ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ.

Геморрагические лихорадки (ГЛ) - группа острых вирусных болезней человека и животных, протекающих с развитием универсального геморрагического васкулита и проявляющихся геморрагическим синдромом, интоксикацией и поражением различных органов.

В настоящее время известно 15 геморрагических лихорадок - 13 у человека и 2 - у животных. Выделяют 3 группы ГЛ - клещевые, комариные и контагиозные, зоонозные.

Большинство геморрагических лихорадок - природно-очаговые инфекции связанные с биоценологическими условиями. Некоторые геморрагические лихорадки (желтая лихорадка, Денге, Чикунгунья) возникают и в антропургических очагах. Возбудителями геморрагических лих лихорадок являются арбовирусы, аренавирусы и филовирусы. При этом арбовирусные ГЛ передаются трансмиссивным путем, а аренавирусные и филовирусные - контактно-бытовым, воздушно-пылевым и парентеральным путями. В таких случаях источником инфекции может становиться больной человек и болезнь принимает антропонозный характер (африканские геморрагические лихорадки).

Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая. Особенно часто и тяжело болеют люди впервые попадающие в эндемичный район. Летальность достигает 50-60%.

В последние годы особое внимание обращают на африканские геморрагические лихорадки - Ласса, церкопитековая, Эбола, возбудители которых могут передаваться от больного к здоровому контактным или парентеральным путем. Это может приводить к завозу подобных геморрагических лихорадок в неэндемичные районы и обусловить распространение высоколетального заболевания.

Патогенез. В патогенезе всех геморрагических лихорадок очень много схожего. Проникший в организм человека вирус в течение 1-3 недель размножается в клетках РЭС печени, селезенки, почках, костном мозге и других органах. Затем вирусы попадают в ток крови, обуславливая вирусемию, сопровождающуюся общетоксическими, неспецифическими проявлениями.

В последующие 2-5 дней вирус попадает в клетки эндотелия сосудов, вызывая универсальный геморрагический васкулит, сопровождающийся дегенерацией и деструкцией эндотелия, фибринозным некрозом капиллярной сети, что ведет к активации биогенных аминов и кининов, и, как следствие, повышению проницаемости сосудов; одновременно развивается агрегация тромбоцитов. Повреждению капилляров и нарушению свертывания крови, способствует тканевая аллергическая реакция и формирование иммунных комплексов. Повышение проницаемости капилляров, обусловливает выход плазмы крови в окружающие ткани, уменьшение ОЦК, что, в свою очередь, ведет к снижению оксигенации органов и тканей с развитием ацидоза. При дальнейшем прогрессировании этих явлений развивается инфекционно-токсический шок, сопровождающийся синдромом ДВС крови, тяжелым геморрагическим синдромом, что может приводить к летальному исходу.

Наряду с этим, происходит вирусное поражение клеток печени, почек, селезенки, костного мозга, что приводит к развитию гепатита (вплоть до острой печеночной недостаточности). Почечной недостаточности. Вовлекается в патологический процесс и нервная система - в вегетативных ганглиях обнаруживаются дегенеративные изменения.

В период реконвалесценции наблюдается элиминация вируса и восстановление нарушенных функций организма. Перенесенная болезнь заканчивается выработкой стойкого видоспецифического иммунитета.

Клиника. Для большинства геморрагических лихорадок - характерна стадийность развития, отражающая патогенетические механизмы развития. Начальный период (2-7 дней) - интоксикация, высокая лихорадка, головная боль, миалгии и артралгии, эритема лица, гипотония и брадикардия. В крови - лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения. Период разгара (1-2 недели) - гемодинамические нарушения, геморрагический синдром, с признаками повреждения органов и систем (почки при ГЛПС, печень при желтой лихорадке и лихорадке Ласса). Период реконвалесценции - (несколько недель) медленное выздоровление с преобладанием астено-вегетативного синдрома.

