Опоясывающий герпес

Вирусу опоясывающего герпеса свойственна нейродермотроп-ность. В типичных случаях за­болевание проявляется везику­лярными высыпаниями по ходу нервов. В полости рта везикулы быстро вскрываются, образуя единичные или сливные эро­зии, покрытые фибринозным налетом. На коже на месте пу­зырьков образуются корочки. Как правило, поражения рас­полагаются на одной стороне туловища по ходу межреберных нервов и ветвей тройничного нерва. Рецидивов не бывает

Опоясывающий герпес — частая супер­инфекция у ВИЧ-инфицированных с обычной симптоматикой. Появляется везикулезная сыпь по ходу ветвей пора­женного чувствительного нерва с раз­витием ганглионитов. Генерализован­ные кожные изменения встречаются в 2—4% случаев, рецидивы опоясываю­щего герпеса или его диссеминация го­ворят о прогрессировании ВИЧ-ин­фекции. Больные с подозрением на опоясывающий герпес или с подтвер­жденным диагнозом моложе 60 лет должны обследоваться на ВИЧ/СПИД

Слизистая оболочка полости рта изолированно поражается редко. При поражении второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также узла тройничного нерва возникают высыпания везикул на слизистой оболочке полости рта с одновремен­ным поражением соответствующих участков кожи. У части больных на­блюдаются паралич лицевого нерва и невралгия тройничного нерва

Саркома Капоши (рис. 4-10)

У больных с ВИЧ-инфекцией часто развиваются саркома Капоши, злокачественные лимфомы, иногда плоскокле­точная карцинома языка и аноректальной области, глио­мы. Саркома Капоши пред­ставляет собой злокачествен­ную опухоль лимфатических сосудов, встречается преиму­щественно у людей старше 60 лет, чаще у мужчин. При сар­коме Капоши, не связанной с ВИЧ-инфекцией, появляются пятна, узелки или бляшки ко­ричнево-красного или си­нюшно-красного цвета преи­мущественно на коже нижних конечностей. Болезнь про­грессирует медленно и приво­дит к смерти больного через 10-15 лет

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается на стадии вторичных забо­леваний. Этиологическую роль припи­сывают вирусу герпеса человека типа 8. При ВИЧ-инфекции саркома Капоши развивается у людей молодого возрас­та. Поражения множественные, асим­метричные, распространенные. Бо­лезнь имеет тенденцию к быстрой генерализации с поражением слизи­стых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, внутренних орга­нов и лимфатических узлов, часто ас­социирована с оппортунистической инфекцией. Возможно изолированное поражение слизистых оболочек и лим­фатических узлов. В половине случаев лимфаденопатия связана с метастазами саркомы Капоши. Смертность высо­кая, более 2 лет выживают 20% забо­левших

В полости рта у ВИЧ-инфицирован­ных саркома Капоши проявляется в виде синеватых, красноватых, виш­нево-фиолетовых или черных пятен. Иногда элементы поражения не пиг­ментированы. Плоские на началь­ных стадиях пятна затем увеличива­ются, разделяются на доли и изъязвляются. На стадии изъязвле­ния элементы поражения резко бо­лезненны. Язвы не склонны к эпите-лизации. Наиболее часто саркома Капоши в полости рта локализуется на твердом и мягком небе, реже встречается на десне, языке. Сарко­ма Капоши на десне может напоми­нать эпулис. На языке элементы по­ражения располагаются, как правило, в районе желобоватых со­сочков

Рис. 4-10. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции

84 4.2. Вич-инфекция

Волосистая лейкоплакия (рис. 4-11)

Кандидоз

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 85

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция относится к самым тяжелым суперинфекциям при ВИЧ/СПИ­Де, наблюдается у 20—40% больных и часто стано­вится непосредственной причиной смерти. Зара­жение происходит от больного человека или виру-соносителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) выделяется в окружающую среду со слюной, материнским мо­локом, спермой, обнаружен в слезной жидкости, крови, вагинальном секрете. ЦМВ внедряется в организм через верхние дыхательные пути и слюн­ные железы, обладает тропизмом к клеткам слюн­ных желез и обнаруживается в них. Проникнув в организм, ЦМВ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной.

