогенез (см. также гл. 41)

Около 1/3 всей жидкости организма находится во внеклеточном простран­стве. Этот объем в свою очередь состоит из объема плазмы и интерстициального пространства. В обычных условиях объем плазмы составляет около 25% внеклеточного пространства, а остальное занимает интерстициальная жидкость. Часто считают, что силы, которые регулируют распределение жидкости между этими двумя компонентами внеклеточного объема, представляют собой силы Старлинга. В общих словах, гидростатическое давление в сосудистой системе и коллоидно-онкотическое давление в интерстициальном пространстве стремятся обеспечить переход жидкости из сосудистого во внесосудистое пространство. Напротив, коллоидно-онкотическое давление, создаваемое белками плазмы, и гидростатическое давление интерстициальной жидкости, называемое обычно тканевым давлением, способствуют перемещению жидкости в сосудистое русло. Вследствие воздействия этих сил вода и растворимые вещества покидают сосудистое пространство в области артериолярного конца капилляров. По лимфатическим путям жидкость возвращается из интерстициального пространства в сосудистое русло. И при отсутствии обструкции ток лимфы усиливается, если происходит выраженное перемещение внутрисосудистой жидкости в интерстиций. Обычно эти силы находятся в равновесии, так что величины внутрисосудистого и интер­стициального объемов поддерживаются постоянными, несмотря на то что происходит обмен жидкости между ними. Однако Как только одна из сил существенно изменяется, происходит немедленное перемещение жидкости из одной части внеклеточного пространства в другую.

Повышение капиллярного давления может быть результатом повышения венозного давления вследствие локального нарушения венозного оттока, застойной сердечной недостаточности или, что бывает редко, вследствие простого уве­личения сосудистого объема при введении больших количеств жидкости со ско­ростью, превышающей способность почек вывести ее. Коллоидно-онкотическое давление плазмы может быть уменьшено под воздействием любого фактора, вы­зывающего гипоальбуминемию (недостаточное питание, заболевание печени, по­теря белка с мочой или через желудочно-кишечный тракт), а также при тяжелом катаболическом состоянии.

Отеки могут быть результатом повреждения эндотелия капилляров, при котором повышается их проницаемость и исчезает преграда для перемещения в интерстициальное пространство жидкости, содержащей большое количество белка. Повреждения капиллярной стенки могут быть вызваны химическими, бак­териальными, термическими или механическими агентами. Повышение проницае­мости капилляров также может быть следствием реакции гиперчувствительности, являясь характерной чертой иммунного повреждения. Повреждение эндотелия капилляров, видимо, является основной причиной воспалительных отеков, кото­рые отличает плотность, как правило, ограниченное воспаление, сочетание с дру­гими признаками воспаления — покраснением, местным повышением температу­ры и болезненностью.

Рис. 28.1. Последствия патологического процесса, приводящие к задержке в орга­низме воды и минеральных веществ и развитию отеков. ПНФ, предсердный натрийуретический фактор; пунктирная стрелка —- подавление почеч­ной вазоконстрикции.

Для того чтобы сформулировать гипотезу о патогенезе отеков, важно про­вести грань между первичными изменениями, такими как обструкция венозных или лимфатических путей, уменьшение сердечного выброса, гипоальбуминемия, секвестрация жидкости, например в брюшной полости, или повышение прони­цаемости капилляров, и наиболее вероятными вторичными изменениями, которые заключаются в задержке почками воды и солей. Встречаются ситуации, в кото­рых патологический положительный баланс солей и воды может быть действи­тельно первичным. При этом отеки развиваются вторично, отражая генерализо­ванное увеличение объема внеклеточной жидкости. Эти особые случаи обычно связаны с состояниями, характеризующимися резким снижением функции почек, такими как тубулярный некроз или острый гломерулонефрит (рис. 28-1).

Отбросив эти обстоятельства в сторону, можно продолжать развивать ги­потезу, которая, несмотря на то что является неполной, может способствовать пониманию патофизиологии происходящих изменений. Основополагающим поло­жением является тот факт, что первичное нарушение затрагивает прежде всего одну или несколько сил Старлинга, в результате чего происходит отчетливое перемещение жидкости из сосудистой системы в интерстиций, или «третье про­странство», или из артериального отдела сосудистого русла в полости сердца или непосредственно в венозную систему. Эффективный объем артериальной крови — параметр, отражающий наполнение артериальной системы и плохо поддающийся определению современными методами, — уменьшается. Как следствие, приходит в движение целая серия физиологических реакций, направленных на восстановление этого показателя до нормальных значений. Ключевым элементом. этих реакций является задержка избытка соли, а следовательно, и воды. Во мно­гих случаях это компенсирует дефицит эффективного объема артериальной крови и возникшее нарушение не сопровождается развитием явных отеков. Если, одна­ко, задержки солей и воды недостаточно для восстановления и поддержания эффективного объема артериальной крови, то патологическая стимуляция продолжается. Это ведет к дальнейшему накоплению в организме минеральных веществ и воды и в конечном итоге к развитию отеков. Такая последовательность. изменений имеет место при дегидратации и кровотечении. Несмотря на то что при этих состояниях происходит уменьшение эффективного объема артериальной крови и активация всей цепи реакций, представленных в правой части рис. 28-1, включая сокращение экскреции солей и воды, отеки не возникают, поскольку имеется выраженный отрицательный баланс ионов натрия и воды. При большин­стве состояний, приводящих к формированию отеков, механизмы, отвечающие за поддержание нормальной эффективной осмолярности жидкостей организма, действуют достаточно эффективно, так что задержка ионов натрия ведет к возник­новению чувства жажды и секреции антидиуретического гормона, который в свою очередь стимулирует потребление и задержку в организме около 1 л воды на каждые 140 ммоль ионов натрия. Аналогично же мероприятия, способствующие удалению натрия с мочой, такие как введение мочегонных препаратов, сопро­вождаются параллельным выведением из организма эквивалентного объема воды.

Уменьшение сердечного выброса независимо от причины сопровождается, уменьшением эффективного объема артериальной крови, а также почечного, кровотока и повышением фракции фильтрации, т. е. отношения скорости клубочковой фильтрации к почечному плазмотоку. При тяжелой сердечной недостаточности особенно снижается кровоток наружных слоев коркового вещества почек, кровоток центральных отделов угнетается в меньшей степени. Это и приводит к замедлению скорости клубочковой фильтрации. Развивающееся сужение сосудов коркового вещества почек играет важную роль в задержке соли и воды и формировании отеков при сердечной недостаточности. На различных стадиях сердечной недостаточности к почечной вазоконстрикции приводит активация либо симпатической нервной системы, либо ренин-ангиотензиновой системы. Активация первой из них может быть предотвращена введением a-адреноблокаторов. Это свидетельствует о том, что повышение сосудистого сопротивления почек при сердечной недостаточности хотя бы частично опосредовано через симпатическую стимуляцию. Увеличение почечного кровотока и обильный диурез; вызванные назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, указывают на участие ренин-ангиотензиновой системы в задержке солей и воды при сердечной недостаточности.

Усиление канальцевой реабсорбции клубочкового фильтрата играет прин­ципиальную роль в задержке соли и воды при сердечной недостаточности. Однако точная локализация отдела(ов) почечных канальцев (петля Генле или соби­рательные трубочки), который (е) ответствен за это, неизвестна, так же как не установлены вероятные механизмы этого явления. Считают, что существенную роль здесь играет изменение внутрипочечной гемодинамики. Сердечная недоста­точность, усиливая констрикцию поечечных артериол, уменьшает гидростатиче­ское давление и повышает коллоидно-осмотическое давление в околоканальцевых капиллярах, стимулируя .тем самым реабсорбцию соли и воды в проксимальном канальце. Вышеуказанное перераспределение внутрипочечного кровотока, характерное для сердечной недостаточности, может приводить к увеличению реабсорб­ции ионов натрия в восходящем колене петли Генле.