Диагноз. Специфическая диагностика - заражение кровью больных белых мышей, либо культур тканей, а также использование РСК, РНИФ, РН позволяющих выявить антитела в конце первой и на второй - третьей неделе заболевания.

Дифференциальная диагности геморрагических лихорадок в начальный период проводится с гриппом, лептоспирозом, сыпным тифом, иерсиниозами, боррелиозами. В период разгара геморрагические лихорадки дифференцируют с менингококковой инфекцией, сепсисом, болезнью Верльгофа, болезнью Шенляйн-Геноха.

Лечение. Госпитализация. Дезинтоксикация. Патогенетическая терапия. Ацидоз устраняют - 4-х % раствором соды или 0,3 % раствором трисамина (ТНАМ) - доза по формуле Аструпа - К = В´С (К- количество раствора трисамина в мл, В- недостаток оснований в мэкв/л, С - вес больного в кг).

Гормоны, ингибиторы протеаз, гемостатическая терапия.

Профилактика. Борьба с насекомыми, защита от них (дезинсекция, репелленты). Специфическая профилактика, только при желтой лихорадке - вакцина 17Д и аргентинский геморрагической лихорадке - вакцина ХГ.

Крымская геморрагическая лихорадка (Конго-Крымская геморрагическая лихорадка). Описана в 1944-45гг. в Крыму М.П.Чумаковым, затем в Средней Азии. Затем очаги выявлены в Южной Европе, Африке, Индии.

Возбудитель - СНF-вирус. Резервуар - зайцы, ежи, коровы, овцы, козы, клещи. Механизм передачи - трансмиссивный - укусы клещей и мокрецов.

Инкубационный период - 2-14 дней (в среднем 3-5 дней). Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и стертой формах. Начальный период Крымской геморрагической лихорадки - 3-6 дней: озноб, температура до 39-40°, миалгии, артралгии, головная боль, боль в животе, пояснице, положительный синдром Пастернацкого. Отмечается гиперемия лица и шеи, возбуждение, брадикардия. В крови лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Период разгара - 2-6 дней: выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых поверхностях туловища, в области конечностей. Возможны пурпура, экхимозы, кровотечения из десен, носа, желудка, кишечника, матки, легких. Печень увеличена, отмечается олигурия, микрогематурия, азотемия. Может развиться шок. Реконвалесценция длительная - до 1-2 месяцев, характеризуется астеновегетативным синдромом. При биохимическом обследовании повышение активности АЛАТ и АСАТ, остаточного азота, гематокрита, признаки метаболического ацидоза.

Диагноз - выделение вируса, РСК (1:4 и более).

Лечение. Иммунная сыворотка - 60-100 мг, гипериммунный глобулин. Патогенетическая терапия в соответствии с общими принципами лечения больных геморрагическими лихорадками.

Профилактика - обязательная госпитализация, дезинсекция, дезинфекция в очагах.

Омская геморрагическая лихорадка.Впервые описана в 1945-48гг. в Омской и Новосибирскойобластях. Возбудитель ОНF - вирус. Резервуар - ондатры, водяные крысы и другие грызуны. Переносчики - клещи. Механизм заражения - трансмиссивный, но может быть и контактный и воздушно- пылевой. Отмечается сезонность - летнее время.

Клиника - инкубационный период - 3-10 дней. Начальный период протекает остро - высокая лихорадка, озноб, боли в мышцах, головная боль, петехии во рту, зеве, конъюнктиве. Геморрагическая экзантема в 2—25 % случаев.

В период разгара - развивается менингоэнцефалит. У 30 % больных атипичная пневмония или бронхит. Часто гепатомегалия. Длительность 5-12 дней. Лихорадка может быть двухволновой. Диагностика и лечение аналогичное КГЛ.

Болезнь Кьясанурского леса. (БКЛ) - распространена в Индии штат Карнатага. Возбудитель - КFД- вирус. Резервуар болезни - обезьяны, возможно домашний скот. Переносчики - клеши. Механизм заражения трансмиссивный.

Клиника. Инкубационный период 3-8 дней. Начальный период 2-3 дня - резкое повышение температуры до 40°С, головная боль, миалгии. Прострация. С 3-4 дня - разгар болезни: интоксикация, диарея, рвота, потеря сознания, возбуждение. Отмечается генерализованный лимфаденит и макуло-папулезная экзантема. Брадикардия и гипотония, иногда шок. Возможно развитие геморрагического синдрома, иногда с кровотечениями. Период лихорадки 7-14 дней, иногда лихорадка двухволновая. Период реконвалесценции 1,5-2 месяца. Лабораторные показатели те же. Диагности и лечение аналогичное ОГЛ.

Желтая лихорадка. Заболевание известно с 1647 г. В прошлом - тяжелые эпидемии, в настоящее время - спорадические случаи. Ареал - зона тропических лесов в Африке, центральной и Южной Америке. Относится к конвенционным заболеваниям с обязательной регистрацией в ВОЗ.

Возбудитель -Flavivirus Febricis. Выделяют два типа очагов - сельский (природный) и городской (антропургический). В природе источником инфекции являются обезьяны, возможно грызуны и ежи. В городских очагах источником инфекции является больной человек. Переносчиком являются комары различных видов. В природных очагах заболеваемость ЖЛ спорадическая, в городских - заболевание протекает в виде эпидемий. Летальность достигает 5 %.

Клиника. Инкубационный период 3-6 (до 10) дней. В течение болезни различают три периода.

1.Начальный период (фаза гиперемии) - 3-4 дня: острое начало с ознобом, повышение температуры до 40-41°С, интенсивная головная боль, миалгии, боли в пояснице, тошнота, повторная рвота. С 1-2 дня - резкая гиперемия и одутловатость лица и шеи, верхнего отдела туловища, кроличьи глаза, фотофобия, слезотечения, психомоторное возбуждение, бред. Тахикардия сменяется брадикардией, отмечается гипотония. Одновременно отмечается увеличение печени, болезненность ее при пальпации. Спустя 3-4 дня отмечается иктеричность склер и кожи. При исследовании - повышение активности трансаминаз, особенно АСТ. Морфологические изменения в печени характеризуются появлением мостовидных некрозов, некрозов в средних отделах печеночной дольки (обнаруживаются тельца Каунсильмена). Патоморфологические изменения могут быть также в миокарде, почках, селезенке и других органах. В конце начального периода может появиться петехиальная сыпь.

2.Стадия гиперемии сменяется кратковременной стадией ремиссии с падением температуры, улучшением общего самочувствия. Это длится обычно 1-2 дня. В редких случаях заболевание может на этом окончиться, однако чаще оно сменяется 3-м периодом - периодом венозных стазов.

3. Это наиболее тяжкий период заболевания. Вновь отмечается резкий подъем температуры до максимальных цифр и развивается выраженная желтуха. Кожа становится цианотичной, появляется геморрагическая сыпь от петехий до экхимозов. Наблюдается кровавая рвота, мелена, маточные и носовые кровотечения. В результате шок. АД резко снижено, пульс слабого наполнения. Развивается олиго- и анурия с последующей азотемией. Отмечается тяжелая энцефалопатия. Смерть наступает вследствие шока и печеночно-почечной недостаточности. Период лихорадки составляет 8-10 дней, затем начинается медленная реконвалесценция.

При лабораторном исследовании обычно выявляется лейкопения со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, затем лейкоцитоз. В моче белок, лейкоциты цилиндры. Резко увеличивается гематокрит, содержание калия в крови.

Диагности и лечение те же.

Профилактика. Специфическая профилактика в очагах проводится с помощью вакцины 17Д (живая, аттенуированная) реже вакцины «Дакар». Вакцина 17Д вводится подкожно в разведение 1:10 - 0,5 мл.