Клиническая диагностика цитомегаловирус-ной инфекции представляет большие трудности, так как выделение ЦМВ еще не говорит о его ак­тивности. В диагностике у ВИЧ-инфицирован­ных наиболее информативно присутствие в крови ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации обязательно в сочетании с длительной, более 3 мес. персистенцией цитомегаловирусных анти­тел класса IgM и обнаружением ЦМВ в моче.

ЦМВ, как и ВИЧ, приводит к нарушениям иммунного статуса, стимулирует оппортунистиче­ские инфекции. Практически все бессимптомные носители ВИЧ переносят цитомегловирусную ин­фекцию, а сочетание ВИЧ/ЦМВ приводит к дис-семинации микроорганизмов и генерализации

цитомегаловирусной инфекции, часто с леталь­ным исходом. При подозрении на цитомегалови-русную инфекцию или установленном диагнозе проверка на ВИЧ-инфекцию обязательна.

ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У ВИЧ-инфицированных иногда возникают бородавки, вызываемые папилломавирусами, на­блюдаются множественные кондиломы альвео­лярных отростков верхней и нижней челюстей и неба. Возможны высыпания, вызываемые конта­гиозным моллюском, которые локализуются в об­ласти лица и шеи. Лечение обычно оказывается неэффективным.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В развитии оппортунистических и СПИД-ас -социированных бактериальных суперинфекций важное значение имеют анаэробы.

Анаэробы являются обычной микрофлорой кожи, слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного трак­та. Предполагают, что в развитии язвенно-некро­тических процессов в полости рта у ВИЧ-инфи­цированных наряду со стрепто- и стафилококко­вой микрофлорой большое значение имеет сим­биоз фузобактерий и спирохет.

Бактериальные инфекции часто бывают при­чиной болезней пародонта при ВИЧ-инфициро­вании/СПИДе. У больных развивается язвенно-некро-тический гингивит (рис. 4-12), который

86 4.2. Вич-инфекция

Рис. 4-12. Язвенно-некротичесий гингивит при ВИЧ-инфекции

переходит в быстро прогрессирующий пародон-тит, а иногда и в язвенно-некротический стома­тит. На десне, боковых поверхностях языка, ще­ках, в ретромолярной области появляются язвы на гиперемированном и отечном основании с неров­ными мягкими краями. Язвы покрыты грязно-се­рым налетом. Налет достаточно легко снимается, обнажая резко болезненную кровоточащую по­верхность. Некроз с маргинальной части десны может распространяться на межзубные десневые сосочки и прикрепленную десну. В результате об­нажаются межзубные альвеолярные перегородки и происходит их секвестрация. Больных часто бес­покоят сильная боль и спонтанная кровоточи­вость десны, гнилостный запах изо рта.

При бактериальной инфекции также наблю­даются диффузная деструкция тканей пародонта, V-образные дефекты на альвеолярных отростках. Образуются свищи и абсцессы, обнажаются шей­ки и корни зубов, зубы расшатываются.

5. Терминальная стадия

Вторичные заболевания в конце концов ста­новятся необратимыми даже при адекватном ле­чении. Больные умирают в течение нескольких месяцев.

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспе­чивает своевременное начало лечения больного и развертывание профилактических мероприятий. Ранняя диагностика позволяет своевременно про­вести диспансеризацию, социальную реабилита­цию, оказать психологическую помощь, продлить жизнь больным. Сложность ранней диагностики по клинической картине заключается в неспеци-

фичности и полиморфности симптоматики на стадии первичных проявлений и в отсутствии клинических проявлений на стадии инкубации и в латентном периоде. На стадии первичных прояв­лений, когда присоединяются оппортунистиче­ские заболевания, и на стадии вторичных заболе­ваний важна диагностика оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на идентификации ВИЧ и его компо­нентов, выявлении антител к ВИЧ, определении степени нарушения иммунной системы.

Выявление ВИЧ и его элементов возможно в культуре клеток. ВИЧ выделяют из мононуклеар-ных клеток крови, сыворотки крови, спинномоз­говой жидкости. ПЦР позволяет определить про-вирусную ДНК и геномную РНК вируса.

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют ИФА и ИБ. В первом случае выявляют суммарные антитела ко всем белкам ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. Специ­фичность ИФА составляет 99%, чувствительность — 93—99%, что позволяет выявить вирусспецифи-ческие антитела у 95% зараженных. У 5% ВИЧ-инфицированных результат может быть отрица­тельным в начале заболевания, когда антител еще мало, или в терминальной стадии, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела.

