Узловой эутиреоидный зоб

Узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в ЩЖ различной морфологической характеристики. Оно включает наиболее часто встречающийся узловой коллоидный зоб разной степени пролиферативной активности, фолликулярную аденому, псевдоузлы при АИТ, различные варианты злокачественных опухолей, а также ряд других, в том числе редких, заболеваний ЩЖ. Морфологическое понятие «узловой зоб» обычно отождествляется с коллоидным зобом разной степени пролиферации.

Узловые эутиреоидные образования занимают ведущее место среди других заболеваний ЩЖ, являясь нередко основным и единственным клиническим проявлением. При физикальном обследовании узлы в ЩЖ встречаются у 5-7 % взрослого населения, а по данным ультразвукового исследования и аутопсий – у 40-50 % людей к 60-летнему возрасту. Узловые образования в ЩЖ имеются у почти 50 % жителей йод-дефицитных районов.

До настоящего времени нет единой точки зрения в отношении причины возникновения УЭЗ. Известно, что распространённость его значительно выше в йод-дефицитных регионах. Многие связывают его развитие с хроническим дефицитом поступления йода в организм. В формировании узловой гиперплазии имеют значения и ряд других зобогенных факторов. В последнее время появились основания полагать, что он является следствием сложного взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. УЭЗ может быть переходным состоянием в процессе формирования ФА ЩЖ и развития узлового (многоузлового) токсического зоба.

Частота выявления рака ЩЖ среди всех узловых образований составляет от 1 до 34 %. В тоже время, в 40 – 50 % наблюдений злокачественные опухоли ЩЖ протекают под видом УЗ. Необходимо отметить, что частота выявления рака в узловых образованиях зависит от профиля лечебного учреждения, в которые направляют этих больных. Так, в отделениях эндокринной хирургии тиреоидный рак встречается в 10-15 %, а в онкологических учреждениях – в 30-40 % наблюдений узловых образований ЩЖ.

Базовые рекомендации по наиболее принципиальным аспектам диагностики и лечения УЗ применительно к клинической практике разработаны группой экспертов Российской ассоциации эндокринологов в 2004. Методом первичной диагностики является пальпация ЩЖ. Диагностика нетоксиче­ского УЗ как эндемического, так и спорадического, обычно не вызывает трудностей. Наличие одиночного или множественных узловых образований ЩЖ различной плотности, смещаю­щихся при глотании, делает диагноз достоверным. При УЗ отмечаются асимметрия и деформация ЩЖ вследствие увеличения какого-либо ее отдела. Определяемое образование обычно эластической консистенции с четкими и ровными краями, смещаемое при глотании вместе с гортанью. При образовании кальцинатов узел становится особенно плотным, при кистозной дегенерации – мягким. В случаях кровоизлияния в узел может отмечаться внезапная боль. Поверхность узла ровная, округлая, напоминающая сферу. При загрудинной локализации узла железа частично или полностью может находиться за грудиной или ключицей. Узлы диаметром до 1,0–1,5 см., расположенные в толще увеличенной железы или по задней ее поверхности (особенно при короткой и толстой шее) представляют значительные трудности для пальпации. Для УЗ лимфаденопатия не характерна. Диагноз обычно устанавливается уже на догоспитальном этапе, но он может быть изменен на основании данных цитологического и гистологического исследования биоптата.

Патологическое значение случайно выявленных при УЗИ непальпируемых образований небольшого размера (менее 1 см в диаметре) сомнительно. При выявлении пальпируемого узлового образования показаны оценка уровня ТТГ, св. Т₄ и св. Т₃. При УЗ могут отмечаться симптомы тиреотоксикоза и тогда говорят о токсической аденоме, но может иметь место (очень редко) и гипотиреоз. Показанием для УЗИ ЩЖ являются жалобы пациентов, данные пальпации и/или гормонального исследования. Следует особо подчеркнуть, что УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии выше приведенных данных. Кроме того, обнаружение при УЗИ клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, а затем уточнение их природы, приводит к неоправданной психологической травме пациентов. Для подтверждения функциональной автономии ЩЖ показана радиоизотопная сцинтиграфия, которая позволяет определить функциональную активность узлового образования и интактной ткани железы. В диагностике УЗ магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография обладают низкой информативностью и показаны лишь в отдельных случаях загрудинной и внутригрудной локализации интратиреоидных образований. При УЗ методом прямой морфологической (цитологической) диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ, проведение которой показано при наличии образования равного или превышающего в диаметре 1 см. Следует отметить, что даже в специализированных центрах неинформативность ТАБ доходит до 10 – 20 %.

Дифференциальный диагноз УЗ проводится с опухолями ЩЖ, с ее хроническими неспецифическими заболеваниями (особенно с узловой формой АИТ), хроническими специфическими процессами и некоторой редкой патологией.

По данным послеоперационного гистологического исследования 60–70 % узловых образований являются доброкачественными. Среди них большое количество доброкачественных опухолей – аденом ЩЖ, которые могут быть различными по строению (эмбриональные, фетальные, макрофолликулярные или микрофолликулярные, смешанные), функционально-активными и неактивными, характеризуются медленным ростом.

При послеоперационном рецидивном УЗ у большинства больных повторяется первоначальный симптомокомплекс. Однако при рецидивах эутиреоидного УЗ или многоузлового (МУЗ) зоба шейный компрессионный синдром более выражен из-за того, что тиреоидная ткань при рецидиве разрастается в стороны зон наименьшего сопротивления, в свободные от плотных рубцовых об­разований и выполненные рыхлой клетчаткой пространства (за тра­хею, пищевод, грудину). Пальпаторное исследование при рецидивном зобе иногда бывает малоин­формативным. С другой стороны рубцы и спайки могут создавать лож­ное представление об узловатости при диффузном зобе. Из-за осо­бенностей роста узлы при рецидивном зобе часто оказывается бόльших размеров, чем можно было предположить до операции.