Геморрагическая лихорадка Денге. ГЛД - описана в Маниле, в 1954 г.

Встречается преимущественно в Южной и Юго-Восточной Азии. Возбудитель - Дендис - virus. Источник - больной человек в период вирусемии, возможно некоторые животные. Переносчики - комары. Различают лесные и городские типы очагов ГЛД. Геморрагическая лихорадка Денге в отличие от классической лихорадки Денге (Африка, Америка) регистрируется в эндемичных районах Юго-Восточной Азии среди коренного населения, преимущественно у детей 2-13 лет. Пребывающие из неэндемичных районов переносят, как правило, классический доброкачественный вариант лихорадки Денге.

Патогенез. Развитие ГЛД обусловлено иммунологической реакцией, повторным ответом на повторное заражение вирусом Денге, в антигеном отношении отличающемся от первичного возбудителя. При этом с самого начала болезни, одновременно с возбудителем обнаруживаются IgM, при снижении титров комплемента (С3 , С5). Это ведет к образованию иммунных комплексов, которые при фиксации на эндотелии сосудов ведут к активации биогенных аминов, что ведет к повышению проницаемости, снижению ОЦК, сгущению крови, ацидозу и развитию синдрома ДВС.

Клиника. Инкубационный период 4-10 дней. Начало острое, температура до 40°С, озноб, головная боль, миалгии, артралгии, боли в пояснице, гиперемия зева. Лицо одутловатое, гиперемировано, «кроличьи глаза». Отмечаются боли в животе, многократная рвота гепатомегалия. Через 3-4 дня температура падает и может наступить выздоровление. В тяжелых случаях - шок. АД снижается, бледность, цианоз, петехии, пурпура. На 5-6 день - массивный геморрагический синдром с кровотечениями.

Лабораторно: тромбоцитопения, повышение гематокрита, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, метаболический ацидоз. Лечение, профилактика те же.

Геморрагическая лихорадка Чикунгунья (ГЛЧ). Описана в Южной и Юго-Восточной Азии, центральной Африке. Возбудитель - Chkungunya virus.

Резервуар инфекции - больной человек, переносчики - комары. Заболевание протекает в виде эпидемий. Клиника: инкубационный период - 3-12 дней, начальный период - высокая лихорадка, выраженная интоксикация и сильнейшие боли в суставах и пояснице. Через 1-6 дней лихорадка проходит, а затем через 2-3 дня вновь становится высокой с появлением макулопапулезной сыпи, зудом, артралгиями. При тяжелом течении - геморрагический синдром - кровотечения. Летальность - до 5 %.

Диагностика и лечение как при ГЛД.

Геморрагическая лихорадка долины Рифт. ГЛ Рифт-Валли (ЛРВ).ЛРВ ранее была известна в Африке как тяжелое заболевание крупного рогатого скота. В 1974-1975 гг. в Южной Африке отмечены заболевания среди людей, а в 1977 отмечена вспышка ЛРВ в Египте (летальность около 1 %).

Возбудитель: Rift - Velley. Резервуар инфекции - крупный рогатый скот, возможно, некоторые грызуны, переносчики - комары. Заболевание носит профессиональный характер, т.е. у скотоводов. Клиника: инкубационный период - 3-7 дней. Начало - острое, высокая температура, миалгии, головная боль, гиперемия лица, конъюнктивит. Затем через несколько дней температура падает. При тяжелом течении - вновь подъем температуры, интоксикация, рвота, развитие геморрагического синдрома с кровотечениями, поражение печени, вплоть до развития массивного некроза и ОПЭ. Иногда энцефалит. Диагностика и лечение как и при других геморрагических лихорадках. Существует вакцина для животных. Разрабатывается возможность ее применения у людей.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Впервые описана в 1913г. на Дальнем Востоке, затем на Урале, в Поволжье, на севере России, в Скандинавии, в Восточной и Центральной Европе, на Балканах, в Китае. Вирусная этиология установлена А.А.Смородинцевым (1940) и М.П. Чумаковым (1956). Возбудитель (вирус Hantaan) выделен американцами See a See в 1977г. в Корее.

Резервуар инфекции: полевые и лесные мыши, возможно другие грызуны. Путь передачи - контактно- бытовой, воздушный. Трансмиссивная передача не доказана. Природно-очаговое заболевание, регистрируется в течение всего года. Летальность достигает 10-15 %.

Патогенез. Для ГЛПС свойственна стадийность, как и для других ГЛ. В разгар болезни развивается шок (инфекционно-токсический), гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность. Вирус ГЛПС тропен к сосудам почек, вследствие в почках развивается венозный стаз, серозно-геморрагический отек, дегенерация и слущивание почечного эпителия. В итоге при ГЛПС развивается нефрит и острый обструктивный гидронефроз. Помимо этого происходит анемизация коркового вещества, в связи с выходом крови в вены пирамид.

Клиника. По классификации Б.З.Сиротиной (1977) выделяют:

1. Доолигурический (начальный) период.

2. Олигурический

3. Восстановительный.

Эти периоды могут протекать в коллаптоидном (гипотензивном) варианте, геморрагическом, абдоминальном, менингоэнцефалитическом и смешанном.

Инкубационный период - 8-35 дней (в среднем 21)

Начало острое, высокая температура, озноб, головная боль, боль в пояснице, икроножных мышцах, боли в орбитах. Отмечается гиперемия лица и шеи, зева. Тахикардия сменяется относительной брадикардией, отмечается гипотония. Появляются признаки пневмонии, бронхита, гепатоспленомегалия. На 3-4-й день появляется петехиальная сыпь, энантемы на слизистых, затем пурпура, экхимозы. К 6-9 дню болезни геморрагический синдром усиливается, температура падает, состояние резко ухудшается. Бледность, цианоз, кровотечения, рвота, боли в пояснице, олигурия и анурия. При ГЛПС, в олигурическом периоде с мочой выделяется огромное количество белка, резко нарастает азотемия, возможно развитие уремической эклампсии, кровоизлияния в жизненно-важные органы, в том числе в мозг, надпочечники. Часто при вынужденной операции обнаруживают забрюшинную гематому. С 10-16 дня происходит улучшение самочувствия больных, развивается полиурия. Диурез достигает 5-8-10 литров, при этом удельный вес мочи составляет 1001, 1003. Гипоизостенурия сохраняется до 2-х месяцев.

Период восстановления - медленный. Окончательное восстановление возможно через 1,5-2 года.

Лабораторные исследования типичны для ГЛ.

Специфическая диагности - использование РНИФ.

Лечение в соответствии с принципами лечения ГЛ.

Аргентинская геморрагическая лихорадка (лихорадка Хунин, АГЛ). АГЛ описана в 1943г. в Аргентине. Встречается в ряде стран Южной Америки. Возбудитель - Yunin- virus.

Резервуар инфекции - хомякообразные грызуны и паразитирующие на них клещи. Заражение происходит в природных очагах пищевым, воздушно-пылевым и трансмиссивным путем. Летальность достигает 6-20 %. Клиника. Инкубационный период 6-8 до 13-16 дней. Развитие болезни постепенное. Температура субфебрильная, головная боль, миалгии, энантема ни слизистой рта, экзантема на лице, шее, лимфоаденопатия. Через 3-4 дня температура достигает 39-40°С и держится 8-12 дней. В этот период нарастают общетоксические явления и геморрагический синдром с явлениями шока, олигурии, энцефалита. Развиваются тяжелые кровотечения. Поражается печень с развитием очагов некроза в ней.

Лабораторные данные характерны для ГЛ.

Специфическая диагностика с помощью РН на 3-ей недели болезни.

Лечение аналогичное другим ГЛ. Включают плазму реконвалесцентов.

Специфическая профилактика - аттенуированная вакцина из штамма ХГ.

Боливийская геморрагическая лихорадка: лихорадка Мачуло.БГЛ описана в 50-х годах в Боливии. Летальность 15-70 %. Возбудитель - Machupo- virus. Резервуар инфекции - хомякообразный грызун. В остальном БГЛ соответствует АГЛ. Менее выражен геморрагическим синдром.

Лихорадка Ласса (ГЛЛ). Впервые полное описание болезни сделано во время внутрибольничных вспышек в Ласса и Джосе в 1969 и 1970гг. в Нигерии. После этого заболевание выявлено во многих странах Африки. Возбудитель - Lassa-virus. Резервуар инфекции - различные грызуны, живущие на территории Африки. Заражение человека происходит в эндемичных очагах контактно-бытовым и алиментарным путем. Зараженный человек затем сам является источником инфекции и заражение происходит воздушно-капельным и парентеральным путем. В связи с этим больные госпитализируются в госпитали ООИ, а персонал работает в специальных защитных костюмах.

Патогенез. Вирус Ласса попадая в организм вызывает некротические изменения в печения, почках, миокарде, легких.

Клиника. Инкубационный период от 3-х до 20 дней. Начальный период до 7 дней, с постепенным нарастанием температуры, миалгией, рвотой, головной болью. Затем присоединяются боли в животе, грудной клетке, кашель, нередко диарея, гиперемия, отечность лица, брадикардия, гипотония. В разгар заболевания (2-3 недели) температура до 40-41° С, прострация, шок. Появляется кровавая мокрота, мелена. Затем присоединяется выраженный геморрагический синдром с тяжелым и кровотечениями. Поражается нервная система - судороги, потеря слуха с последующей стойкой глухотой. Поражаются почки, печень. Летальные исходы обусловлены геморрагическим синдромом и инфекционно-токсическим шоком (3-я неделя).

Лабораторные данные типичны для ГЛ, за исключением СОЭ (до 60 ìì/час).

Специфическая диагностика - выделение вируса из крови и мочи, РСК в титре 1:64. Лечение обычное для ГЛ. Профилактика - режим карантинных инфекций. Госпитализация не менее 1 месяца. Выписка после отрицательных вирусологических исследований мочи.

Эбола геморрагическая лихорадка (вирусная болезнь Эбола).Болезнь впервые выявлена в 1976г. в Судане и Заире во время вспышек дававших до 87% летальности. Очень много случаев болезни среди медицинских работников.

Возбудитель - Ebola - virus.

Естественный резервуар не установлен. Больной - источник инфекции для окружающих. Восприимчивость и контагиозность высокая. Пути передачи - контактно-бытовой, парентеральный, с кровью и выделениями больного.

Клиника. Инкубационный период 7-14 дней. Начало острое - температура до 40С, головная боль, артралгии, боль в груди, кашель. Затем явления стоматита и фарингита с образованием язв. С 7-го дня боли в животе, профузная диарея, с появлением кровавого обильного стула, приводящего к резкому обезвоживанию. Геморрагический синдром с тяжелыми кровотечениями развивается уже с 3-4 дня болезни. Гибель больных наступает на 7-8 день болезни от инфекционно-токсического шока, кровопотери и обезвоживания. При благоприятном течении болезни, на 10-12 день температура падает, период реконвалесценции длительный до 1-2 месяцев. Специфическая диагности - выделение вируса из крови, РСК с 3-ей недели заболевания.

Лечение - в условиях госпиталя для карантинных инфекций.

Церкопитековая геморрагическая лихорадка (болезнь Марбурга). Впервые описана в 1967 г. в Марбурге, Франкфурте-на-Майне и Белграде. Заражение происходило среди сотрудников, исследовавших африканских обезьян. Возбудитель - Marburg-virus.

Резервуар инфекции - африканские зеленые мартышки.

Клиника, диагностика, лечение и тактика аналогичные ГЛ Эбола.