Для установления степени и характера имму­нодефицита определяют абсолютное и относи­тельное количество лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови и абсолютное и относи­тельное количество Т-лимфоцитов CD4+ Т-хел-перов.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДА

При ВИЧ-инфекции/СПИДе проводят этио-тропную и патогенетическую терапию и лечение оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний. Поскольку до настоящего времени не существует средств, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию, стараются максимально про­длить жизнь больного и сохранить ее качество. Прежде всего необходимо сократить вирусемию и в результате ослабить клинические проявления, обусловленные ВИЧ. Важно также отсрочить воз­никновение оппортунистических и СПИД-ассо­циированных заболеваний.

Противоретровирусная этиотропная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни и отсрочить развитие СПИДа. Основу современной

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 87

противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции составляют препараты, ингибирующие действие обратной транскриптазы. В результате блокирует­ся синтез вирусной ДНК и нарушается процесс репликации вируса и его выхода из клетки. Другие препараты ингибируют вирусные протеазы на за­ключительном этапе репродукции вируса. Инги­биторы протеаз наиболее эффективны в терапии ВИЧ-инфекции.

Противоретровирусное лечение (химиотера­пия) показано на стадии первичных проявлений 2Б и 2В и на стадии вторичных заболеваний (4Б и 4В), в фазе клинического прогрессирования. На терминальной стадии противовирусная терапия не показана. Перед началом лечения необходимо определить количество РНК ВИЧ в плазме и СВ4+-клеток в крови. Для проведения химиоте­рапии необходимо согласие больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОИ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Патогенетическая терапия направлена на вос­становление иммунного статуса. Ведущая роль от­водится эндогенным иммуномодуляторам (интер-лейкинам, интерферонам), которые способствуют размножению и активации иммунокомпетентных клеток.

При лечении и профилактике оппортунисти­ческих и СПИД-ассоциированных заболеваний учитывают распространенность тех или иных ин­фекций на данной территории, выраженность им­мунодефицита у больных, переносимость лекар­ственных средств.

Наиболее часто назначают антибиотики ши­рокого спектра действия, противогрибковые, про­тивотуберкулезные, противопневмоцистные пре­параты, а также средства, подавляющие анаэроб­ную микрофлору, ингибирующие развитие злока­чественных заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Профилактика ВИЧ-инфекции включает в се­бя предупреждение передачи ВИЧ половым пу­тем, от матери плоду, при переливании донорской крови и ее компонентов, в результате использова­ния инфицированного медицинского инструмен­тария. Важна также профилактика профессио­нального заражения при работе с кровью и други­ми биологическими жидкостями.

Для медицинских работников и пациентов, которым проводят инвазивные процедуры с нару­шением целостности кожных покровов и слизи­стых оболочек, большую опасность представляет контакт с любым возбудителем, передающимся через кровь. Риск инфицирования зависит от ча­стоты и вида контактов, концентрации вируса в материале, количества крови, попавшей к реци­пиенту.

Передача ВИЧ возможна при контакте инфи­цированной крови с поврежденной кожей и сли­зистыми оболочками. Риск заражения наиболее высок при уколе инъекционной иглой, содержа­щей инфицированную кровь.

Стоматологические вмешательства часто со­провождаются травмированием мягких тканей полости рта и кровотечением. Стоматолог при ра­боте может повредить собственные кожные по­кровы. Все это создает возможность перекрестной передачи вируса от пациента врачу и наоборот.

При работе высокоскоростных стоматологи­ческих установок и ультразвуковой аппаратуры инфицированный материал может распростра­няться в виде аэрозолей.

Большой риск ВИЧ-инфицирования сущест­вует при плохой предстерилизационной и стери-лизационной обработке стоматологического ин­струментария.

88 4.2. Вич-инфекция

В принципе любой пациент, обратившийся к стоматологу, может быть носителем ВИЧ-инфек­ции, поэтому все манипуляции нужно проводить в перчатках, масках, очках или за защитными экра­нами. Если пациент заведомо инфицирован ВИЧ, необходимо работать в хирургическом халате и ша­почке, а все манипуляции проводить в двойных ре­зиновых перчатках. Снятые перчатки повторно не используют. Перчатку, разорвавшуюся без повреж­дения кожи рук, необходимо немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку.

Если перчатка разорвалась с одновременным повреждением кожи рук, перчатку необходимо сразу снять, из ранки выдавить кровь, вымыть ру­ки водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать поврежденный участок 5% раствором йо­да. При попадании крови на руки их следует как можно быстрее обработать каким-либо кожным антисептиком (70% спирт, 3% раствор хлорамина, раствор хлоргексидина), дважды вымыть теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть.

При попадании крови или других биологиче­ских жидкостей на слизистую оболочку глаз их сразу нужно промыть водой, при попадании на слизистую оболочку носа — закапать в нос 1% раствор протаргола, при попадании на слизистую оболочку полости рта — прополоскать рот 70% спиртом или раствором перманганата калия.

Врач, имеющий повреждения кожи рук, не до­пускается к работе до их полного заживления. В случае необходимости приступить к работе все поврежденные участки должны быть заклеены лейкопластырем, защищены напальчниками и т.д.

В стоматологическом кабинете должна быть аптечка первой помощи при подозрении на ВИЧ-инфицирование. В аптечку входит 70% спирт, 5% спиртовой раствор йода, навески перманганата калия по 50 мг, дистиллированная вода 400 мл, 1% раствор протаргола, бактерицидный пластырь, перевязочные средства, глазные пипетки.

При стоматологическом лечении и обследова­нии ВИЧ-инфицированных обязательна антисеп­тическая обработка их полости рта. В процессе ра­боты не следует использовать турбинные и ультра­звуковые установки.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

В клинику обратился пациент 32 лет с жалоба­ми на чувство жжения слизистой оболочки языка, щек, неба, глотки, пищевода, дискомфорт при глотании.

За последнее время значительно похудел, беспокоят диарея, кратковременные лихорадоч­ные состояния, выраженная потливость по ночам. Выявлено, что пациент употребляет нар­котики и имеет нетрадиционную половую ориен­тацию.

Передние и задние шейные и поднижнечелю-стные лимфатические узлы увеличены. В полости рта на слизистой оболочке языка, щек, неба и глотки налеты беловато-серого цвета. Налет мяг­кий, легко снимается при помощи шпателя. Сли­зистая оболочка под налетом гиперемирована, отечна.

При микроскопическом исследовании налета обнаружен гриб Candida. Противогрибковое лече­ние не привело к полной ликвидации процесса.

Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходи­мо провести для уточнения диагноза?

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 23 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль и кровоточивость десны верх­ней и нижней челюстей. Боль постоянная, уси­ливающиеся при еде и чистке зубов. Заболева­ние началось остро с лихорадочного состояния 2 нед. назад.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Отмеча­ются явления генерализованного язвенно-некро­тического гингивита. Маргинальная десна отечна, гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом. Налет легко снимается, при этом обнажается рез­ко болезненная изъязвленная и сильно кровото­чащая поверхность. В области передней группы зубов верхней челюсти и в области моляров обеих челюстей полностью некротизированы десневые сосочки и часть прикрепленной десны с обнаже­нием пришеечной трети корней зубов.

Пациент принимает наркотики, предпочитает вводить их внутривенно.

Установите предварительный диагноз, прове­дите дифференциальную диагностику, назначьте дополнительные исследования.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. При попадании крови или других биологи­ческих жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистую оболочку глаз медперсонала для про­мывания используют:

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 89

1) дистиллированную воду;

2) 70% спирт;

3) 1% раствор борной кислоты;

4) 3% раствор перекиси водорода;

5) 1% раствор протаргола.

2. При ВИЧ-инфекции в полости рта часто на­
блюдается:

1) кандидоз;

2) саркома Капоши;

3) многоформная экссудативная эритема; 4)волосистая лейкоплакия;

5) неходжкинская лимфома.

3. Волосистая лейкоплакия сопровождается
появлением на слизистой оболочке полости рта:

1) папулезных высыпаний с характерным сетчатым рисунком;

2) участков гиперкератоза в виде беловатых линий, складок, ворсинок;

3) участков гиперкератоза на слизистой
оболочке щек в области комиссур;

4) буллезных высыпаний;

5) белого творожистого налета, легко сни­мающегося при поскабливании.

