БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Астма – это приступообразное удушье. В зависимости от механизма её развития (патогенеза) астма бывает бронхиальной и кардиальной.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА -это хроническое заболевание дыхательных путей (преимущественно бронхов) с обратимым нарушением их проходимости (обструкцией), проявляющееся приступами удушья или астматическим статусом. В основе патологического процесса лежит гиперреактивность бронхов в ответ на действие различных раздражителей (аллергенов).

На современном этапе отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, что связано с ростом в популяции хронических заболеваний легких, аллергизацией населения, воздействием ксенобиотических факторов (загрязнением воздушной среды, широким использования антибиотиков, вакцин, сывороток и т. д.). На распространенность и форму бронхиальной астмы влияют климат и природные особенности региона. Заболеваемость составляет в среднем 1 % всего взрослого населения, а в индустриально-развитых странах достигает 7-8 %.

Этиология и патогенез.Бронхиальная астма представляет собой этио-патогенетически неоднородное заболевание, относится к аллергическим заболеваниям и возникает при гиперчувствительности организма человека к аллергенам. Этиологические факторы условно подразделяются на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным этиологическим фактором относятся:

× аллергизация населения на фоне урбанизации;

× загрязненность атмосферы;

× повсеместное внедрение химических веществ в агротехнику, промышленность и быт;

× широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток и др.;

× климатические и природные особенности регионов: холодный и сырой климат, обилие цветущих растений, запыленность и др.).

Эндогенными этиологическими факторами бронхиальной астмы являются перенесенные человеком инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, нарушения иммунной, эндокринной, нервно-психической, нейрогуморальной и других систем организма.

Различают две группы аллергенов: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные аллергены представлены болезнетворными микроорганизмами. В таком случае бронхиальная астма возникает на фоне хронических заболеваний органов дыхания.

К неинфекционным аллергенам относятся:

× факторы животного происхождения: клещи и тараканы, перхоть и волос, шерсть и перо, чешуя рыбы;

× вещества растительного происхождения: пыльца цветущих растений (тополь, одуванчик, береза и др.);

× химические соединения: одеколон и духи, лаки и краски, латекс и др.;

× пищевые продукты: яйца, молоко, клубника.

В основе заболевания лежат различные специфические (иммунологические) и неспецифические (неиммунологические), врожденные или приобретенные патогенетические механизмы. Основным клиническим проявлением являются приступообразные нарушения бронхиальной проходимости (обратимая бронхиальная обструкция). При тяжелом течении возможно развитие астматического статуса.

Клиническая картина бронхиальной астмы разнообразна и может варьировать от слабовыраженных проявлений до тяжелых приступов удушья.

Признаками бронхиальной астмы являются:

× периодически возникающие приступы затруднённого или свистящего дыхания;

× эпизоды надсадного и удушливого кашля;

× кашель или затруднённое дыхание, или свистящие хрипы при физической нагрузке, изменениях погоды, контакте с раздражающими или загрязняющими веществами (поллютантами);

× затяжное течение простудных заболеваний (десять и более дней) с кашлем, тяжестью в груди и сухими свистящими хрипами.

Основным клиническим проявлением являются астматические приступы. Обычно они развиваются ночью и неожиданно, возможны предвестники в виде ощущения стеснения в груди и затрудненного дыхания. Во время приступа больной занимает вынужденное положение (сидя или стоя, опираясь руками), ощущает тревогу и страх. Дыхание нарушено: вдох короткий, выдох затруднён и удлинён, сопровождается свистящими хрипами. Заканчивается приступ отделением с кашлем небольшого количества слизистой, тягучей («стекловидной») мокроты. В сероватых комочках ее можно рассмотреть спирально закрученные завитки слизи (спирали Куршманна) и слепки мелких бронхов.

В начале заболевания приступы удушья непродолжительные - от нескольких минут до получаса. В дальнейшем они более продолжительны и упорны - затягиваются на целые сутки, иногда переходят в астматический статус.

В зависимости от характера течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую степенибронхиальной астмы.

При легком эпизодическом течении: приступы удушья кратковременны и возникают не чаще 1-2 раз в неделю; ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; в межприступном периоде самочувствие больного удовлетворительное; показатели функции внешнего дыхания составляют не менее 80 % от нормальных.

При легком персистирующем течении бронхиальной астмы: приступы удушья 2 раза в неделю и чаще, но не ежедневно; обострения могут нарушать физическую активность и сон; ночные симптомы отмечаются чаще 2 раз в месяц; показатели функции внешнего дыхания не менее 80 % от должных.

При среднетяжелом течении бронхиальной астмы: симптомы проявляются ежедневно; ночные симптомы проявляются чаще 1 раза в неделю; обострения нарушают физическую активность и сон; необходим ежедневный прием лекарственных препаратов; показатели функции внешнего дыхания составляют 60-80 % от должных величин.

При тяжелом течении бронхиальной астмы: постоянные симптомы с частыми обострениями; частые ночные симптомы; физическая активность ограничена; показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60 % от должных.

