Косвенная оценка

Обычно СКФ оценивают по клиренсу эндогенного креатинина. Креатинин - конечный продукт метаболизма креатинфосфата и креатина. Скорости образования креатинина и выведения его почками постоянны и зависят от мышечной массы. Соответственно, у мужчин, особенно у спортсменов, вырабатывается больше креатинина, чем у детей, женщин и пожилых людей. Кроме того, образование креатинина увеличивается при обширном некрозе скелетных мышц любой этиологии.

Креатинин выводится преимущественно путем клубочковой фильтрации, но некоторое его количество секретируется проксимальными канальцами. Поэтому СКФ, определяемая по клиренсу креатинина, оказывается несколько завышенной. При нормальной функции почек это завышение составляет лишь 5-10%. При снижении клубочковой фильтрации доля секретируемого креатинина увеличивается. При почечной недостаточности клиренс креатинина может превышать СКФ на 70%. К сожалению, уровень канальцевой секреции креатинина непредсказуем из-за непостоянства у одного и того же больного и индивидуальных различий. Другая трудность в оценке СКФ связана с влиянием на канальцевую секрецию креатинина лекарственных средств. Например, циметидин и триметоприм повышают уровень креатинина в плазме и уменьшают клиренс креатинина, не изменяя СКФ.

Несмотря на эти недостатки, определение клиренса креатинина - простой и общепринятый метод оценки функции почек. Обычно исследуют суточную мочу. При первом утреннем опорожнении мочевого пузыря мочу выливают. Далее в течение суток собирают всю мочу. Ровно через 24 ч получают последнюю порцию, которую присоединяют к собранным ранее. В норме суточная экскреция креатинина у мужчин составляет 18-21 мг/кг, у женщин- 15-18мг/кг. Меньшие значения могут говорить о неправильном сборе мочи, сниженной мышечной массе или выраженной почечной недостаточности. Емкость с мочой хранят в холодном месте. Это предотвращает рост бактерий, которые могут ускорить превращение креатинина в креатин и тем самым занизить полученное значение клиренса. Перед началом или по окончании сбора мочи определяют концентрацию креатинина в сыворотке. Полученную величину пересчитывают на стандартную площадь поверхности тела (делят на площадь поверхности тела больного и умножают на 1,73 м2). Диапазон нормальных значений зависит от метода определения креатинина, но обычно составляет 75-115 мл/мин у женщин и 85-125 мл/мин у мужчин.

(1) Скорость клубочковой фильтрации. Используется определение клиренса инулина.

Клиренс – коэффициент очищения плазмы крови от инулина (мл/мин). Инулин (полимер фруктозы) вводится внутривенно. Инулин фильтруется в почечных клубочках, не реабсорбируется и не секретируется в канальцах. Все количество инулина, которое профильтровалось, выводится с конечной мочой. Зная концентрацию инулина в плазме крови, количество конечной мочи и концентрацию инулина в конечной моче, можно рассчитать объем плазмы, который профильтровался в клубочках (т.е.объем первичной мочи). Это и есть показатель скорости клубочковой фильтрации.

В норме СКФ = 100-120 мл/мин

77. Исследование почечного плазмотока и кровотока с помощью определения клиренса парааминогиппуровой кислоты учебник

Объем почечного кровотока. Используется определение клиренса парааминогиппуровой кислоты (ПАГ). ПАГ вводится внутривенно. ПАГ фильтруется в почечных клубочках, не реабсорбируется и дополнительно секретируется в канальцы из околоканальцевых капилляров. Таким образом, весь объем протекающей плазмы очищается от ПАГ за время однократной циркуляции крови через почки. Зная концентрацию ПАГ в плазме крови, количество конечной мочи и концентрацию ПАГ в конечной моче, можно рассчитать объем плазмы, который протекал через почки (т.е.плазмоток за минуту).

В норме плазмоток = 600 мл/мин.

Примечание: Зная показатель гематокрита, можно рассчитать объем почечного кровотока за минуту.

78. Оценка величины почечной реабсорбции (методом клиренса) учебник

Реабсорбция – это транспорт веществ из просвета почечных канальцев в кровь, протекающую через околоканальцевые капилляры. Реабсорбируется 65% от объема первичной мочи (примерно 120 л/сутки): вода, минеральные соли, все необходимые органические компоненты, (глюкоза, аминокислоты). Транспорт пассивный (осмос, диффузия по электрохимическому градиенту) и активный (первично-активный и вторично-активный с участием белковых молекул-переносчиков). Транспортные системы такие же, как и в тонком кишечнике.

Пороговые вещества – обычно полностью реабсорбируются (глюкоза, аминокислоты) и выделяются с мочой только если их концентрация в плазме крови превышает пороговую величину (так называемый «порог выведения»). Для глюкозы порог выведения 10 ммоль/л (при нормальной концентрации глюкозы в крови 4.4-6.6 ммоль/л).

