Токсический многоузловой зоб

Токсический многоузловой зоб развивается иногда на фоне долго существующего простого зоба, но процент такого осложнения точно неизвестен. В неэндемичных областях причины нетоксического многоузлового зоба обычно остаются неясными. Неясно также, существует ли специфический этнологический фактор тех случаев нетоксического много­узлового зоба, которые переходят в тиреотоксическую стадию. Общим для многих случаев нетоксического многоузлового зоба. даже в районах с достаточным снабжением йодом, является сниженное содержание йода в тиреоглобулине, что указывает либо на дефицит йода, либо на нарушение его нормального включения в йодированные аминокислоты. Гистологических особенностей, которые позволили бы различить нетоксический и токси­ческий многоузловой зоб, нет. Однако переход нетоксического узлового зоба в токсичес­кий сопровождается развитием явной функциональной автономии, т. е. независимости одного или нескольких участков щитовидной железы от стимулирующего действия ТТГ. Разрозненные очаги функциональной автономии в щитовидной железе появляются уже на ранней стадии патологического процесса. Со временем их размеры и число увеличива­ются, так что даже среди практически эутиреоидных лиц с нетоксическим многоузловым зобом примерно у 25% удается выявить признаки функциональной автономии — сниже­ние или отсутствие реакции на введение ТРГ. По результатам сцинтилляционного скани­рования различают изменения двух типов. В первом случае (встречается часто) йод в щи­товидной железы накапливается диффузно, но очаги такого накопления разбросаны по всей железе. Во втором (встречается реже) йод накапливается в одном или нескольких от­дельных узлах, тогда как остальная часть железы производит впечатление практически нефункционирующей. При гистологических и авторадиографических исследованиях обнаруживают выраженную гетерогенность структуры и функции, причем они плохо корре­лируют друг с другом. Как при эндемическом, так и при спорадическом нетоксическом многоузловом зобе введение йодидов может вызвать развитие тиреотоксикоза, что согла­суется с представлением о функциональной автономии, характерной для данного заболе­вания.

Поскольку токсический многоузловой зоб возникает на фоне длительно существую­щего простого зоба, он представляет собой заболевание лиц пожилого или старческого возраста. Поэтому, а также из-за различий природы этиологических 41акторов клиничес­кие проявления токсического многоузлового зоба отличаются от таковых при болезни Грейвса. Офтальмопатия встречается редко, и ее появление могло бы свидетельствовать о возникновении болезни Грейвса у больного с простым зобом. У некоторых больных раз­вивается типичный тиреотоксикоз. Чаще, однако, тяжесть тиреотоксикоза оказывается меньшей, чем при болезни Грейвса, хотя его физиологическое влияние на отдельные орга­ны и системы может быть очень существенным. Особого внимания заслуживает сердечно­сосудистая система. Аритмии и застойная сердечная недостаточность часто возникают или усиливаются в условиях тиреотоксикоза такой выраженности, который в других органах и системах вызывает лишь минимальные сдвиги (апатичный гипертиреоз). Могут преоб­ладать слабость и истощение, часто с потерей аппетита, а не гиперфагией, что наводит на мысль о раке.

У некоторых больных диагноз токсического узлового зоба трудно установить с опре­деленностью. С одной стороны, увеличения и узловатости щитовидной железы можно не заметить, если у больного короткая шея, кифоз или железа расположена загрудинно. В та­ких случаях при наличии клинических признаков тиреотоксикоза прояснить картину по­могут исследование ЗРЙ и сканирование. С другой стороны, даже если узловой зоб и уда­ется пальпировать, трудно подтвердить существование легкого, хотя и клинически значи­мого тиреотоксикоза, так как содержание общего Т4, CT4 и ИСТ4, равно как и концентра­ция Т3 в сыворотке крови, зачастую лишь очень слабо превышают верхнюю границу нор­мы. Например, уровень Т3 в сыворотке, который мог бы рассматриваться как нормальный для молодых лиц, у пожилых людей означает повышение, поскольку с возрастом этот по­казатель снижается. Несмотря на диагностическую ценность тестов на подавление функции щитовидной железы в подобных обстоятельствах, у пожилых людей их проводить не следует из-за опасности возникновения неблагоприятных реакций со стороны сердечно­сосудистой системы. К сожалению, хотя нормальная реакция на ТРГ могла бы исключить диагноз тиреотоксикоза у больных с узловым зобом, сниженная реакция не является осно­ванием для этого диагноза. С возрастом реакция на ТРГ снижается, особенно у мужчин, но высокий процент больных с узловым зобом, которые в других отношениях кажутся эутиреоидными, слабее реагируют на ТРГ хотя бы частично вследствие функциональной автономии щитовидной железы. Когда лабораторные данные не позволяют установить четкого диагноза тиреотоксикоза, но имеются его клинические признаки, следует попы­таться применить антитиреоидные средства.