Степень тяжести заболевания у одного и того же больного может варьировать (в сторону возрастания или убывания) на фоне лечения. Поэтому медицинские работники говорят не о стадии заболевания, а указывают фазу: обострения или ремиссии (стабилизации). При любой степени тяжести (даже легкой) заболевания возможны тяжелые (и даже угрожающие жизни) обострения.

В настоящее время выделяются следующие основные формы бронхиальной астмы:

• аллергическая,

• неаллергическая,

• смешанная.

Аллергическая бронхиальная астма возникает у людей с отягощенным семейным или личным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте. Для таких больных характерны: положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами; повышение уровеня общего и специфического IgE; наличие других аллергических проявлений (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).

При неаллергической бронхиальной астмесенсибилизация к определенному аллергену не выявляется. Заболевание начинается у взрослых людей, пусковым фактором и причиной обострений является острая респираторная вирусная инфекция.

При смешанной форме у больных имеются признаки как аллергической, так и неаллергической форм заболевания.

Для успешного лечениябольногобронхиальной астмой составляется общая программа, включающая в себя такие моменты, как:

Ø Общеобразовательная программа (санитарное просвещение) для больного: овладение методами профилактики, повышающими качество его жизни; обучение самоконтролю; разработка плана самонаблюдения; ведение дневника, где дается оценка основным симптомам заболевания; усвоение правил пользования ингалятором (спейсером); индивидуальный контроль скорости выдоха с помощью портативного пикфлоуметра; направление в астма-школу и др..

Ø Оценка и мониторинг степени тяжести болезни.

Ø Исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними.

Ø Разработка индивидуальной схемы медикаментозного лечения.

Ø Разработка плана лечения обострения болезни, неотложная терапия при приступе удушья и (или) астматическом статусе.

Ø Диспансерное наблюдение.

Эффективность лечения во многом зависит от своевременности устранения контакта с аллергенами или снижения их влияния.

Неотложная помощь во время приступа бронхиальной астмы:

• Прекращение контакта с аллергеном и обеспечение притока свежего воздуха.

• Освобождение больного от стесняющей одежды.

• Для снятия лёгких приступов:

- эфедрин в таблетках по 0,025г 3 раза в день или в инъекциях по 1 мл 5% раствора 1-2 раза в день;

- применение карманных ингаляторов (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол, изадрин и др.);

- отвлекающие процедуры во время приступа: применение банок, горчичников, горячих ручных и ножных ванн.

• Для снятия тяжелых приступов:

- введение симпатомиметиков;

- адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1 % раствора подкожно, эфедрин - 1 мл 5 % раствора подкожно;

- 1 мл 0,1% раствора атропина (подкожно);

- ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол);

- введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24 % раствора внутримышечно.

При отсутствии эффекта вводятся гормональные препараты (глюкокортикоиды) внутривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.

В межприступном периоде медикаментозное лечение обязательно дополняется десенсибилизирующими и успокаивающими препаратами. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение кожных покровов или другие средства физического воздействия, ослабляющие повышенную чувствительность организма.

Меры профилактики сводятся к оздоровлению окружающей среды, предупреждению инфекционных респираторных заболеваний и исключению других неблагоприятных факторов, способствующих перестройке организма.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛЁГКИХ (ПНЕВМОНИЯ)

Пневмониейназывается заболевание лёгких, характеризующиеся воспалительным процессом в альвеолах, межуточной ткани и бронхиолах.

По длительности течения пневмонии подразделяют на:

• острые,
• хронические.

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ- группа острых малоконтагиозных болезней легких инфекционной природы, которые характеризуются воспалением альвеол, межуточной ткани и (или) сосудистой системы и протекают при отсутствии каких-либо других органных поражений.

Правомочным является деление острых пневмоний на первичные и вторичные. Первичныевозникают внезапно в здоровых прежде легких и бывают обусловлены переохлаждением. Вторичныеострые пневмонииформируются на фоне других заболеваний и патологических состояний.

Этиология и патогенез. Возбудитель – патогенная инфекция (пневмококк, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, вирус гриппа, аденовирусы и др.). Существенное значение в возникновении патологического процесса в легких имеют условно-патогенные микроорганизмы ( гноеродные кокки и грамотрицательные бактерии), постоянно персистирующие в дыхательных путях человека.

С учетом этиологического фактора первичные острые пневмонии делятся на:

• бактериальные (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, фридлендеровские, легионеллезные),

• вирусные (гриппозные, орнитозные, аденовирусные),

• микоплазменные,

• пневмоцистные,

• риккетсиозные,

• паразитарные,

• грибковые.

Развитию заболевания способствуют переохлаждение, переутомление, аллергия, интоксикации, снижение иммунитета, нарушение питания, хирургические операции и ранения, травмы, нарушение нормальных условий труда, быта, заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы и др.

Наиболее распространены острые пневмококковые пневмонии. В зависимости от распространенности процесса и особенностей течения их подразделяют на 2 вида – крупозную и бронхопневмонию.

Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) протекает бурно, характеризуется внезапным началом заболевания и быстрым, почти одномоментным поражением целой доли легкого.