Ссылки многих авторов на увеличение за последние годы частоты рецидивного УЗ (от 10 % до 49 %) связаны в частности и с тем, что под термином «рецидивный зоб» нередко понимают возникновение любого заболевания после перенесенной операции на ЩЖ.

Рецидивом УЗ следует считать повторное выявление имевшихся ранее патологических морфофункциональных изменений ЩЖ после полной их первичной ликвидации. Возникновение другого заболевания ЩЖ у ранее оперированного пациента нельзя считать рецидивным зобом.

В структуре «рецидивного зоба» можно выделить различные варианты: развитие новой патологии в оперированной доле; развитие новой патологии в оставшейся части доли или в противоположной доле ЩЖ; продолженный рост опухоли или «забытого» узла (ложный рецидив); усиление локальных аутоиммунных изменений тиреоидного остатка. Учитывая характер, локализацию, сроки выявления «рецидива», адекватность и характер послеоперационной терапии, об истинном рецидиве можно говорить лишь у пятой части больных «рецидивным зобом». В значительном количестве среди них те, у кого после первой операции развивается новая патология вследствие продолженного действия зобогенных факторов. В четверти всех наблюдений рецидивов РЩЖ при повторной операции выявляется, что в действительности речь идет о продолжении роста первичной злокачественной опухоли и лишь в части случаев можно предполагать повторное опухолевое поражение. Кроме того, можно выделить больных с АИТ тиреоидного остатка, которым иногда выполняются неоправданные повторные операции.

Вместе с тем, в последние годы наметилась тенденция к ограничению показаний к оперативному лечению узлового коллоидного зоба. Даже хирурги-эндокринологи всё чаще склоняются к мнению о том, что оперативное вмешательство при этом заболевании не является основным методом лечения и показано лишь относительно небольшому числу пациентов.

При узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе небольших размеров (до 1 см) без нарушения функции ЩЖ, отсутствии клинических и сонографических признаков малигнизации предпочтительной тактикой является динамическое наблюдение. Оно подразумевает периодическую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров (УЗИ) узловых образований. При отсутствии увеличения размеров узловых образований, как правило, нет необходимости в проведении повторных ТАБ. Наличие узла более 1–1,5 см требует выполнение ТАБ.

Дискуссионным остаётся вопрос о целесообразности супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Целью такого лечения доброкачественных тиреоидных образованиях является прекращение его роста путём снижения уровня тиреотропной стимуляции. Доза тироксина для супрессивной терапии подбирается под контролем уровня ТТГ в крови. Однако, положительный эффект наблюдается лишь в 10–20 % наблюдений. Если узел не уменьшается в размерах на протяжении 6–12 месяцев, лечения тироксином прекращают. При увеличении размеров узла необходимо выполнить ТАБ и, по показаниям, оперативное лечение, в том числе с использованием миниинвазивных методов (чаще этаноловую деструкцию).

Оперативное лечение показано при узловом образовании, превышающем 2–3 см, неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 месяцев, признаках компрессии окружающих органов, наличии функциональной автономии ЩЖ, выраженной дисплазии, выявленной при пункционной биопсии. Активная хирургическая тактика показана при шейно-загрудинной и внутригрудной локализации УЗ из-за опасности компрессионного синдрома и высокой частоты малигнизации у больных пожилого возраста.

Несмотря на достижения в разработке и оптимизации лечебной тактики и техники операций, на фоне увеличения количества хирургических вмешательств по поводу УЗ, частота послеоперационного рецидива и гипотиреоза не снижается. Основными требованиями к хирургическому лечению узловых образований ЩЖ являются, с одной стороны, радикализм (удаление всех узловых образований), с другой – максимальное сохранение неизменённой паренхимы железы.

Вероятность развития и тяжесть послеоперационного гипотиреоза определяется, прежде всего, объёмом оставленной неизменённой полноценно функционирующей ткани ЩЖ, а также адекватностью применяемых профилактических мер.

Альтернативой оперативному лечению может служить терапия радиоактивным йодом и применение миниинвазивных методов. Что касается лечения радиоактивным йодом, то сегодня в России, к сожалению, он остаётся малодоступным методом. К миниинвазивным вмешательствам относятся физические (диатермокоагуляция, лазеродеструкция, криодеструкция) и химические методы (чрескожное введение склерозантов), эндоскопические и видеоассистированные вмешательства, применение ультразвуковых инструментов и радиохирургической технологии, совершенствование технических аспектов операции (мини-доступы к ЩЖ).

Применение миниинвазивных методов возможно лишь после тщательного физикального и инструментального обследования, определения содержания гормонов, размеров, локализации и структуры образования по данным УЗИ, тонкоигольной аспирационной биопсии. Обязательным условием для использования этих методов является исключение злокачественного процесса в ЩЖ.

Показания для миниинвазивных методов лечения возникают при наличии истинных кист ЩЖ, УЭЗ с преобладанием жидкостного компонента диаметром до 3 см, токсической аденоме ЩЖ до 3 см в диаметре, солитарных «холодных» узлах диаметром до 3 см (при противопоказаниях к традиционной операции), рецидиве тиреотоксикоза, который развился в тиреоидном остатке небольших размеров после операции по поводу ДТЗ, УЗ большого размера, вызывающем сдавление органов шеи у пациентов пожилого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией с целью уменьшения его объёма и устранения компрессии, рецидиве УЭЗ (при наличии послеоперационных осложнений – повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз).