Лекция 16. Послеродовые септические
Заболевания
План лекции
1. Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний.
2. Послеродовой мастит.
3. Послеродовой эндометрит.
4. Акушерский перитонит.
5. Послеродовой сепсис. ССВО.
6. Тромбофлебит.
Этапы инфекционного процесса:
· Местные проявления (послеродовая язва, эндометрит)
· Вне пределов раны (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых вен, ограниченный тромбофлебит вен бедра, паракольпит)
· Начало генерализации инфекции (перитонит, ССВО, анаэробная тазовая инфекция, распространенный тромбофлебит)
· Генерализованная инфекция (ССВО, сепсис, септический шок)
В настоящее время в отечественном акушерстве принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973]. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.
Первый этап - клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны:
1) послеродовой эндомиометрит;
2) послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).
Второй этап - клиническая картина заболеваний определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным:
1) метрит;
2) параметрит;
3) сальпингоофорит;
4) пельвиоперитонит;
5) метротромбофлебит;
6) тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникает вульвит, кольпит, паракольпит и т.п. Эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции.
Третий этап - инфекции по тяжести своей близко стоят к генерализованной:
1) разлитой перитонит;
2) септический эндотоксиновый шок;
3) анаэробная газовая инфекция;
4) прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап - генерализованная инфекция:
1) сепсис без видимых метастазов;
2) сепсис с метастазами.
Послеродовый мастит
Классификация:
· серозный;
· инфильтративный;
· гнойный:
- инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
- абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);
- флегмонозный (гнойно-некротический);
- гангренозный.
Этиология:
· Streptococcus spp. (haemolyticus)
· Staphylococcus aureus
· Proteus spp.
· E. Coli
· Micobacterium spp.
· Klebsiella spp;
· Bacteroides spp.
· Peptococci spp.
· Peptostreptococci spp.
Клиника (стадия серозного мастита): 1-3 дня:
· Острое начало.
· Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39ºС), озноб, головная боль, слабость.
· Боли в молочной железе.
· Увеличение молочной железы в размерах.
· Гиперемия кожи молочной железы.
Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5-10 дней:
· Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.
· Регионарный лимфаденит.
· Симптомы общей интоксикации.
Клиника (стадия гнойного мастита):
· Лихорадка (> 39ºС), озноб, потеря аппетита.
· Изменение конфигурации молочной железы, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна.
· Регионарный лимфаденит.
Редкие формы:
· Флегмонозный мастит.
· Гнойно-некротический мастит.
· Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).
Субклинические формы:
· Субфебрилитет.
· Вялая локальная воспалительная реакция.
· Позднее начало (2-3 неделя после родов).
Диагностика:
· Жалобы.
· Анамнез.
· Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).
· Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионограмма, КЩС).
· Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.
· Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).
Лечение:
· Консервативное:
- антибактериальное;
- дезинтоксикационное;
- десенсибилизирующее;
- иммуностимулирующее.
· Оперативное:
- дренирование;
- иссечение (с удалением некротических масс).
Принципы антибактериальной терапии:
· Учет лактации.
· Монотерапия антибиотиками.
· Цефалоспориновый ряд антибиотиков.
· Карбопинемы.
· Макролиды.
· Имидазолы (анаэробная инфекция).
Лечение:
· Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.
· Антистафилококковый гамма-глобулин.
· Гипериммунная плазма.
· Интерферонотерапия.
· Энзимотерапия.
· НПВС.
· Витаминотерапия.
· Противогистаминные препараты.
· Физиотерапия.
· Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).
Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:
1. Серозный (начинающийся).
2. Инфильтративный.
3. Гнойный:
а) инфильтративно-гнойный:
- диффузный,
- узловой;
б) абсцедирующий:
- фурункулез ареолы,
- абсцесс ареолы,
- абсцесс в толще железы,
- абсцесс позади железы (ретромаммарный);
в) флегмонозный:
- гнойно-некротический;
г) гангренозный.
Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39ºС. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.
При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5-10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 4-5 дней.
Для гнойного мастита характерны высокая температура (39ºС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).
Диагностика. В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).
Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20-25´103 в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/ч).
Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.
Полусинтетические пенициллины (курс 7-10 дней):
- оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;
- метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;
- диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;
- ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;
- ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;
- карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.
В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.
Линкомицина гидрохлорид (курс 8-10 дней):
- по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.
Фузидин-натрий (курс 6-8 дней):
- по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.
Аминогликозиды (курс 6-8 дней):
- гентамицина сульфат: по 0,08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно;
- канамицина сульфат: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.
Цефалоспорины (курс 7-10 дней):
- цефалоридин (син.: цепорин): по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
Макролиды (курс 6-10 дней):
- эритромицин: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней);
- эритромицина фосфат: по 0,2 г 2-3 раза в сутки внутривенно (6-8 дней);
- олеандомицина фосфат: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6-8 дней);
- ровамицин (спирамицин) 9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;
- вильпрафен (джозамицин) 500 мг - 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.
Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):
- нистатин: по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;
- леворин: по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;
- микосист (флуконазол) 150 мг 1 р/с.
Послеродовой эндометрит:
· 2-12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).
· Лихорадка (38-40ºС), симптомы интоксикации.
· Ускорение СОЭ.
· Лейкоцитоз.
· Сдвиг формулы влево.
· Анемия.
· Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).
· Кровянисто-гнойные лохии.
Диагностика:
· Жалобы.
· Анамнез.
· Осмотр в зеркалах.
· Бимануальное обследование.
· УЗИ матки.
· Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.
· МРТ органов малого таза.
· Зондирование матки.
· Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).
Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39°С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14´103 до 30´103 в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм3), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 1026;