Наиболее эффективен при лечении больных с токсическим многоузловым зобом ра­диоактивный йод. Из-за частого снижения ЗРЙ и вариабельности функционирования раз­личных участков щитовидной железы обычно применяют высокие дозы (740— 1110 МБк, или 20—30 мКи). Кроме того, физиологическая неустойчивость пожилых больных делает целесообразным радикальное лечение. По той же причине его обычно следует начинать с антитиреоидных средств, откладывая применение радиойода до достижения эутиреоидного состояния, что предотвращает обострение тиреотоксикоза в случае возникновения радиационного тиреоидита. Если нет противопоказаний, смягчить симптомы тиреотокси­коза можно с помощью пропранолола, назначив его до и после радиационной терапии (в период ожидания ее эффекта). Из-за неравномерной активности разных участков щито­видной железы лечение радиойодом нечасто приводит к гипотиреозу, так как ранее «мол­чавшие» участки берут на себя функцию разрушенных ¹³¹I.

Редкие варианты тиреотоксикоза

Помимо болезни Грейвса и токсического многоузлового зоба, тиреотоксикоз сопро­вождает и другие заболевания, в том числе фолликулярную аденому щитовидной железы и различные формы тиреоидита, которые рассматриваются в последующих разделах. В дан­ном разделе обсуждаются еще более редкие причины тиреотоксикоза, а также необычные лабораторные проявления этого состояния.

Необычные причины тиреотоксикоза. Иногда гипертиреоз и тиреотоксикоз обуслов­ливаются хронической гиперсекрецией ТТГ в результате либо ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза, либо избирательной резистентности механизма секреции ТТГ к ингибирующему действию тиреоидных гормонов по принципу отри­цательной обратной связи. Последнее может представлять собой вариант синдрома, при котором к тиреоидным гормонам резистентны и гипофиз, и периферические ткани. ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза во многих случаях диагностируются на основании рент­генологической картины опухоли гипофиза, повышения концентрации в сыворотке аль­фа-субъединицы ТТГ, а также практического отсутствия реакции уровня ТТГ в сыворотке на ТРГ. В случае гипофизарной резистентности концентрация альфа-субъедиииц возрас­тает в меньшей степени, а реакция ТТГ на ТРГ обычно остается нормальной.

У больных с опухолью трофобласта, будь то хориокарцинома или пузырный занос, часто выявляется повышение (иногда значительное) концентрации общих и свободных Т и Тд в сыворотке. Клинические признаки тиреотоксикоза при этом могут отсутствовать. Гиперфункцию щитовидной железы вызывают присутствующие в крови тиреоидные сти­муляторы трофобластного происхождения, которые представляют собой, вероятно, вари­ант хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). После удаления опухоли все измене­ния быстро исчезают.

Искусственный тиреотоксикоз — это форма тиреотоксикоза без гиперти­реоза, вызываемая намеренным или случайным приемом сверхфизиологических количеств тиреоидных гормонов. Данный синдром чаще всего встречается у женщин с психическими нарушениями, как правило, у парамедицинского персонала, улиц, получавших тиреоид­ные гормоны в прошлом, а также у родственников больных, получающих тиреоидные гор­моны. У таких больных собственная функция щитовидной железы угнетена, что проявля­ется снижением ЗРЙ и концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови. В сыворотке крови больных, которые пользуются препаратами, содержащими Т4, повышена концентрация как Т4, так и Т3 а при приеме только Т3 возрастает лишь его концентрация, тогда как уро­вень Т4 снижается.

Очень редко тиреотоксикоз с низким ЗПЙ возникает в результате чрезмерной секре­ции гормонов эктопической тиреоидной тканью, будь то распространен­ные функционирующие метастазы рака щитовидной железы или яичниковая струма.

Феноменом «йод-базедов» называют возникновение тиреотоксикоза у ра­нее эутиреоидных больных вследствие потребления больших количеств йода. Этот фено­мен характерен для жителей областей с эндемическим дефицитом йода после принятия мер по увеличению снабжения этим элементов или повышению его запасов в организме. Гипо­теза заключается в том, что добавка йода «позволяет» функционально автономной ткани щитовидной железы производить и секретировать гормоны в избыточном количестве. Ана­логичный феномен может наблюдаться у лиц с нетоксическим многоузловым зобом при получении ими больших доз йодида. Поскольку чаще такие больные — лица пожилого возраста и тиреотоксикоз у них чреват опасностью серьезных сердечно-сосудистых ослож­нений, им не следует назначать большие дозы йода. Точно так же содержащие йодфармакологические препараты (чаще всего рентгеноконтрастные среды) можно применять у та­ких больных только по показаниям, учитывая при этом опасность возникновения феноме­на «йод-базедов». Если возникает необходимость в проведении исследования с примене­нием рентгеноконтрастных сред у таких больных, им целесообразно вводить большие дозы пропилтиоурацила (450—600 мг в день) до исследования и в течение недели после него. У некоторых больных большие дозы йода могут вызывать гипертиреоз, хотя после отмены препаратов йода они выздоравливают, функция щитовидной железы у них норма­лизуется и признаки функциональной автономии ее исчезают.

Необычные проявления тиреотоксикоза. Т3-токсикоз. Тиреотоксикоз, характери­зующийся нормальным или повышенным содержанием Т4 в сыворотке крови, отсутствием дефицита ТСГ и повышенным уровнем Т3, называется Т3-токсикозом. Хотя у всех больных с гипертиреозом скорость продукции Т3 непропорционально высока по отношению к Т4, у некоторых это расхождение приобретает особую выраженность. Такие изменения могут наблюдаться при болезни Грейвса, многоузловом зобе или гиперфункционирующей аде­номе. Т.-токсикоз следует подозревать у больных с клиническими проявлениями тиреоток­сикоза. когда уровни Т4 и СТ4 в сыворотке крови находятся в пределах нормы или сниже­ны, ЗРЙ нормален или повышен. Наряду с пальпируемым зобом это служит дифференци­ально-диагностическим признаком, отличающим данное состояние от искусственного ти­реотоксикоза, вызванного лиотиронином. В отличие от лиц с нетиреоидными заболевани­ями, имитирующими тиреотоксикоз, у больных с Т3-токсикозом обнаруживаю г как отсут­ствие подавления функции щитовидной железы после введения экзогенного Т3, так и сни­жение (или отсутствие) реакции на ТРГ. У многих больных тиреотоксикоз с повышенным содержанием Т3 и нормальным уровнем Т4 в сыворотке предшествует типичному повыше­нию концентраций обоих гормонов как в раннюю фазу гипертиреоза, так и (чаще) при рецидиве после предшествующего лечения. У некоторых больных с полной регрессией сим­птомов тиреотоксикоза во время антитиреоидной терапии, несмотря на нормализацию уровня Т4 в сыворотке, содержание Т3 остается повышенным. В таких случаях после пре­кращения антитиреоидной терапии можно ожидать рецидива тиреотоксикоза.

Т4-токсикоз. У большинства больных с гипертиреозом уровень Т3 в сыворотке крови повышен в сравнительно большей степени, чем уровень Т4. Это обусловлено тем, что при гипертиреозе к периферическому образованию Т3 из 'T4 присоединяется секреция значи­тельного количества Т3 щитовидной железы. Однако иногда тиреотоксикоз может быть связан с явным повышением содержания Т4 в сыворотке при практически нормальной кон­центрации Т3. Этот синдром, называемый Т4-токсикозом, чаще всего встречается у лиц по­жилого возраста, пациентов с какими-либо нетиреоидными заболеваниями или при соче­тании обоих факторов. Поэтому он наблюдается обычно среди госпитализированных боль­ных. Высокий уровень Т4 на фоне нормального содержания Т3 в сыворотке обусловлен. вероятно, торможением периферического образования Т3 из Т4с сохранением секреции Т3 и Т4 щитовидной железой.