Кроме того, уменьшение почечного кровотока, являющееся характерной чер­той всех состояний, при которых снижается эффективный объем артериальной крови, воспринимается юкстагломерулярными клетками почек как сигнал к уси­лению выброса ренина (см. гл. 325). Специфическая природа этого сигнала сложна. Одним из участвующих факторов является барорецепторный механизм, который заключается в том, что сниженная перфузия почек приводит к неполному наполнению почечных артериол и недостаточному растяжению юкстагломерулярных клеток. Это сигнализирует о необходимости выработки и (или) высвобожде­ния ренина. Второй механизм подразумевает участие плотного пятна. Вследствие уменьшения гломерулярной фильтрации количество ионов натрия, достигающее дистальных почечных канальцев, уменьшается. Это воспринимается плотным пятном и неизвестным пока образом заставляет соседние юкстагломерулярные клетки секретировать ренин. Третий механизм включает симпатическую нервную систему и циркулирующие катехоламины. Активация -адренергических рецеп­торов юкстагломерулярных клеток стимулирует выделение ренина. Все три меха­низма обычно действуют совместно.

Ренин, фермент с молекулярным весом около 40 000, действует на субстрат, ангиотензиноген — ₂-глобулин, синтезируемый в печени с образованием ангиотензина I, являющегося декапептидом, который в свою очередь распадается с образованием ангиотензина II, октапептида, обладающего вазоконстрикторными свойствами. Внутрипочечная продукция ангиотензина II также может приводить к сужению сосудов почек и к задержке соли и воды при сердечной недостаточ­ности. Ангиотензин II, кроме того, поступает в кровяное русло и стимулирует синтез клубочковой зоной коры надпочечников альдостерона. У больных с сер­дечной недостаточностью происходит не только усиленная секреция альдостеро­на, но также увеличивается период его полураспада, что приводит к еще больше­му повышению уровня этого гормона в плазме. Угнетение почечного кровотока, в особенности во время физической нагрузки, как следствие уменьшения сердеч­ного выброса приводит к уменьшению печеночного катаболизма альдостерона.

Несмотря на то что при сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся отеками, количество секретируемого альдостерона повышает­ся и несмотря на то что блокада действия альдостерона спиронолактоном часто вызывает умеренное усиление диуреза при наличии отеков, повышенные уровни альдостерона и других минералокортикоидов не всегда способствуют образова­нию отеков, что подтверждается отсутствием заметной задержки жидкости в большинстве случаев первичного альдостеронизма (см. гл. 325). Более того, хотя у здоровых лиц происходит частичная задержка солей и воды под влиянием таких мощных минералокортикоидов, как дезоксикортикостерона ацетат или флюдрокортизон, она носит саморегулирующий характер, независимо от продол­жающегося поступления в организм электролитов и воды. Отсутствие у здоровых людей накопления больших количеств жидкости в организме является, вероятно, следствием усиления гломерулярной фильтрации, других гемодинамлческих реак­ций и, что самое важное, увеличения объема циркулирующей жидкости, что сти­мулирует экскрецию солей независимо от фильтруемого количества ионов натрия, т. е. благодаря действию натрийуретических субстанций. Роль альдостерона в накоплении жидкости при отечных состояниях может возрастать, поскольку у этих больных отсутствует способность компенсировать дефицит .эффективного объема артериальной крови.

Растяжение полости предсердий и(или) увеличение поступления в организм ионов натрия вызывают выделение в кровеносное русло предсердного натрийуретического фактора (ПНФ), полипептида, активная фракция которого вклю­чает от 21 до 33 аминокислот. Предшественник ПНФ, обладающий высокой мо­лекулярной массой, хранится в секреторных гранулах внутри предсердных миоцитов. Высвобождение ПНФ приводит к экскреции ионов натрия и воды благо­даря увеличению скорости гломерулярной фильтрации и угнетению поступления в кровь ренина и альдостерона, а также к расширению артериол и вен. Таким образом, ПНФ обладает способностью противодействовать задержке в организме ионов натрия и повышению артериального давления при состояниях, характери­зующихся гиперволемией. Имеются также отдельные сообщения, указывающие на существование другого, совершенно отличного от первого, натрийуретического фактора, представляющего собой низкомолекулярное соединение. Оно активи­руется или поступает в кровь вследствие увеличения объема внеклеточной жид­кости и вызывает натрийурез, подавляя реабсорбцию ионов натрия в почках путем угнетения оуабаин-чувствительной Na, К-АТФ-азы. Роль этого фактора и ПНФ в нормальных и патофизиологических условиях требует уточнения.