Беспороговые вещества – всегда выводятся независимо от их концентрации в плазме крови. Они не реабсорбируются или реабсорбируются частично, например, мочевина и др.метаболиты

79. Оценка почечной секреции (методом клиренса) учебник

Секреция -это транспорт веществ из крови, протекающей через околоканальцевые капилляры, впросвет почечных канальцев.

80. Количественные показатели в анализах крови и мочи, отражающие функцию почекучебник

Общий анализ крови – позволяет выявить признаки воспаления: лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение концентрации белка С.

Биохимический анализ крови – устанавливает повышение концентрации мочевины (нормальная концентрация до 15 ммоль/л, или 90 мг/ 100 мл) и креатинина крови (нормальная концентрация 15,25—76,25 мкмоль/л или 0,2—1,0 мг/100 мл).

Наиболее полно состояние азотовыделительной функ­ции почек отражает содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, поскольку 90 % мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками. Мочевина и креатинин экскретируются почками главным образом путем клубочковой фильтра­ции.

Стойкое и значительное повышение уровня креатинина сыворотки крови возможно только при развитии почечной недостаточности.

Концентрация мочевины зависит от многих факторов. Необходи­мо наряду с определением содержания мочевины в сы­воротке крови исследовать общее ее количество в суточ­ной моче, т. е. суммарную экскрецию с мочой в течение суток.

В венозной крови пациента исследуют также уровень мочевой кислоты, пуриновых оснований.

Для анализа производится забор 10 мл венозной крови утром, натощак, но при неотложной необходимости анализ может выполняться в любое время суток. Кроме того, для исследования функции почек может производиться исследование кислотно-основного состояния крови и электролитов – калия, кальция, натрия, хлоридов, магния.

Эти анализы проводятся для установления функциональной активности почек, ведь при поражении тканей почек происходит уменьшение клеток, отвечающих за очищение крови (клеток клубочкового слоя) и в крови больного (сыворотке) накапливаются азотистые вещества – мочевина, креатинин, мочевая кислота, что свидетельствует о серьезном поражении почек.

При поражении канальциевого слоя почек, прежде всего, происходит изменение количества ионов электролитов (калия, кальция, магния, натрия, хлора).

Содержание мочевины в крови здорового человека составляет 3 -7 ммоль/л, ее уровень повышается при активном распаде мышечной ткани (ОПН), воспалительных заболеваний почек, которые сопровождаются хронической почечной недостаточностью. Креатинин является показателем, который более точно отражает почечную функцию и его уровень повышается в тех же случаях, что и мочевина сыворотки. Его нормальные показатели у мужчин 62 – 132 мкмоль/л, у женщин 44 – 97 мкмоль/л. Именно по соотношению креатинина в сыворотке крови и в моче за определенный период времени рассчитывается клубочковая фильтрация почек. Этот показатель позволяет наиболее точно следить за изменениями функции почек.

Анализ мочи – определяет повышенное содержание белка в моче (в норме белок в моче отсутствует) и наличие большого количества эритроцитов – гематурия (в норме количество эритроцитов в моче не превышает 1000 в 1 мл).

Определение относительной плотности мочи является рутинным методом. Этот параметр зависит от выпитой жидкости и диуреза. Обильное потребление жидкости приводит к значительному выделению мочи низкой плотности, а ограниченное потребление жидкости, ее потери, сопровождаются уменьшением выделения мочи и повышением ее плотности.

Проба Зимницкого — определение количества мочи и ее относительной плотности в 3-хчасовых порциях мочи в течение суток, определение дневного и ночного диуреза. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 70-75% от выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 65-80% от суточного. По колебаниям относительной плотности мочи в течение суток можно выявить нарушение способности почек к разведению и концентрированию. Более точным методом считается проба с сухоядением, при котором обследуемый в течение суток не употребляет воду и жидкую пищу. При сохранной концентрационной функции количество мочи резко снижается (до 500 мл), а относительная плотность возрастает. Также применяется проба на разведение (водная депривация), которая характеризует способность почек максимально разводить мочу в условиях гипергидратации. У здоровых лиц диурез повышается, а относительная плотность, соответственно, снижается.

Методы определения белка

Обнаружение белка в моче. Принцип метода основан на коагуляции белка химическими реактивами. При наличии белка появляется помутнение или образование хлопьевидного осадка.

Моча для исследования собирается в течение суток, например с 9 утра до 9 часов следующего утра. Измеряется количество мочи, выделенной за сутки. Моча взбалтывается и в ней определяется концентрация белка.

Пример: за сутки выделено 1500 мл мочи, концентрация белка в которой составила 4 г/л. Суточное содержание белка в моче рассчитывается следующим образом: в 1000 мл мочи содержится 4 г белка, а в 1500 мл – х.

х = (1500 х 4) : 1000 = 6 г/л

Различают слабую или минимальную протеинурию, при которой суточное содержание белка в моче не превышает 2,5-3 г (0,1 - 0,5 % ) и массивную 3-6 г (2-10%).