Бронхопневмония(дольковая, катаральная, очаговая пневмония) в отличие от крупозной развивается постепенно и , как правило, является осложнением предшествовавшей инфекции верхних дыхательных путей. Распространение патологического процесса происходит по схеме: эндобронхит - панбронхит - пневмонический фокус. При этом происходит быстрое, но не одновременное возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах легких.

Клиническая картина. Клиника острых пневмоний проявляется симптомокомплексами (синдромами) инфильтративного уплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции и эндогенной интоксикации.

Наиболее характерными жалобами при острых пневмониях являются кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке и одышка. В первые дни болезни кашель сухой, затем постепенно становится влажным, а затем полностью исчезает. Мокрота слизисто-гнойная, может содержать прожилки крови или быть ею равномерно окрашенной. При крупозной пневмонии на начальных стадиях (красного опеченения) мокрота имеет оттенок ржавого железа (“ржавая”).

Боли в грудной клетке более характерны для крупозной пневмонии, при которой в патологический процесс вовлекается висцеральный листок плевры. Отличительной особенностью плевральных болей является их усиление при кашле и глубоком вдохе.

Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха) обусловлена мучительным кашлем и уменьшением дыхательной поверхности легких при уплотнении легочной ткани.

Отмечаются общая слабость, потливость, повышение температуры тела до 39-40°С, ухудшение аппетита вплоть до полной его потери (анорексия), тошнота, иногда рвота. У ослабленных больных и пожилых людей бывают расстройства сознания.

Диагностика.При осмотре выявляются цианоз кожных покровов, гиперемия щеки на стороне пораженного легкого, герпетические высыпания на крыльях носа и губах. Дыхание учащенное поверхностное. При плевропневмонии больной принимает вынужденное положение - лежит на больном боку либо прижимает руками грудную клетку на стороне поражения. Динамический осмотр грудной клетки позволяет обнаружить отставание грудной клетки в акте дыхания в области очага поражения. Аусультативные данные в месте воспаления разнообразны: жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация.

В периферической крови больного острой пневмонией выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения и эозинопения. При биохимическом исследовании сыворотки крови обнаруживаются

признаки острой фазы воспаления (острофазовые показатели): повышение уровня глобулинов, увеличением содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, СРП, сиаловых кислот, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов.

Рентгенологическими признаками воспаления легких являются инфильтрация легочной ткани, появление в плевральной полости на стороне поражения плеврального выпота, реактивное увеличение тени корня легкого.

Лечение. Лечение больных острой пневмонией должно проводиться в стационарных условиях. В течение всего периода лихорадки предписывается строгое соблюдение постельного режима. Рекомендуется обильное питье (до 1,5-2 литров в сутки). Диета должна состоять из разнообразных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и микроэлементов. В острый период лихорадки рекомендуется питье слегка подкисленной или минеральной воды, фруктовых соков, витаминных настоев. В первые дни болезни питание состоит из бульонов, компотов и фруктов.

Лечебное питание больных пневмонией направлено на:

× ускорение купирования воспалительного процесса;

× дезинтоксикацию;

× стимуляцию иммунных свойств и общей реактивности организма;

× щажение органов кровообращения и пищеварительной системы;

× предотвращение негативных последствий фармакотерапии.

Противовоспалительный эффект диеты обеспечивается за счет уменьшения количества углеводов (до 200-250 г) и соли (до 6-7 г) на фоне увеличения содержания солей кальция. С целью дезинтоксикации рекомендуется введение достаточного количества витаминов (особенно аскорбиновой кислоты) и жидкости (до 1400-1700 мл).

В остром периоде (на фоне лихорадочного состояния больного) общую энергетическую ценность рациона существенно снижают (до 1500-1800 ккал), ограничивая потребление не только углеводов, но белков (50-60 г) и жиров (30-40 г) также. Щажение органов пищеварения достигается назначением дробного питания (6-7 раз в сутки), а также приготовлением жидкой и хорошо измельченной пищи.

При гипертермическом синдроме в условиях постельного режима показана диета № 13 с механическим и умеренным химическим щажением.

Комплексное лечение больных острой пневмонией включает в себя:

• применение антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности к ним возбудителя заболевания),

• повышающие иммунобиологическую реактивность организма средства,

• восстановление дренажной функции бронхов,

• физические методы лечения,

• лечебную физкультуру.

Больным с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания (одышка, цианоз) показаны длительные ингаляции увлажненного кислорода. При наличии бронхоспастического синдрома назначают теофедрин либо эфедрин. Для повышения иммунобиологической реактивности и стимуляции рассасывания воспалительных очагов назначают аутогемотерапию, инъекции алоэ, стекловидного тела, дробные переливания крови, настойки женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, витамины.

Широко применяется безаппаратная физиотерапия (горчичники; аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи; полуспиртовые согревающие компрессы).

По мере улучшения общего состояния больного (после нормализации температуры тела) назначается коротковолновая диатермия, индуктотермия, УВЧ, электрофорез йода, алоэ, кальция хлорида, дионина.

Занятия лечебной физкультурой в остром периоде направлены на активизацию дыхания в здоровом легком и периферического кровообращения.

ЛЕКЦИЯ № 3