4. При попадании крови или других биологи­
ческих жидкостей на слизистую оболочку полости
рта медперсонала для полоскания используют:

1) 70% спирт;

2) 0,05% раствор перманганата калия;

3) 1% раствор протаргола; 4)эвгенол.

5. ВИЧ-инфицирование медперсонала может
произойти при:

1) попадании на кожу или слизистые обо­лочки крови и других биологических жидкостей больного;

2) травмирвании кожи (порез, укол) во вре­мя стоматологических манипуляций;

3) разговоре с ВИЧ-инфицированным.

6. ВИЧ-инфицирование может происходить
путем:

1) перинатальным;

2) воздушно-капельным;

3) половым;

4) парентеральным.

7. Гиперпластический ВИЧ-кандидоз следует
дифференцировать с:

1) веррукозной лейкоплакией;

2) хроническим рецидивирующим герпесом;

3) гиперкератотической формой плоского лишая;

4) опоясывающим герпесом.

8. Волосистую лейкоплакию необходимо диф­
ференцировать с:

1) типичной формой плоского лишая;

2) лейкоплакией курильщика;

3) декубитальной язвой;

4) хроническим гиперпластическим канди-дозом;

5) простой лейкоплакией.

9. При лечении ВИЧ-инфицированного
больного стоматологу не рекомендуется исполь­
зовать:

1) турбинные наконечники;

2) механическую бормашину;

3) ультразвуковые приборы;

4) слюноотсос;

5) рентгенографию.

10. В аптечку для оказания первой помощи
медперсоналу при работе с ВИЧ-инфицирован­
ными должны входить:

1) 70% спирт;

2) 5% спиртовой раствор йода;

3) резорцин;

4) 40% раствор формалина;

5) 1% раствор протаргола.

11. Во время приема ВИЧ-инфицированного
пациента стоматологу рекомендуется:

1) работать в перчатках;

2) работать без перчаток;

3) не касаться руками в перчатках слизи­стых оболочек своих глаз, носа, рта и не­защищенных участков кожи;

4) в случае разрыва перчатки немедленно снять ее, тщательно вымыть руки и на­деть новую перчатку;

5) в случае разрыва перчатки продолжать работать в ней.

12. Источником ВИЧ-инфицирования явля­
ются:

1) больные ВИЧ-инфекцией/СПИДом;

2) грызуны;

3) носители ВИЧ;

4) кровососущие насекомые;

5) домашние животные.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-3. 2-1,2,4,5. 3-2.

4-1,2,3. 5-1,2. 6-1,3,4.

7-1,3. 8-1,2,4,5. 9-1,3.

10-1,2,5. 11-1,3,4. 12-1,3.

90 4.3. Бактериальные инфекции

4.3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

4.3.1. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ

В последние годы у взрослых чаще встречают­ся традиционно детские инфекционные болезни: корь, ветряная оспа и дифтерия. Диагностика обычно запаздывает, так как врачи зачастую мало знакомы с их проявлениями. У детей поражения слизистой оболочки полости рта при указанных инфекциях многократно описаны, а у взрослых состояние слизистой оболочки не изучено и све-

дения в литературе малочисленны. Тканевые стру­ктуры слизистой оболочки имеют различное стро­ение в зависимости от функции и адаптации к ме­ханическим и химическим воздействиям, а также от возраста, поэтому поражения в полости рта у взрослых больных имеют специфику. Во-первых, контакт с инфекционным больным создает риск заражения врача. Во-вторых, стоматолог может первым обнаружить симптомы инфекционного заболевания, что позволит направить больного в соответствующее лечебное учреждение и преду­предить распространение инфекций, особенно передающихся воздушно-капельным путем.

ДИФТЕРИЯ У ВЗРОСЛЫХ (рис. 4-13)

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 91

92 4.3. Бактериальные инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ

Лечение проводится в стационаре под наблюдением инфекциониста. В первую очередь это введение антитоксической противодифтерийной сыворотки для нейтрализации дифтерийного токсина. Комп­лексное лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию.

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 93

Профилактика: регулярная иммунизация детей и взрослых.

Прогноз: при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.

КОРЬ У ВЗРОСЛЫХ

94 4.3. Бактериальные инфекции